中 国 人 民 解 放 军 总 医 院
病 案 纸
门诊号:881583
姓名:耿森 第 10 页 住院号:514245
入院记录
耿森,男,21岁。汉族,未婚,河南省籍,河南科技大学。2005年1月21日入院,2005年1月21日采集病史,患者本人陈述病史,可靠。
主诉:左膝关节外伤后肿痛、不稳4个月。
现病史:患者于2004年9月打篮球时不慎扭伤左膝关节,伤后感左膝关节疼痛,肿胀,行走时左膝关节不稳,休息治疗未见好转。在当地医院就诊,怀疑“交叉韧带损伤”行保守治疗亦未见好转。为求进一步诊治,今日到我院就诊,经检查后门诊以“左膝关节前交叉韧带损伤”收入我科。伤后患者精神可,无昏迷史,无呼吸困难,无左下肢麻木。体温正常,饮食、睡眠良好,二便正常。
既往史:平素身体健康,否认有肝炎、结核及糖尿病病史,无药物过敏史,无外伤史,无手术史,无输血史,预防接种随社会进行。
个人史:出生于原籍,无长期外地居住史,无疫水及毒物接触史,无特殊嗜好。未婚。
家族史:父母健在,否认家族中有遗传病或传染病史。
体格检查
体温:36℃,脉搏80次/分,呼吸20次/,血压16.0/10.0kPa。发育正常,营养良好,神志清楚,精神好,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,浅
淋巴节未触及肿大。头部无畸形。眼脸无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。鼻腔通气好,无脓涕,副鼻窦无压痛。口角无歪斜,口唇无紫绀,口腔粘膜无溃疡,牙齿齐,伸舌居中,咽无充血,双扁桃体不肿大。颈软,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓对称,无畸形。双侧呼吸运动度一致,未触及细震颤,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起,心界叩诊不大,心率80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软,无压痛,肝脾肋下未触及,腹叩诊鼓音,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无畸形,脊柱双上肢及左下肢无畸形,活动尚好,右下肢检查见骨科情况。生理反射正常,病理反射未引出 。
骨科情况:左膝关节无肿胀。膝关节内外侧压痛阴性,左侧股四头肌明显萎缩。麦氏试验(-)。浮髌试验阴性,前抽屉试验阳性,后抽屉试验阴性,Lachman试验阳性,过伸试验阴性,过屈试验阴性,内侧方应力试验阴性,髌骨研磨试验阴性。右髋、踝关节活动正常。左下肢伸曲活动时有异响,感觉、血运正常。
化验及特殊检查
膝关节MRI(2005年1月20日本院):左膝关节前交叉韧带损伤。
最后诊断: 初步诊断:
左膝关节前交叉韧带损伤
张凯
2005-1-21
2005-1-21 病程记录
耿森,男,21岁。汉族,未婚,河南省籍,河南科技大学学生。主因左膝关节外伤后肿痛、不稳4个月于2005年1月21日入院。
一、病例特点:
1、 青年男性,21岁。
2、 主要症状:左膝关节外伤后肿痛、不稳4个月.
3、 查体:左膝关节无肿胀。膝关节内外侧压痛阴性,左侧股四头肌明显萎缩。麦氏试验(-)。浮髌试验阴性,前抽屉试验阳性,后抽屉试验阴性,Lachman试验阳性,过伸试验阴性,过屈试验阴性,内侧方应力试验阴性,髌骨研磨试验阴性。右髋、踝关节活动正常。左下肢伸曲活动时有异响,感觉、血运正常。
4. 膝关节MRI(2005年1月本院):左膝关节前交叉韧带损伤
二.拟诊讨论:
1.侧副韧带损伤:多为外伤后膝关节弹响、疼痛。查体可有膝内外侧压痛(-),侧方应力试验阴性,Lachman试验阴性,膝活动正常。该患者有阳性体症。
2.膝关节骨性关节炎:中老年患者多见,以关节退行性改变为主,可出现关节肿胀,疼痛,可有静息痛。关节有响声或摩擦感,X线见关节间隙变窄,关节边缘骨质增生。根据病史、体检可排除该诊断。
3.膝交叉韧带损伤:明确的外伤史,膝关节疼痛、肿胀,多有前抽屉试验阳性,Lachman试验阳性,膝关节核磁检查有阳性发现。该患者符合此诊断。
三.初步诊断:左膝关节前交叉韧带损伤。
四.诊疗
:
1.拟查项目: 完成时间
血常规 2005-1-21
尿常规 2005-1-21
大便常规 2005-1-21
血栓三项 2005-1-21
血型 2005-1-21
C-反应蛋白 2005-1-21
血沉 2005-1-21
血清三项筛查 2005-1-21
心电图 2005-1-21
胸片 2005-1-21
左膝关节正、侧位片 2005-1-21
2、治疗:二级护理,普食。完善有关化验及检查后,择期手术。
贾金鹏主治医师看过病人,同意上述诊治意见。
签名: 张凯
2005-1-22 刘玉杰主任医师查房记录
患者一般情况可,体温正常,今日刘玉杰主任医师查房,详细听取病历
、仔细查体及阅读MRI片后指出:该患者左膝前交叉韧带损伤,从MRI可以看出,可行关节镜检查并交叉韧带重建术,尽快完成各项术前检查,择期手术。
张凯
2005-1-23
患者一般情况良好,未诉不适,入院后未予特殊治疗。左膝前交叉韧带损伤诊断明确,具备手术指征。各项术前检查回报,基本正常,无手术禁忌症,择期手术。
张凯
2005-1-24 术前小结
耿森,男,21岁。汉族,未婚,河南省籍,河南科技大学、学生。主因左膝关节外伤后肿痛、不稳于2005年1月21日入院
术前诊断:左膝关节后交叉韧带损伤。
诊断依据:1、轻年男性,21岁。2既往有外伤史。3、主要症状为左膝关节外伤后肿痛、不稳4个月。3、查体:一般情况好,心肺腹无异常。查体:左膝关节无肿胀。膝关节内外侧压痛阴性,右侧股四头肌无明显萎缩。麦氏试验(-)。浮髌试验阴性,前抽屉试验阳性,后抽屉试验阴性,Lachman试验阴性,过伸试验阴性,过屈试验阴性,内侧方应力试验阴性,髌骨研磨试验阴性。右髋、踝关节活动正常。右下肢感觉、血运正常。4. 膝关节MRI(2005年1月本院):左膝关节前交叉韧带损伤
手术名称:电视直视下关节镜检查、前交叉韧带重建术。
手术适应证及禁忌证:患者左膝关节外伤后肿痛、不稳4个月,MRI示左膝关节前交叉韧带损伤。有手术指征。患者一般情况好,心肺腹无异常,术前检查未见明显异常,无手术禁忌证。
术前准备:1、常规术前检查已完成。2、已向患者及家属交代术中、术后可能出现之并发症及危险,患者及家属表示理解,同意手术,已签字。3、备皮。
手术计划:定于2005年1月26日在硬膜外麻醉下行电视直视下关节镜检查、前交叉韧带重建术。术者为刘玉杰主任医师。
手术注意事项:1、严格无菌操作。2、操作轻柔,仔细。3、避免损伤血管、神经等。
术后处理:1、一级护理、普食。2、预防感染、对症支持治疗。
术后可能出现的并发症及防治办法:1、感染:术中严格无菌操作,术后应用抗生素预防感染。2、邻近血管、神经损伤:仔细操作,防止损伤血管、神经等。3、术后继发出血:避免损伤血管,止血彻底,加压包扎。
张凯
术前讨论
时 间:2005年1月24日
地 点:骨三科学习室。
参加人员:刘玉杰主任医师,张文涛副主任医师,贾金鹏主治医师医师及全体进修医师。
首先由经治医师
病情及术前准备情况(略)。
贾金鹏主治医师:患者为年轻男性,有外伤史,主要为左膝关节外伤后肿痛、不稳4个月,查体:一般情况好,左膝前抽屉试验阳性,Lachman试验阳性,余无明显异常,我院MRI示左膝关节前交叉韧带损伤。故目前考虑系左膝前交叉韧带损伤,关节镜可以进一步检查损伤的情况,同时可以根据病变情况及时作相应处理。该患者具有关节镜检查治疗指征,患者全身情况尚好,肾功能及凝血机制等检查均正常,无明显手术禁忌症,可行关节镜下检查治疗。手术情况已向患者及家属交待清楚。
刘玉杰主任医师:该患者左膝前交叉韧带损伤,MRI能明确具体损伤情况,属韧带部分断裂,可行前交叉韧带重建术,术前准备工作以做好,无手术禁忌症,准备手术治疗。
其他医师无异议。
张凯
手术记录
手 术 日期: 2005年1月26日
手术前诊断:左膝前交叉韧带损伤
手术后诊断: 左膝前交叉韧带损伤 ,外侧半月板损伤
手 术:电视关节镜下左膝关节检查、前交叉韧带紧缩术
手 术 者:刘玉杰、张凯
麻 醉:硬膜外麻醉
麻 醉 者: 张艺泷
手 术 经 过:麻醉满意后,患者取平卧位,双下肢下垂,左下肢术野常规碘酒、酒精消毒,铺无菌巾单。以生理盐水作左膝关节腔内注射,于左髌韧带两侧膝眼处作两个约0.5cm的小切口,穿刺进入左膝关节腔,连接关节镜摄像系统和进水管、吸引管,外侧切口置入关节镜,内侧切口置入操作器械,常规行关节检查。探查见髌股关节面、关节软骨无异常,外侧半月板后脚断裂,髁间窝滑膜增生,前交叉韧带部分断裂,张力松,经皱缩后张力好。后交叉韧带正常,张力好。术中切除外侧半月板后脚,用射频刀休整外侧半月板后脚,清除髁间窝增生的滑膜。做前后抽屉试验阴性,Lachman试验阴性,前后韧带十分稳定,缝合皮肤,术毕。
记录:刘玉杰
2005-1-26 术后病程记录
患者于今日在硬膜外麻醉下行电视关节镜下左膝关节检查、前交叉韧带紧缩术,麻醉满意后,患者取平卧位,双下肢下垂,左下肢术野常规碘酒、酒精消毒,铺无菌巾单。以生理盐水作左膝关节腔内注射,于左髌韧带两侧膝眼处作两个约0.5cm的小切口,穿刺进入左膝关节腔,连接关节镜摄像系统和进水管、吸引管,外侧切口置入关节镜,内侧切口置入操作器械,常规行关节检查。探查见髌股关节面、关节软骨无异常,外侧半月板后脚断裂,髁间窝滑膜增生,前交叉韧带部分断裂,张力松,经皱缩后张力好。后交叉韧带正常,张力好。术中切除外侧半月板后脚,用射频刀休整外侧半月板后脚,清除髁间窝增生的滑膜。做前后抽屉试验阴性,Lachman试验阴性,前后韧带十分稳定,缝合皮肤,术毕。手术顺利。术后行抗感染治疗。
张凯
2005-1-27 贾金鹏主治医师查房记录
贾金鹏主治医师今日查房,患者诉伤口疼痛。无发热。换药见手术伤口无红肿、渗出,浮髌试验阴性。治疗同前。
张凯
2005-1-29 刘玉杰主任查房记录
今日查房,患者未诉不适。无发热。手术伤口愈合好,给予换药。浮髌试验阴性,治疗同前.膝关节穿刺抽出约30毫升液体,刘主任看过病人,指示:左膝关节0-30度肢具固定3周,患肢避免负重,近期可出院。
张凯
2004-11-26 出院小结
耿森,男,21岁。汉族,未婚,河南省籍,河南科技大学。教师。主因左膝关节外伤后肿痛、不稳4个月于2005年1月21日入院,2004年11月26日出院,共住院10天。
入院时情况: 左膝关节外伤后肿痛、不稳4个月。查体:左膝关节无肿胀。膝关节内外侧压痛阴性,右侧股四头肌无明显萎缩。麦氏试验(-)。浮髌试验阴性,前抽屉试验阳性,后抽屉试验阴性,Lachman试验阴性,过伸试验阴性,过屈试验阴性,内侧方应力试验阴性,髌骨研磨试验阴性。右髋、踝关节活动正常。右下肢感觉、血运正常。
入院诊断:左膝关节前交叉韧带损伤
诊疗经过: 入院后完成各项常规化验及检查, 行电视关节镜下左膝关节检查、前交叉韧带紧缩术。术后患膝保护支具外固定。功能锻炼、对症治疗。一周后症状缓解后出院。
出院诊断: 左膝关节前交叉韧带损伤
出院时情况: 患者病情平稳,精神、睡眠、饮食好,体温正常,伤口愈合好。已在支具保护下功能锻炼。踝、趾活动良好,末梢血运正常。
出院后注意事项:1.注意休息;适当功能锻炼;2、定期门诊复查。
签名:张凯
2004-11-26 门诊出院小结
耿森,男,21岁。汉族,未婚,河南省籍,河南科技大学。教师。主因左膝关节外伤后肿痛、不稳4个月于2005年1月21日入院,2004年11月26日出院,共住院10天。
入院时情况: 左膝关节外伤后肿痛、不稳4个月。查体:左膝关节无肿胀。膝关节内外侧压痛阴性,右侧股四头肌无明显萎缩。麦氏试验(-)。浮髌试验阴性,前抽屉试验阳性,后抽屉试验阴性,Lachman试验阴性,过伸试验阴性,过屈试验阴性,内侧方应力试验阴性,髌骨研磨试验阴性。右髋、踝关节活动正常。右下肢感觉、血运正常。
入院诊断:左膝关节前交叉韧带损伤
诊疗经过: 入院后完成各项常规化验及检查, 行电视关节镜下左膝关节检查、前交叉韧带紧缩术。术后患膝保护支具外固定。功能锻炼、对症治疗。一周后症状缓解后出院。
出院诊断: 左膝关节前交叉韧带损伤
出院时情况: 患者病情平稳,精神、睡眠、饮食好,体温正常,伤口愈合好。已在支具保护下功能锻炼。踝、趾活动良好,末梢血运正常。
出院后注意事项:1.注意休息;适当功能锻炼;2、定期门诊复查。
签名:张凯