急性心梗治疗指南

急性心肌梗死治疗指南 3、药物治疗 （1）硝酸酯类药物:硝酸酯类药物的主要作用是松弛血管平滑肌产生血管扩张的作用,该药对静脉的扩张作用明显强于对动脉的扩张作用。周围静脉的扩张可降低心脏前负荷,动脉的扩张可减轻心脏后负荷,从而减少心脏做功和心肌耗氧量。硝酸酯类药物还可直接扩张冠状动脉,增加心肌血流,预防和解除冠状动脉痉挛,对于已有严重狭窄的冠状动脉,硝酸酯类药物可通过扩张侧支血管增加缺血区血流,改善心内膜下心肌缺血,并可能预防左心室重塑。常用的硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯和5单硝山梨醇酯。 综合临床试验资料显示,ＡＭＩ患者使用硝酸酯可轻度降低病死率,ＡＭＩ早期通常给予硝酸甘油静脉滴注24～48ｈ。对ＡＭＩ伴再发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患者更为适宜。静脉滴注硝酸甘油应从低剂量开始,即10μｇ/min,可酌情逐渐增加剂量,每5～10min增加5～10μｇ,直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10ｍｍＨｇ或高血压患者动脉收缩压降低30ｍｍＨｇ为有效治疗剂量。在静脉滴注过程中如果出现明显心率加快或收缩压≤9 0ｍｍＨｇ,应减慢滴注速度或暂停使用。静脉滴注硝酸甘油的最高剂量以不超过100μｇ/min为宜,过高剂量可增加低血压的危险,对ＡＭＩ患者同样是不利的。硝酸甘油持续静脉滴注的时限为24～48ｈ,开始24ｈ一般不会产生耐药性,后24ｈ若硝酸甘油的疗效减弱或消失可增加滴注剂量。静脉滴注二硝基异山梨酯的剂量范围为2～7ｍｇ/ｈ,开始剂量30μｇ/min,观察30min以上,如无不良反应可逐渐加量。静脉用药后可使用口服制剂如硝酸异山梨酯或5-单硝山梨醇酯等继续治疗。硝酸异山梨酯口服常用剂量为10～20ｍｇ,每日3次或4次,5-单硝山梨醇酯为20～40ｍｇ,每日2次。硝酸酯类药物的副反应有头痛、反射性心动过速和低血压等。该药的禁忌证为ＡＭＩ合并低血压(收缩压≤9 0ｍｍＨｇ)或心动过速(心率>100次/ｍｉｎ) ,下壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎用。 (2)抗血小板治疗:冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致ＡＭＩ的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用,抗血小板治疗已成为ＡＭＩ的常规治疗,溶栓前即应使用。阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷(clopidogrel)是目前临床上常用的抗血小板药物。 ①阿司匹林:阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使凝血栓烷Ａ2(血栓素Ａ2,ＴＸＡ2)合成减少,达到抑制血小板聚集的作用。阿司匹林的上述抑制作用是不可逆的。由于每日均有新生的血小板产生,而当新生血小板占到整体的10%时,血小板功能即可恢复正常,所以阿司匹林需每日维持服用。阿司匹林口服的生物利用度为70%左右,1～2ｈ内血浆浓度达高峰,半衰期随剂量增加而延长。ＡＭＩ急性期,阿司匹林使用剂量应在150～300ｍｇ/ｄ之间,首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。3ｄ后改为小剂量50～150ｍｇ/ｄ维持。 ②噻氯匹定和氯吡格雷(clopidogrel) :噻氯匹定作用机制不同于阿司匹林,主要抑制ＡＤＰ诱导的血小板聚集。口服后24～48ｈ起作用,3～5ｄ达高峰。开始服用的剂量为250ｍｇ,每日2次,1～2周后改为250ｍｇ,每日1次维持。该药起作用慢,不适合急需抗血小板治疗的临床情况(如ＡＭＩ溶栓前) ,多用于对阿司匹林过敏或禁忌的患者或者与阿司匹林联合用于置入支架的ＡＭＩ患者。该药的主要副反应是中性粒细胞及血小板减少,应用时需注意经常检查血象,一旦出现上述副作用应立即停药。氯吡格雷是新型ＡＤＰ受体拮抗剂,其化学结构与噻氯匹定十分相似,与后者不同的是口服后起效快,副反应明显低于噻氯匹定,现已成为噻氯匹定替代药物。初始剂量300ｍｇ,以后剂量75ｍｇ/ｄ维持。 (3)抗凝治疗:凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节,因此抑制凝血酶至关重要。抑制途径包括抑制其生成即抑制活化的因子Ｘ和直接灭活已形成的凝血酶。目前认为抑制前者较后者在预防血栓形成方面更有效。 ①普通肝素:肝素作为对抗凝血酶的药物在临床应用最普遍,对于ＳＴ段抬高的ＡＭＩ,肝素作为溶栓治疗的辅助用药,对于非ＳＴ段抬高的ＡＭＩ,静脉滴注肝素为常规治疗。一般使用方法是先静脉推注5000Ｕ冲击量,继之以1000Ｕ/ｈ维持静脉滴注,每4～6ｈ测定1次ａＰＴＴ或ＡＣＴ,以便于及时调整肝素剂量,保持其凝血时间延长至对照的1.5～2.0倍。静脉肝素一般使用时间为48～72ｈ,以后可改用皮下注射7500Ｕ每12ｈ一次,注射2～3ｄ。如果存在体循环血栓形成的倾向,如左心室有附壁血栓形成、心房颤动或有静脉血栓栓塞史的患者,静脉肝素治疗时间可适当延长或改口服抗凝药物。肝素作为ＡＭＩ溶栓治疗的辅助治疗,随溶栓制剂不同用法亦有不同。ｒｔ-ＰＡ为选择性溶栓剂,半衰期短,对全身纤维蛋白原影响较小,血栓溶解后仍有再次血栓形成的可能,故需要与充分抗凝治疗相结合。溶栓前先静脉注射肝素5000Ｕ冲击量,继之以1000Ｕ/ｈ维持静脉滴注48ｈ,根据ａＰＴＴ或ＡＣＴ调整肝素剂量(方法同上)。48ｈ后改用皮下肝素7500Ｕ每日2次,治疗2～3ｄ。尿激酶和链激酶均为非选择性溶栓剂,对全身凝血系统影响很大,包括消耗因子Ｖ和VIII,大量降解纤维蛋白原,因此溶栓期间不需要充分抗凝治疗,溶栓后6ｈ开始测定ａＰＴＴ或ＡＣＴ,待ａＰＴＴ恢复到对照时间2倍以内时(约70ｓ)开始给予皮下肝素治疗。对于因就诊晚已失去溶栓治疗机会,临床未显示有自发再通情况,或虽经溶栓治疗临床判断梗死相关血管未能再通的患者,肝素静脉滴注治疗是否有利并无充分证据,相反对于大面积前壁心肌梗死的患者有增加心脏破裂的倾向。此情况下以采用皮下注射肝素治疗较为稳妥。 ②低分子量肝素:低分子量肝素为普通肝素的一个片段,平均分子量约在4000～6500之间,其抗因子Ｘａ的作用是普通肝素的2～4倍,但抗IIａ的作用弱于后者。由于倍增效应,1个分子因子Ｘａ可以激活产生数十个分子的凝血酶,故从预防血栓形成的总效应方面低分子量肝素应优于普通肝素。国际多中心随机临床试验研究ＥＳＳＥＮＣＥ(Efficacy and safety of subcutaneous enoxaparin in non Q wave coronary envent,非Q波冠状动脉事件皮下注射依诺肝素的有效性及安全性)、TIMI 11Ｂ和ＦＲＡＸＩＳ(Fraxiparin in ischemic syndrome,那曲肝素在缺血综合征应用)研究已证明低分子量肝素在降低不稳定性心绞痛患者的心脏事件方面优于或者等于静脉滴注普通肝素。鉴于前者较后者有应用方便、不需监测凝血时间、出血并发症低等优点,建议可用低分子量肝素代替普通肝素。低分子量肝素由于制作工艺不同,其抗凝疗效亦有差异,因此应强调个体化,不是泛指所有品种的低分子量肝素都能成为替代静脉滴注普通肝素的药物。 (4)β受体阻滞剂:β受体阻滞剂通过减慢心率,降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量,对改善缺血区的氧供需失衡,缩小心肌梗死面积,降低急性期病死率有肯定的疗效。在无该药禁忌证的情况下应及早常规应用。常用的β受体阻滞剂为美托洛尔、阿替洛尔,前者常用剂量为25～5 0ｍｇ,每日2次或3次,后者为6.25～25ｍｇ,每日2次。用药需严密观察,使用剂量必须个体化。在较急的情况下,如前壁ＡＭＩ伴剧烈胸痛或高血压者,β受体阻滞剂亦可静脉使用,美托洛尔静脉注射剂量为5ｍｇ/次,间隔5ｍｉｎ后可再给予1～2次,继口服剂量维持。有关国人静脉注射β受体阻滞剂治疗ＡＭＩ疗效及安全性的大规模临床试验正在进行中。 β受体阻滞剂治疗的禁忌证为:①心率<60次/min;②动脉收缩压<100ｍｍＨｇ;③中重度左心衰竭(≥Killip III级) ;④二、三度房室传导阻滞或ＰＲ间期>0.24ｓ;⑤严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘;⑥末梢循环灌注不良。 相对禁忌证为:①哮喘病史;②周围血管疾病;③胰岛素依赖性糖尿病。 (5)血管紧张素转换酶抑制剂(ＡＣＥＩ) :ＡＣＥＩ主要作用机制是通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和死亡率。几个大规模临床随机试验如ISIS-4(International study of infarct survival-4,心肌梗死存活者国际研究－4)、GISSI-3（Gruppo Italiano per lo studio della streptochinasinell infarto milcardico-3,意大利链激酶治疗急性心肌梗死研究－3）、SMILE（Survival of myocardial infarction longterm evaluation,心肌梗死存活者长期评价）和CCS-1（China cardiac study-1,中国心脏研究－1）研究已确定ＡＭＩ早期使用ＡＣＥＩ能降低死亡率,尤其是前6周的死亡率降低最显著,而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。在无禁忌证的情况下,溶栓治疗后血压稳定即可开始使用ＡＣＥＩ。ＡＣＥＩ使用的剂量和时限应视患者情况而定,一般来说,ＡＭＩ早期ＡＣＥＩ应从低剂量开始逐渐增加剂量,例如初始给予卡托普利6.25ｍｇ作为试验剂量,一天内可加至12.5ｍｇ或25ｍｇ,次日加至12.5～25ｍｇ,每日2次或每日3次。对于4～6周后无并发症和无左心室功能障碍的ＡＭＩ患者,可停服ＡＣＥＩ制剂;若ＡＭＩ特别是前壁心肌梗死合并左心功能不全,ＡＣＥＩ治疗期应延长。 ＡＣＥＩ的禁忌证:①ＡＭＩ急性期动脉收缩压<9 0ｍｍＨｇ;②临床出现严重肾功能衰竭(血肌酐>265μｍｏｌ/Ｌ) ;③有双侧肾动脉狭窄病史者;④对ＡＣＥＩ制剂过敏者;⑤妊娠、哺乳妇女等。 （6）钙拮抗剂:钙拮抗剂在ＡＭＩ治疗中不作为一线用药。临床试验研究显示,无论是ＡＭＩ早期或晚期、Ｑ波或非Ｑ波心肌梗死、是否合用β受体阻滞剂