骨与关节结核

nullnull骨与关节结核哈尔滨医科大学附属第一医院骨外科主要主要内容概述脊柱结核 髋关节结核 膝关节结核 病理 临床现 实验室、影像学检查 诊断、鉴别诊断 治疗概述——骨与关节结核的特点概述——骨与关节结核的特点 通过肺结核（人型结核菌），肠结核（牛型结核菌）感染而形成，通过肺结核、肠结核，经血行性或淋巴性广泛扩散到骨与关节而发病。有时合并肾结核等尿路结核。 由于党和政府对社会人民的极大关心，对肺结核预防的发达，抗结核药的应用，生活水平的 提高，近年来我国结核病发生率正迅速下降，尤其在大都市，肺结核几乎见不到，死亡率几乎没有。但 在经济发展地区，如沿海西部及边远地区，结核病的发生率并没有明显下降，且有抬头扩散的趋势。所 以，骨科医生在诊断治疗中，要时刻想到骨关节结核；骨关节结核在骨科领域及在感染疾病中，仍占着 非常重要的位置。 概述——骨与关节结核的特点概述——骨与关节结核的特点发病年龄：好发于儿童和青少年，30岁以下的占80%概述——骨与关节结核的特点概述——骨与关节结核的特点机体抵抗力下降：外伤、营养不良、过度疲劳 好发部位：脊柱、膝、髋、肘关节（负重大、活动多、易发生创伤部位） 概述——病理概述——病理单纯性滑膜结核 单纯性骨结核全关节结核结核性炎症典型病理组织像，由类上皮细胞及淋巴细胞组成的结核结节形成。郎氏巨细胞，结节中 仍有从中心部坏死的干酪化。但是偶尔也有多核细胞浸润及纤维形成的组织像。 null结核的典型组织像可见，由类上皮细胞和淋巴球构成的多数结核结节，郎氏巨细胞，部分坏死灶。 病理组织像可见淋巴球浸润，明显的结核组织像，坏死骨 概述—临床表现概述—临床表现起病缓慢 病变单发 病变部位疼痛（初期不严重） 浅表部位可查出肿胀、积液（关节梭形 肿胀） 全关节结核：冷脓肿（病变部位积聚了多量脓液） 冷脓肿破溃引起混合性感染，引流不畅引起高热 混合感染的X线像（骶髂关节结核），有明显的反应性骨硬化 nullnull脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓 产生肢体瘫痪 病理性脱位、病理性骨折 关节腔粘连、纤维性强直 关节挛缩：屈曲挛缩、后凸畸形 肢体长度不等（儿童） 后遗症概述——临床表现nullnull臀部脓肿 髋关节结核，男，34岁 多发瘘孔（箭头所示）·髋关节内收·屈曲·内旋·下肢短缩10cm。 概述——实验室概述——实验室实验室 血常规：RBC, WBC, 血沉：加快，高者可达100mm／1小时。病变静止和复发的指标X线诊断：重要，但不能早期诊断。充分掌握骨关节结核，脊椎结核的X线特征。关节间隙狭窄，椎间隙狭窄，骨结核，骨空 洞形成， 死骨阴影，脓肿阴影，椎旁纺锤状阴影，脓肿钙化等。一般缺乏反应性新生骨 概述——实验室、影像学检查概述——实验室、影像学检查CT：可发现普通X片不能发现的问题，特别是病灶周围的冷脓肿；死骨与病骨都能清晰显示 MRI：对描绘病灶范围，特别是椎管内受压的情况有 特殊的诊断 价值，但看骨质破坏不 如CT。 概述——治疗概述——治疗全身治疗支持治疗 抗结核药物治疗全身治疗——药物治疗全身治疗——药物治疗异烟肼： 利福平： 链霉素： 对氨基水杨酸钠：一线药物第Ⅷ 对脑神经毒性：神经性耳聋胃肠道反应300mg晨顿服，2年以上450mg晨顿服，3月以上肝毒性：肝功、保肝药1g或0.75肌注首选药物抗结核药物治疗——治愈抗结核药物治疗——治愈标准全身情况良好：体温、食欲 局部症状消失，无疼痛 X线表现：脓肿减小、消失、钙化，病灶边缘轮廓清晰 3次血沉都正常 起床活动正常：1年以上概述——治疗概述——治疗局部治疗局部制动：局部注射：石膏固定 牵引 解除肌痉挛减轻疼痛 防止病理性骨折、脱位 纠正关节畸形单纯性骨膜结核：关节腔内注药冷脓肿：避免反复穿刺抽脓，形成窦道null概述——治疗手术治疗切开排脓：病灶清除术其它术式易形成慢性窦道，为以后病灶清除带来困难关节融合术 截骨术：矫正畸形 关节成形术：改善关节功能指征禁忌症明显死骨大脓肿 窦道经久不愈 髓腔积脓压力过高，全关节结核，有脊髓受压表现其它脏器结核处于活动期 混合性感染：体温高，中毒症状明显 合并其它疾病，难以耐受手术脊柱结核——好发原因脊柱结核——好发原因椎体以松质骨为主，滋养动脉为终末动脉，结核杆菌容易停留在椎体部位。 整个脊柱中腰椎活动度最大（腰椎—胸椎—颈椎）脊柱结核——病理脊柱结核——病理中心型 边缘型：易侵犯椎间隙，椎间盘破坏是本病的特点，椎间隙变窄脊柱结核——病理脊柱结核——病理椎旁寒性脓肿 后方进入椎管内压迫脊髓神经根寒性脓肿转归流注脓肿腰大肌脓肿 髂窝脓肿 腹股沟处深部脓肿 大腿外侧null                  脓肿触诊（髂窝脓肿） 脊柱结核——临床表现脊柱结核——临床表现起病缓慢：低热、疲倦、消瘦、盗汗、贫血 疼痛：最先出现症状，休息后缓解，劳累后加重颈椎结核 腰椎结核神经枢刺激症状 咽后壁脓肿者妨碍呼吸与吞咽不能弯腰、挺腰、屈膝、屈髋、下蹲 后期腰大肌脓肿流注 后凸畸形nullTuberculosis of the spine leading to gross deformity                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       脊柱结核——影像学检查脊柱结核——影像学检查X线：骨质破坏，椎间隙狭窄为主 寒性脓肿颈椎：椎前软组织影，气骨前移胸椎：椎旁软组织影 腰椎：腰大肌阴影CT：病灶、死骨、空洞 MRI：矢状位脊髓受压null第4,5腰椎结核nullMRI显示L4,5椎体破坏，椎间隙变窄CT显示椎体破坏和腰大肌脓肿形成脊柱结核——诊断、鉴别诊断脊柱结核——诊断、鉴别诊断强直性脊柱炎 化脓性脊柱炎 PLD 脊柱肿瘤 嗜酸性肉芽肿 退行性脊柱病变脊柱结核——手术治疗脊柱结核——手术治疗切开排脓 病灶清除术 矫形术脊柱结核并截瘫脊柱结核并截瘫发生率约10%，胸椎多见 发病机制 脊柱结核全身症状、局部症状+脊髓受压治疗：手术治疗 植骨早期瘫痪：活动期 迟发性瘫痪：瘢痕组织形成，对脊髓产生环形压迫弛缓瘫、痉挛瘫临床表现null第4、5颈椎结核，治疗前后髋关节结核——病理髋关节结核——病理早期单纯性滑膜结核 单纯性骨结核寒性脓肿 病理性脱位髋关节结核——临床表现髋关节结核——临床表现起病缓慢：低热、乏力、 中毒症状、儿童 跛行、寒性脓肿：产生窦道 病理性脱位 髋关节屈曲内收畸型4字试验 髋关节过伸试验 Thomas征阳性nullnullnull髋关节结核——影像学检查髋关节结核——影像学检查早期：局限性骨质疏松 进行性关节间隙与边缘性骨质破坏髋关节结核——诊断、鉴别诊断髋关节结核——诊断、鉴别诊断暂时性滑膜炎 股骨头骨软骨病 类风湿关节炎 化脓性关节炎膝关节结核——病理膝关节结核——病理脓液积聚慢性窦道全关节结核软骨板脱落寒性脓肿骨质破坏 骨膜结核膝关节结核——临床表现膝关节结核——临床表现结核中毒症状 血沉增快 浮髌试验（+） 膝部梭形肿胀膝关节结核——影像学检查膝关节结核——影像学检查X线：髌上囊肿胀、局限性骨质疏松、关节间隙变窄、骨腐蚀 关节镜：活检膝关节结核——治疗膝关节结核——治疗全身治疗+局部治疗 膝关节结核滑膜切除术 病灶清除术