肩袖损伤

中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病 案 纸 门诊号：839523 姓名：杨秀影 第 8 页 住院号：514548 入院记录 杨秀影，女性，53岁，汉族，已婚，天津南开区。2005年1月26日入院，2005年1月26日采集病史，患者本人陈述，可靠。 主诉：左肩部疼痛，活动受限4个月。 现病史：患者在4个月无明显诱因出现左肩部疼痛，活动受限，曾在北医三院求治，拍片检查提示肩袖撕裂，未予特殊处理，自服药物及理疗，症状不见好转，并逐渐加重，出现上肢无力，于今日来我院就诊，我院门诊以“左肩袖损伤”收治入院。患者自发病以来，无低热史，体重无明显减轻。精神状态良好，饮食、睡眠正常，大小便正常。 过去史：否认肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病病史，无外伤史，2000年曾在宣武医院行子宫肌瘤手术，术后恢复好。 个人史：生于天津。无特殊药物、放射性毒物接触史。已婚，月经15 EQ \F(3-5,28-30) 2001年，无痛经史。28岁结婚，育1女,无烟、酒等不良嗜好。 家族史：否认家族性先天性遗传性疾病。 体 格 检 查 体温36 ℃, 脉搏83次/分 呼吸18次/分 血压14.0/9.0Kpa。发育正常，营养中等，神志清楚，语言流利，自动体位，查体合作。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，双扁桃体不大。颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心界不大，心率83次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波。全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及，移动浊音未叩出，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无畸形。脊柱正常生理弯曲，活动正常。四肢详见专科情况。生理反射存在，病理反射未引出。 骨科情况：左肩关节活动受限，不能环转，外展70度，后伸10度，不能上举，肩关节前方压痛，关节无明显肿胀，患肢痛感觉正常，肌力正常，肘腕指活动良好. 化验及特殊检查 X线拍片：左肱骨大结节增生，余未见异常。 最后诊断： 初步诊断： 左肩袖损伤 张绪森 2005年1月26日 2005-01-26 病程记录 杨秀影，女性，53岁，汉族，已婚，天津南开区。主因左肩部疼痛，活动受限4个月。于2005年1月26日入院。 一、病例特点： 1、 患者女性，53岁。 2、主要临床特点为左肩部疼痛，活动受限4个月。 3、查体：一般情况好，心肺无异常，肝脾肋下未触及。左肩关节活动受限，不能环转，外展70度，后伸10度，不能上举，肩关节前方压痛，关节无明显肿胀，患肢痛感觉正常，肌力正常，肘腕指活动良好， 摄片：左大结节略增生。余未见异常。 二、拟诊讨论： 根据该病例特点，各种检查，目前诊断左肩袖损伤，为明确诊断，完善检查，关节镜检查。 三、初步诊断：左肩袖损伤 四、诊疗： 1、拟查项目 完成日期 血常规、尿便常规 2005-01-27 血生化、电解质、肝功、肾功 2005-01-27 HbsAg、抗HIV抗体 2005-01-27 心电图、胸部正位片 2005-01-27 2、治疗 二级护理、普食。 术前准备完毕后，关节镜检查治疗。 今日贾金鹏主治医师看过病人，同意上述诊断及治疗意见。 张绪森 2005-01-27 贾金鹏主治医师查房记录 详细听取病史汇报，仔细查体，该患诊断明确，诊断：左肩袖损伤，待各项检查回报后待行关节镜检查及治疗。 张绪森 2005-01-28 刘玉杰主任医师查房记录 刘玉杰主任医师查房：详细听取病史汇报，仔细查体，并结合辅助检查，该患目前诊断：左肩袖损伤，患者目前病情平稳，无特殊变化，各项检查已回报，未见手术禁忌症，待行关节镜检查及治疗。 张绪森 2005-01-31 根据病史，临床所见，辅助检查，目前诊断左肩袖损伤，患者目前病情平稳，无特殊变化，查体同前，现各项检查已回报，未见手术禁忌症，做术前准备，各项化验已归档，均正常。明日上午在局麻下行左肩袖损伤关节镜检查及治疗。刘玉杰主任医师指示先行左肩袖损伤关节镜检查，必要时行小切口修复术。 张绪森 2005-01-31 术前小结 杨秀影，女性，53岁，汉族，已婚，天津南开区。主因左肩部疼痛，活动受限4个月。2005年1月26日入院。 术前诊断：左肩袖损伤 诊断依据：1患者女性，53岁。 2、主要临床特点为左肩部疼痛，活动受限4个月。 3、查体：一般情况好，心肺无异常，左肩关节活动受限，不能环转，外展70度，后伸10度，不能上举，肩关节前方压痛，关节无明显肿胀，患肢痛感觉正常，肌力正常，肘腕指活动良好，摄片：左大结节略增生。余未见异常。 拟施手术：关节镜检查及治疗。 手术适应证及禁忌证：1诊断确定。2、无明确手术禁忌证。 术前准备：1、术前常规检查及化验正常。2、病人有手术治疗要求，术前与病人及家属反复交代病情及术中术后可能出现的意外情况，他们表示理解并签字。 手术计划：拟定于2002年3月8日在局部麻醉下行左肩袖损伤，关节镜检查及治疗。 术者：刘玉杰。 术中注意事项：术中操作应精细，止血，防止损伤神经、血管。 术后处理：抗生素预防感染 术后可能出现的并发症：1、局部感染。2、神经及血管损伤 张绪森 2005-01-31 术 前 讨 论 时 间：2005-01-31 地 点：骨3科医师办公室 参加人员：刘玉杰主任医师、董纪元副主任医师，贾金鹏主治医师及全体进修医师。 汇报病历（略）。 刘玉杰：1患者女性，53岁。 2、主要临床特点为左肩部疼痛，活动受限4个月。 3、查体：一般情况好，心肺无异常，左肩关节活动受限，不能环转，外展70度，后伸10度，不能上举，肩关节前方压痛，关节无明显肿胀，患肢痛感觉正常，肌力正常，肘腕指活动良好，摄片：左大结节略增生。余未见异常。该患目前诊断明确，左肩袖损伤，现各项检查已回报，未见手术禁忌症，做术前准备，明日上午在局麻下行左肩袖损伤关节镜检查及治疗。术中操作应精细，止血，防止损伤神经、血管。 术后处理：抗生素预防感染，术后可能出现的并发症：1、局部感染。2、神经及血管损伤，症状不缓解。 董纪元：同意刘玉杰主任医师手术方案。术中注意减少出血，勿损伤神经、血管。 其他参加人员无异议。 张绪森 手术记录 手 术 日期： 2005-02-1 手术前诊断：左肩袖损伤 手术后诊断：左肩关节肩袖损伤 手 术：左肩关节镜检,滑膜切除肩峰成型、肩袖修补术 手 术 者： 刘玉杰，贾金鹏，王威 麻 醉： 臂丛。 麻 醉 者：张艺龙 手 术 经过：麻醉成功后，病人右侧卧位，碘酒、酒精常规消毒手术区域皮肤，铺无菌巾。沿肩峰后内下缘1.5CM处送进关节镜。术中见肱骨头关节软骨完整，相对应关节盂中央处软骨蜕变。关节盂下缘滑膜增生明显，关节腔内陈旧性出血。沿关节面向关节盂前方探察，可见肱二头肌长头腱关节盂上缘止点处完整，未见明显撕脱及蜕变，肌腱周围滑膜增生、充血，未见周围明显粘连。射频消融器消除充血之滑膜，冲洗关节腔。未见肩峰端骨质增生。另取切口进入肩关节滑囊，未见明显粘连及蜕变。冲洗切口，缝合。缝合后手法活动肩关节，术终。手术麻醉满意，手术顺利，术后病人安返病房。 刘玉杰 2005-2-1 术后病程 今日上午在臂丛麻醉下行左肩关节肩袖损伤，左肩关节镜检滑膜切除肩峰成型另切口肩袖修补术，病人左侧卧位，碘酒、酒精常规消毒手术野皮肤，铺无菌巾。肩关节镜常规入口，见肩峰端骨质增生，滑膜肥厚，肩袖在肱骨大结节处部分断裂，大结节增生，肱二头肌长腱头损伤，关节内滑膜肥厚，清理肥厚滑膜，修补肱二头肌长腱头损伤处，肩峰成型，另取口将肩袖在肱骨大结节处断裂部分修补，同时切除增生大结节，冲洗切口，缝合，术中麻醉满意，手术顺利，术后病人安返病房。 张绪森 2005-2-2 贾金鹏主治医师查房记录 患者目前一般情况良好，自诉切口轻度疼痛，患肢无麻木，无其他不良主诉，切口敷料少许渗出，呈血性分泌物，无异味。各手指活动及皮肤感觉好。贾金鹏主治医师看过病人后表示，同意目前治疗方案，指示更换切口敷料。已遵照执行。 张绪森 2005-2-3 刘玉杰主任医师查房记录 术后第三天，一般情况好，无发热，无诉特殊不适，左肩切口无明显红肿，无何分泌物，局部仍有触压痛，皮肤感觉及指端血运好。嘱其加强功能锻炼，余治疗不变。今日刘玉杰主任查房后表示，同意目前治疗方案，无何特殊指示。 张绪森 2005-2-5 贾金鹏主治医师查房记录 术后第五天，一般情况好，无诉特殊不适， 无发热，心肺腹未见明显异常。左肩部切口干燥无何分泌物，皮肤感觉好，关节活动在正常范围内。今日贾金鹏主治医师查房后表示，同意目前治疗方案，病人要求出院，同意其出院，嘱其出院后加强锻炼。遵照执行。 张绪森 2005-2-5 出院小结 杨秀影，女性，53岁，汉族，已婚，天津南开区。2005年1月26日入院，2002年3月13日出院，共住院10天。 入院时情况：患者女性，53岁.主要临床特点为左肩部疼痛，活动受限4个月。 查体：一般情况好，心肺无异常，左肩关节活动受限，不能环转，外展70度，后伸10度，不能上举，肩关节前方压痛，关节无明显肿胀，患肢痛感觉正常，肌力正常，肘腕指活动良好，摄片：左大结节略增生。余未见异常。 入院诊断：左肩袖损伤 诊疗经过：入院后经常规检查并做好术前准备后，于2002年2月1日在臂丛麻醉下行左肩关节肩袖损伤，左肩关节镜检滑膜切除肩峰成型、肩袖修补术。术后抗生素预防感染及对症治疗，住院期间未发生医院内感染及并发症。 出院时情况：患者一般情况良好，体温正常，心肺腹未见明显异常。左肩局部无肿胀,轻度压痛,皮肤感觉良好,活动范围正常. 出院诊断：左肩袖损伤 出院后注意事项：1、加强功能锻炼；2、必要时门诊随诊复查。 张绪森 2005-2-5 门诊出院小结 杨秀影，女性，53岁，汉族，已婚，天津南开区。2005年1月26日入院，2002年3月13日出院，共住院10天。 入院时情况：患者女性，53岁.主要临床特点为左肩部疼痛，活动受限4个月。 查体：一般情况好，心肺无异常，左肩关节活动受限，不能环转，外展70度，后伸10度，不能上举，肩关节前方压痛，关节无明显肿胀，患肢痛感觉正常，肌力正常，肘腕指活动良好，摄片：左大结节略增生。余未见异常。 入院诊断：左肩袖损伤 诊疗经过：入院后经常规检查并做好术前准备后，于2002年2月1日在臂丛麻醉下行左肩关节肩袖损伤，左肩关节镜检滑膜切除肩峰成型、肩袖修补术。术后抗生素预防感染及对症治疗，住院期间未发生医院内感染及并发症。 出院时情况：患者一般情况良好，体温正常，心肺腹未见明显异常。左肩局部无肿胀,轻度压痛,皮肤感觉良好,活动范围正常. 出院诊断：左肩袖损伤 出院后注意事项：1、加强功能锻炼；2、必要时门诊随诊复查。 张绪森