尺神经炎

中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病 案 纸 门诊号：890063 姓名：王仟 第 10 页 住院号：516282 入院记录 王仟，男性，45岁，汉族，已婚，宁夏盐池籍，现住宁夏盐池县仰柳堡乡。于2005年3月1日入院，2005年3月1日采集病史，患者本人陈述病史。 主 诉：右手尺侧麻木、肌肉萎缩2年 现病史：患者于2年前，无明显诱因感右环、小指麻木、无力，逐渐出现环、小指近节屈曲，伸指无力，手掌消瘦，精细动作不准确。曾宁夏当地医院就诊，诊断为“右尺神经损伤”，肌注B1\B12，予以针灸等治疗，不见好。为求进一步诊治，今日来院就诊，门诊以“右尺神经炎、右肘骨性关节炎”收住院。病后患者精神、饮食尚好，无颈痛、双上肢无发凉，无腹痛及胸闷，无大小便失禁。 既往史：平素体健，否认肝炎、结核传染病史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍，无放射及化学毒物接触史，不吸烟，饮酒白酒500克/天，无吸毒史。已婚，爱人及孩子身体健康。 家族史：家族成员健康，无类似病史及其他遗传病史。 体 格 检 查 体温：36.8℃，脉搏78次/分,呼吸18次/分,血压16.0/11.0kpɑ 发育正常,营养较好,神智清楚，精神好，自动体位，查体合作。全身皮肤，粘膜无黄染，局部浅表淋巴节未触及肿大。头部无畸形。眼脸无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气好，无脓涕，副鼻窦无压痛。口腔粘膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形,双侧呼吸一致，未触及细语颤，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，无罗音。心前区无隆起，未扪及细语颤，心界上移，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未扪及，双肾未触及，肾区无压痛及扣击痛，全腹无压痛及反跳痛，腹叩诊鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无畸形。脊柱及双上肢情况未见异常，右上肢情况见专科检查。生理反射正常，病理反射未引出 。 骨科情况：右肘关节无畸形，尺神经沟处饱满，肘关节伸曲正常，右手呈爪形手畸形，右小指、环指尺侧半、右手尺侧感觉迟钝，骨间肌、小鱼际肌明显萎缩，夹纸试验阳性，曲肘试验阴性， Tinel征阳性，桡动脉搏动存在。 化验及特殊检查 颈椎MBI（2005-2-25 本院）：颈椎未见异常。 肌电图（2005-2-25 本院）：右尺神经神经性受损。 最后诊断 初步诊断 1.右尺神经炎 2.右肘骨性关节炎 庄建 2005-3-1 2005-3-1 病程记录 王仟，男性，45岁，汉族，已婚，宁夏盐池籍，现住宁夏盐池县仰柳堡乡。主因右手尺侧麻木、肌肉萎缩2年，于2005年3月1日入院。 一、病例特点： 1． 中年男性，45岁。 2． 无右肘关节外伤史。 3.主要症状：右手尺侧麻木、肌肉萎缩2年 4. 查体：右肘关节无畸形，尺神经沟处饱满，肘关节伸曲正常，右手呈爪形手畸形，右小指、环指尺侧半、右手尺侧感觉迟钝，骨间肌、小鱼际肌明显萎缩，夹纸试验阳性，曲肘试验阴性， Tinel征阳性，桡动脉搏动存在。 5.特殊检查：颈椎MBI（2005-2-25 本院）：颈椎未见异常。肌电图（2005-2-25 本院）：右尺神经神经性受损。 二．拟诊讨论: 根据病史及查体，诊断明确。需鉴别： 1、颈椎间盘突出症：可有尺神经怔状，但大多有颈痛及活动受限， 颈椎MBI可明确。 2、TOS：不仅有手部感觉异常，手内肌肌力减退，前臂内侧感觉异常是它典型体征，可有血管受压表现。 3、 GUYON管综合征：尺神经在腕部受压，曲肘试验阴性，可排除。 三．初步诊断: 右尺神经炎、右肘骨性关节炎。 四．诊疗： 1．拟查项目： 完成时间 （1）：血、尿、便常规. 2005-3-1 (2): 肝肾功能，生化 2005-3-1 (3)：HBSAG. ESR.CRP. 抗HIV 2005-3-1 （4）胸部平片，左肘关节正侧位平片 2005-3-1 （5）凝血三项 2005-3-1 2．治疗：三级护理，普食，完善术前准备，择期行右肘尺神经松解、神经前置术。 魏民主治医师查看病人后，同意上述诊治意见。 庄建 2005-3-2 毕文治副主任医师查房记录 患者一般情况良好，未诉特殊不适，化验、心电图及胸片均正常，毕文治副主任医师查房看过病人，指示：完善各项术前检查，讨论后再定具体治疗方案。遵照执行。 庄建 2005-3-3 魏民主治医师查房记录 患者精神好，饮食睡眠正常，化验、心电图及胸片均正常，魏民主治医师查房，指示：继续做好术前准备，明日行右肘尺神经松解、神经前置术。 庄建 2005-3-3 术前小结 王仟，男性，45岁，汉族，已婚，宁夏盐池籍，现住宁夏盐池县仰柳堡乡。主因右手尺侧麻木、肌肉萎缩2年，于2005年3月1日入院。 术前诊断：右尺神经炎、右肘骨性关节炎。 诊断依据：1.中年男性，45岁。2.无右肘关节外伤史。3.主要症状：右手尺侧麻木、肌肉萎缩2年4. 查体：右肘关节无畸形，尺神经沟处饱满，肘关节伸曲正常，右手呈爪形手畸形，右小指、环指尺侧半、右手尺侧感觉迟钝，骨间肌、小鱼际肌明显萎缩，夹纸试验阳性，曲肘试验阴性， Tinel征阳性，桡动脉搏动存在。5.特殊检查：颈椎MBI（2005-2-25 本院）：颈椎未见异常。肌电图（2005-2-25 本院）：右尺神经神经性受损。 手术名称：右肘尺神经松解、神经前置术。 手术适应症及禁忌症：尺神经损伤运动感觉障碍。术前常规检查及化验未见明显异常；无明确手术禁忌症。 术前准备：①术前各项常规化验检查基本正常；②术前反复与患者及家属交待病情及术前术后可能出现情况，均表示理解并签字。 手术计划：定于明日在臂丛麻下行右肘尺神经松解、神经前置术。 手术者：毕文治副主任医师。 术中注意事项：术中操作要精细，避免损伤重要血管。神经松解，探查，可能下次手术松解。 术后处理：（1）术后予抗菌素预防感染。（2）必要时二期手术。 庄建 2005-3-3 术前讨论 时 间：2005-3-3 地 点：骨三医生办公室 参加人员：毕文治副主任医师、魏民主治医生及全体进修实习医生。 经治医生：汇报病历（略） 魏民主治医师：综合病人特点，诊断明确，手术治疗。术前常规检查及化验未见明显异常；无明确手术禁忌症。宜行右肘尺神经松解、神经前置术。术中操作要精细，避免损伤重要血管。 毕文治副主任医师：查体无补充，同意魏民主治意见，化验检查回报基本正常，定于明日在臂丛麻下行右肘尺神经松解、神经前置术。术前应向患者及家属详细交待病情及术前术后可能出现情况，做好术前准备 其他医生无不同意见。 庄建 手术记录 手术时间：2005-3-4 术前诊断：右尺神经炎 术后诊断：右尺神经炎 手术名称：右尺神经松解，神经前置术。 手 术 者：毕文治、庄建。 麻 醉：臂丛 麻 醉 者：王世明 手术经过：麻醉成功后，患者取平卧位，右上肢外展80°置于手术台。用2.5％碘酒及75％酒精消毒右上肢皮肤，铺单。驱血带驱血后止血带止血。采用右肘内侧切口入路，长约9cm，髁上5 cm。切开皮肤及皮下组织，向切口两侧分离，于内上髁处纵行切开深筋膜，于尺神经沟游离尺神经，见尺神经沟处神经变硬、触之有疙瘩。将尺神经置于沟外，分别向上下游离，达髁上4 cm，髁下4 cm，显露指深屈肌支、尺侧腕屈肌支，切开神经外膜，作神经内分离，并切除神经外膜。松止血带后创面止血。将尺神经置于切口内侧皮下脂肪深层，旋前肌筋膜表面，缝3针固定，检查神经无张力。清点纱布、器械无误后，切口内放橡皮引流条一根，细丝线缝合皮下组织，缝线缝合关闭皮肤切口。术中顺利，麻醉满意。手术历时约1小时15分钟，术中出血约30ml，未输血。术毕检查手的血运及运动良好。病人安全返回病房。 毕文治 2005-3-4 术 后 病 程 记 录 患者今上午在全麻醉下行右尺神经松解，皮下前置术，患者取平卧位，右上肢外展80°置于手术台。用2.5％碘酒及75％酒精消毒右上肢皮肤，铺单。驱血带驱血后止血带止血。采用右肘内侧切口入路，长约9cm，髁上5 cm。切开皮肤及皮下组织，向切口两侧分离，于内上髁处纵行切开深筋膜，于尺神经沟游离尺神经，见尺神经沟处神经变硬、触之有疙瘩。将尺神经置于沟外，分别向上下游离，达髁上4 cm，髁下4 cm，显露指深屈肌支、尺侧腕屈肌支，切开神经外膜，作神经内分离，并切除神经外膜。松止血带后创面止血。将尺神经置于切口内侧皮下脂肪内，缝3针固定，检查神经无张力。清点纱布、器械无误后，切口内放橡皮引流条一根，细丝线缝合皮下组织，缝线缝合关闭皮肤切口。术中顺利，麻醉满意。手术历时约1小时15分钟，术中出血约30ml，未输血。术后患者安返病房，术后应用抗生素等，注意生命体征及伤口情况。 庄建 2004-8-10 毕文治副主任医师查房 术后第1天，患者诉伤口疼痛，能忍受，可间断入睡，输液无不良反应。查体：体温36.4℃。心肺未见异常。手轻微肿胀，环、小手指血运好、伸屈活动已恢复，屈腕有力，小指仍感觉麻木，前臂麻木消除。予消炎换药治疗，拔引流条。尽早功能锻练。 庄建 2004-8-11 术后第2天，患儿伤口疼痛减轻，未诉特殊不适。右手活动及血运好，未见渗血。复查血常规结果正常，X线片显示骨折复位满意。继续静滴抗生素治疗,行功能锻炼。 庄建 2004-8-12 魏民主治医师查房记录 术后第3天，患者无不适主诉。右手活动及血运好，未见渗血。小指仍感觉麻木，继续静滴亚星抗生素治疗。准备近日出院。 2003－8- 出 院 小 结 王仟，男性，45岁，汉族，已婚，北京人，现住石景山新古城粮管所。于2004年8月4日入院，2004-8-14出院，共住院10天。 入院时情况：心肺未及异常，腹软，肝脾肋下未及。右肘关节周围无疤痕，肘关节伸曲正常，右尺神经支配区感觉及功能受限，夹纸试验阳性，曲肘试验阴性，环、小指屈曲, 爪形手畸形，右骨间肌明显萎缩，TINEI阳性，周围皮肤无红肿，桡动脉搏动存在，。 入院诊断：右尺神经损伤。 治疗经过：入院后在全麻醉下行右右尺神经松解，皮下前置术。术后静滴亚星抗生素治疗及肌注弥可保等治疗。术后尺神经很快恢复，环、小手指血运好、伸屈活动已恢复，屈腕有力，小指仍感觉麻木，前臂麻木消除。予消炎换药治。住院期间无院内感染及并发症发生。 出院时情况：心肺未及异常，腹软，肝脾肋下未及，体温及血象正常。伤口愈合好，伤口未拆线。小指仍感觉麻木。予消炎换药治。 出院诊断：右尺神经损伤。 出院后注意事项：1、继肌注弥可保。2、门诊定期复查。3、10天后拆线。 庄建 2003－8-14 门诊出 院 小 结 王仟，男性，45岁，汉族，已婚，北京人，现住石景山新古城粮管所。于2004年8月4日入院，2004-8-14出院，共住院10天。 入院时情况：心肺未及异常，腹软，肝脾肋下未及。右肘关节周围无疤痕，肘关节伸曲正常，右尺神经支配区感觉及功能受限，夹纸试验阳性，曲肘试验阴性，环、小指屈曲, 爪形手畸形，右骨间肌明显萎缩，TINEI阳性，周围皮肤无红肿，桡动脉搏动存在，。 入院诊断：右尺神经损伤。 治疗经过：入院后在全麻醉下行右右尺神经松解，皮下前置术。术后静滴亚星抗生素治疗及肌注弥可保等治疗。术后尺神经很快恢复，环、小手指血运好、伸屈活动已恢复，屈腕有力，小指仍感觉麻木，前臂麻木消除。予予消炎换药治。 出院时情况：心肺未及异常，腹软，肝脾肋下未及，体温及血象正常。伤口愈合好，伤口未拆线。小指仍感觉麻木。 出院诊断：右尺神经损伤。 出院后注 出院后注意事项：1、继肌注弥可保。2、门诊定期复查。3、10天后拆线。