临床合理用药系列讲座_10_++抗消化性溃疡

© 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 临床合理用药系列讲座 (10) 抗消化性溃疡药物临床合理应用 100017 　北京　解放军 305 医院　贡联兵 　　关键词 :临床合理用药 ; 消化性溃疡　　　中国图书分类号 :R 972 + 14 文献标识码 :A 　　　　　　　　 文章编号 :100029736(2009) 0420249202 1 　药物研究进展 111 　抗酸药　这类药主要含无机弱碱 ,口服后能直接 中和胃酸 ,可减弱或解除胃酸对溃疡面的刺激和腐蚀 , 常用的有碳酸氢钠、氢氧化铝、氢氧化镁、碳酸钙等。 目前 ,抗酸药主要用于消化性溃疡的辅助治疗。 112 　抑制胃酸分泌药 11211 　H2受体拮抗药　选择性阻断壁细胞膜上的 H2 受体 ,使胃酸分泌减少。第 1 代为西咪替丁 ,是进入临 床的第 1 个 H2受体拮抗药 ,胃溃疡需服用 12 周 ,十二 指肠溃疡需服 4～8 周。不良反应有恶心、呕吐、便秘 或腹泻 ,可逆性肾、肝毒性等。第 2 代为雷尼替丁 ,是 强效长效 H2受体拮抗药 ,作用是西咪替丁的 5～8 倍 , 不良反应少。临床主要用于治疗胃及十二指肠溃疡 , 手术后溃疡、反流性食管炎及卓2艾综合征 ,静脉注射可 用于上消化道出血。第 3 代为法莫替丁 ,作用是雷尼 替丁的 6～10 倍 ,对胃酸分泌抑制作用能维持12 h 以 上。不良反应较少 ,使用安全 ,偶见皮疹、白细胞下降 , 有头痛、头昏、便秘及腹泻等。 11212 　质子泵抑制药 ( PPI) 　抑制胃壁细胞中的 H2K+ 2ATP 酶的活性 ,使壁细胞中的 H+ 不能运转 ,从 而减少胃酸分泌。PPI 发展较快 ,第 1 代奥美拉唑 ;第 2 代兰索拉唑、尼扎拉唑 ;第 3 代雷贝拉唑。使用 PPI 治疗一般疗程不宜太长 ,剂量不宜太大。PPI 与抗幽门 螺杆菌( HP)抗生素联合应用 ,可显著提高 HP 的根治 率。PPI 临床上主要用于治疗胃、十二指肠溃疡、反流 性食管炎和卓2艾综合征。不良反应少 ,偶有恶心、腹 泻、便秘和胀气等。 11213 　乙酰胆碱拮抗药　哌仑西平为新型抗胆碱药 , 能抑制胃酸分泌 ,减轻胃酸对病灶的刺激 ,促进消化性 溃疡的愈合。用于胃溃疡、十二指肠溃疡 ,亦可用于应 激性溃疡。常见不良反应有口干和视力模糊。青光眼 和前列腺肥大患者禁用。 11214 　促胃液素受体拮抗药　丙谷胺有抗促胃液素 及抑制促胃液素分泌作用 ,使胃酸和胃蛋白酶分泌减 少。还能促进黏膜糖蛋白合成 ,改善胃黏膜微循环 ,故 有黏膜保护作用。可用于胃和十二指肠溃疡 ,慢性浅 性胃炎 ,十二指肠球炎。偶有口干、便秘、瘙痒、失 眠、腹胀和下肢酸胀等不良反应。胆囊管及胆道完全 梗阻的患者禁用。 113 　胃黏膜保护药　前列腺素 (PG)具有保护胃黏膜 细胞作用 ,是胃黏膜极为重要的防御因子 ,能预防多种 损伤因子所致的胃黏膜损伤。常用的为米索前列醇 , 此类药的衍生物还有恩前列素、罗沙前列醇和奥诺前 列素等。硫糖铝是通过溃疡部位衍生出的一种黏性复 合物 ,来保护此部位不再受酸、胃蛋白酶及胆汁的侵 袭 ,从而体现出硫糖铝的经典胃黏膜等黏膜保护作用。 枸橼酸铋钾能与溃疡面渗出的蛋白质产生螯合作用 , 形成一层保护膜覆盖溃疡面 ,拮抗胃酸、胃蛋白酶对溃 疡的侵蚀 ,促进溃疡的愈合 ;服用该药期间 ,舌及大便 可呈灰黑色 ,停药后即自行消失。因本药主要经肾脏 排泄 ,故肾功能不良者应减量服用。少数患者服药后 出现便秘、恶心、一时性血清转氨酶水平升高等。替普 瑞酮为一种萜类物质 ,对各种溃疡及胃黏膜病变有较 强的抗溃疡和改善胃黏膜的作用 ,偶见便秘、腹胀、腹 痛、腹泻、口干、恶心、皮疹、瘙痒和血清总胆固醇水平 升高等不良反应。 114 　胃动力药　代表药物有甲氧氯普胺、多潘立酮、 西沙必利等。其不良反应有轻度腹部痉挛 ,有时血清 泌乳素水平升高 ,但停药后即可恢复正常。胃动力药 不能与抗胆碱药、抗酸药等合用。 115 　抗 HP 感染　目前认为 , HP 感染与消化性溃疡 发病和复发密切相关。迄今为止 ,尚无单一药物能有 效根除 HP ,因而提出了将抑酸药、抗菌药或铋剂联合 应用的治疗 :质子泵抑制药或 1 种铋剂加克拉霉 素、阿莫西林、甲硝唑或替硝唑 3 种抗菌药物中的 2 种 组成三联疗法。对甲硝唑耐药者 ,可用呋喃唑酮替代。 为降低费用 ,可用 H2受体拮抗药替代质子泵抑制药 , 但疗效也有所降低。初次治疗失败者 ,可用质子泵抑 制药、铋剂加两种抗菌药物的四联疗法。 ·942·人民军医 2009 年 4 月　第 52 卷第 4 期 (总第 593 期) © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 2 　临床合理应用 211 　药物选择 21111 　一般消化性溃疡 　首选 H2 受体拮抗药。如 H2受体拮抗药治疗 3 个月仍不能治愈 ,可选用质子泵 抑制药 ,如奥美拉唑。HP 阳性者应选用三联或两联疗 法根除 HP 感染。 21112 　难治性和顽固性溃疡　十二指肠溃疡经 8 周、 胃溃疡 12 周治疗未愈合者 ,可选择增加 H2受体拮抗 药的剂量 ,或应用奥美拉唑。 21113 　非甾体类抗炎药物( NSAIDs)性溃疡　NSAIDs 性溃疡发生后应尽可能停用 NSAIDs 或减量 ,改用其 他药物。选用奥美拉唑 (40 mg/ d) 均可使溃疡愈合。 米索前列醇单用或与 H2受体拮抗药合用 ,有助于溃疡 愈合。 21114 　消化性溃疡的维持用药 　可选择下列 3 种方 案 : (1)反复复发、症状持久不缓解、存在多种危险因素 或伴有并发症者 ,可选择一种 H2受体拮抗药 (西咪替 丁 400 mg ,雷尼替丁 150 mg ,法莫替丁 20 mg ) ,睡前 1 次服用 ,也可口服硫糖铝 1 g ,每天 2 次。一般至少用 药 1～2 年 ,对于老年人及预期溃疡复发可产生严重后 果者 ,可终身用药。(2)在患者出现严重症状或内镜证 明溃疡复发时 ,可给予 1 个疗程的全剂量治疗。(3)在 症状复发时 ,给予短程治疗 ,症状消失后即停药。对有 症状者 ,应用短程药物治疗 ,目的在于控制症状 ,而让 溃疡自发愈合。但是 ,对 60 岁以上、有溃疡出血或穿 孔史 ,每年复发 2 次以上者 ,不可选择上述 3 种方案。 21115 　消化性溃疡并发大出血　应当进行紧急处理 , 输血输液补充血容量、纠正休克和稳定生命体征 ;同时 给予全身止血药物 ,如生长抑素 250μg 稀释后静脉推 注 ,以后 250μg/ h 维持静脉滴注 ,治疗 24～48 h。H2 受体拮抗药能减少胃酸分泌 ,有助于止血、溃疡愈合 , 可选择西咪替丁 018 g/ d 或法莫替丁40 mg/ d ,溶于 500 ml 葡萄糖液中静脉滴注。也可选用质子泵抑制药 奥美拉唑 40 mg/ d ,加入补液中滴注 ;内镜下局部止血 , 可选用局部喷洒 1 ‰肾上腺素液、凝血酶 500～1 000 U 或巴曲酶 1 000～2 000 U。 212 　用药原则 21211 　根据溃疡类型用药 　胃溃疡应以保护胃黏膜 屏障的药物为主 ,如硫糖铝、果胶铋与麦滋林等。若胃 酸偏高可辅以降低胃酸的药物。十二指肠溃疡应以抑 酸药物为主 ,辅以黏膜保护药物 ,这样能迅速消除症 状、促进愈合。 21212 　根据胃酸分泌情况用药　在治疗前最好做1 次 胃液分析。高胃酸患者应选用抑酸作用强的药物 ;对 于从未用过抑酸药的患者 ,可首选雷尼替丁或法莫替 丁 ;如疗效不好 ,可选用抑酸作用更强的奥美拉唑。胃 酸正常者 ,不可滥用抑酸药 ,以免引起胃内菌群失调。 21213 　根据 HP 感染选药　患消化性溃疡的患者都应 做 HP 的检查 ,如 HP 阳性 ,可采用三联疗法如奥美拉 唑、阿莫西林、甲硝唑或枸橼酸铋钾、阿莫西林和甲硝 唑等 ,其中枸橼酸铋钾连续服用不可超过 6 周。 21214 　联合用药　胃溃疡合并十二指肠反流时 ,可同 时并用甲氧氯普胺 ,以增加胃蠕动 ,促进胃排空。消化 性溃疡伴有便秘者 ,可并用具有缓泻作用的抗酸药 ,如 复方氧化镁、复方铝酸铋等。消化性溃疡伴有腹泻者 , 应并用具有收敛作用的抗酸药如氢氧化铝、复方氢氧 化铝和果胶铋等。 21215 　掌握最佳服药时间　(1)须在餐前服用的药物 : 甲氧氯普胺、多潘立酮等药物须在餐前 30 min 服用 ;颠 茄、阿托品、普鲁苯辛、山莨菪碱等解痉药 ,餐前 15～ 30 min 服用效果最佳 ; (2)在餐后服用的药物 :氢氧化 铝、氧化铝、二矽酸镁、碳酸钙、碳酸氢钠等 ,最佳服用 时间是餐后 1～4 h ,若睡前加服 1 次 ,则可中和夜间分 泌的胃酸 ;乐得胃等胃黏膜保护药 ,应在餐前 1 h 和睡 前服用 ; (3)须在餐时或夜间服用的药物 :西咪替丁、雷 尼替丁、法莫替丁等。 (编校 :杨永岐　收稿 :2009201210) 《中国综合临床》杂志简介 　　《中国综合临床》杂志创刊于 1980年 ,系国家卫生部主管、中华医学会主办的国内外公开发行的临床医学类核心期刊。办刊宗旨为 面向临床、突出综合、讲究实用 ;使临床医师了解医学各学科进展 ,解决在临床工作中遇到的具体问题。杂志先后被新闻出版总署评为 “双效期刊”,入围“中国期刊方阵”;荣获国家卫生部首届医药卫生优秀期刊三等奖 ,被收录于《中文核心期刊要目总览》。2001 年入选中 国科技统计源期刊 ,并被“中国期刊网”“万方数据资源系统”收录。国际连续出版物号 : ISSN 100826315 ,国内统一连续出版物 号 :CN 1221361/ R。月刊 ,大 16开本 ,112 页。定价 :每期 10元 ,全年 120 元。邮发代号 :18255。地址 :河北省唐山市建设南路 57 号华北 煤炭医学院《中国综合临床》编辑部　邮编 :063000 　电话 :编辑部总机 :031523725988 　传真 :031522821566 　E2mail :zgzhlc @heinfo1net ·052· 人民军医 2009 年 4 月　第 52 卷第 4 期 (总第 593 期)