母外翻

中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病 案 纸 门诊号767461 姓名：田琳娜 第 10 页 住院号：491973 入院记录 田琳娜，女性，23岁，汉族，未婚，山西省太原市籍，八一体工队军事五项运动员。2005年1月21日入院，2005年1月21日采集病史，患者本人陈述病史。 主 诉：右足拇趾外翻2年，外翻加重伴关节疼痛、肿胀1年。 现病史：患者2003年无明显诱因地发现右足拇趾外翻，当时未予注意，2004年外翻加重，并出现右第一跖趾关节疼痛、肿胀，尤其长距离行走、活动后，疼痛、肿胀尤为明显，休息后缓解。在当地医院行X线检查后，给予对症治疗，症状未见缓解。为进一步诊治，今来我院就诊，门诊以“右足拇外翻”收入院。患者自患病以来，无发热、盗汗、消瘦，饮食、睡眠及大小便正常。 既往史：否认肺结核、肝炎病史。无激素用药史及药物过敏史。无输血史。预防接种史随社会进行。 个人史：生于原籍。无外地、疫区久居史，无放射性毒物接触史。未婚，父母及一姐一弟体健。 月经史：13岁（3-5天）/（24-27天）2004年12月29日，月经正常。 家族史：否认有家族性遗传疾及传染病史。 体格检查 体温36.6℃脉搏75次/分呼吸18次/分血压16.0/10.7kPa（120/80mmHg）发育正常，营养中等，神志清楚，自由体位，查体合作。皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双耳对称，乳突无压痛。鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中。咽无红肿，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张。胸廓未见畸形，胸壁无水肿，胸骨无压痛。双侧呼吸运动对称，语颤相等，双肺叩呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，无心包摩擦感，心界叩诊不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦、软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛和肌紧张，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。脊柱呈正常生理弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 骨科情况：右足拇趾外翻，右第一跖趾关节内侧压痛、肿胀，周围皮温不高，足趾活动正常，足部感觉、血运未见异常。 化验及特殊检查 双足X线片（外院）：右足拇趾外翻。 最后诊断： 初步诊断： 右足拇外翻 韩润生 2005年1月21日 2005-1-21 病程记录 田琳娜，女性，23岁，汉族，未婚，山西省太原市籍，八一体工队军事五项运动员。主因右足拇趾外翻2年，外翻加重伴关节疼痛、肿胀1年于2005年1月21日入院。 一、病例特点。 1、青年女性，23岁。 2、临床症状主要为右足拇趾外翻2年，外翻加重伴关节疼痛、肿胀1年。 3、查体：右足拇趾外翻，右第一跖趾关节内侧压痛、肿胀，周围皮温不高，足趾活动正常，足部感觉、血运未见异常。 4、双足X线片（外院）：右足拇趾外翻。 二、拟诊讨论： 1、 右足拇趾骨折：患者右足X线片未见骨折征象，可排除此诊断。 2、 右足拇长伸肌腱断裂：患者右足拇趾活动正常，可排除此诊断。 三、初步诊断：右足拇外翻 四、诊疗: 1.拟查项目 完成日期 ⑴血、尿、便常规 2005-1-21 ⑵血生化全套、ESR、CRP 2005-1-21 ⑶HbsAg、HIV抗体 2005-1-21 (4)心电图、 胸片 2005-1-21 2、治疗 ⑴二级护理、普食。 ⑵完善检查后，择期手术。 贾金鹏主治医师看过病人，同意上述诊断及治疗意见。 2005-1-22 韩润生 2005-1-23 贾金鹏主治医师查房记录 患者感右侧第一跖趾关节内侧疼痛、肿胀，无发热。今日贾金鹏主治医师查房时指出：根据患者病史、症状和体征，右足拇外翻诊断明确，完善检查后，择期手术治疗。 韩润生 2005-1-24 张文涛副主任医师查房记录 患者一般情况良好。术前检查各项指标均基本正常。今日张文涛副主任医师查房时指出：患者右足拇外翻诊断明确，准备在硬膜外麻醉下行右足拇外翻骨赘切除、关节囊紧缩、内收肌切断术。充分做好术前准备，并向病人及家属交代好病情并签字。 韩润生 2005-1-25 术前小结 田琳娜，女性，23岁，汉族，未婚，山西省太原市籍，八一体工队军事五项运动员。主因右足拇趾外翻2年，外翻加重伴关节疼痛、肿胀1年于2005年1月21日入院。 术前诊断：右足拇外翻 诊断依据：1、青年女性，23岁。2、临床症状主要为右足拇趾外翻2年，外翻加重伴关节疼痛、肿胀1年。3、查体：右足拇趾外翻，右第一跖趾关节内侧压痛、肿胀，周围皮温不高，足趾活动正常，足部感觉、血运未见异常。4、双足X线片（外院）：右足拇趾外翻。 手术名称：右足拇外翻骨赘切除、关节囊紧缩、内收肌切断术 手术适应证及禁忌证：1、影响行走及训练，有手术指征。2、病人诊断明确。3、术前常规检查及化验未见特殊异常，无明确手术禁忌证。 术前准备：1、术前常规检查及化验未见特殊异常，无手术禁忌证。 2、术前常规准备。3、术前向病人及家属反复交代病情及术前术后可能出现的意外情况，患者及家属表示理解并签字。 手术计划：定于2005年1月27日在硬膜外麻醉下行右足拇外翻骨赘切除、关节囊紧缩、内收肌切断术，术者为张文涛副主任医师。 术中注意事项：术中操作应精细，避免损伤右第一跖趾关节周围软骨及血管、神经，彻底矫形。 术后处理：应用抗生素预防感染。 术后可能出现的并发症：1、局部血肿形成。2、右第一跖趾关节周围感染、骨髓炎。3、神经损伤及重要血管损伤。4、术后复发。 韩润生 2005-1-26 术前讨论 时 间：2005-1-26 地 点：骨三科医师办公室 参加人员：李静东主任医师、张文涛副主任医师、贾金鹏主治医师及全体进修医师。 首先由经治医师汇报病情（略）。 贾金鹏主治医师：患者临床症状主要为右足拇趾外翻2年，外翻加重伴关节疼痛、肿胀1年。查体：右足拇趾外翻，右第一跖趾关节内侧压痛、肿胀，周围皮温不高，足趾活动正常，足部感觉、血运未见异常。双足X线片（外院）：右足拇趾外翻。右足拇外翻诊断成立。拟行右足拇外翻骨赘切除、关节囊紧缩、内收肌切断术。 张文涛副主任医师：同意贾金鹏主治医师的治疗意见，患者诊断明确，术中注意防止副损伤。由于患者病程较长，术后复发、疼痛的可能较大。应充分向病人及家属交代病情。 其他医师无异议。 韩润生 手 术 记 录 手术日期：2005-1-27 术前诊断：右足拇外翻 术后诊断：右足拇外翻 手 术：右足拇外翻骨赘切除、关节囊紧缩、内收肌腱切断术 手 术 者：张文涛、王威、张绪森 麻 醉：硬膜外麻醉 麻 醉 者：张艺泷 手术经过：麻醉成功后，患者取仰卧位，上止血带并贴保护膜，右下肢常规用碘酒、酒精消毒，铺无菌巾。驱血后气囊止带充气达合适压力320mmHg。于右足第一跖趾关节内上侧做一弧形切口，长约6.0cm，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜达关节囊，“U”型切开关切囊并充分显露，可见第一跖骨头增生肥大，近节趾骨基底部有骨赘增生，关节间隙变窄，关节囊增生肥厚，第一趾拇内收肌挛缩紧张。将增生的骨赘切除，用骨锉锉平骨面，并在第一、二跖趾关节间于背部行一约0.5cm切口，用尖刀切断右足拇内收肌，使拇趾恢复正常位置，修整关节囊并紧缩缝合，查看足拇趾于正常位置，外形美观，依次缝合各层组织关闭切口，并用纱布卷放置于第一、二趾间以防足拇趾外翻。然后无菌敷料加压包扎。术中顺利，麻醉满意，出血约20毫升，术毕。患者术后安返病房。 张文涛 2005-1-27 术后病程记录 患者今日在硬膜外麻醉下行右足拇外翻骨赘切除、关节囊紧缩、拇内收肌切断术。麻醉成功后，患者取仰卧位，上止血带并贴保护膜，右下肢常规用碘酒、酒精消毒，铺无菌巾。驱血后气囊止带充气达合适压力320mmHg。于右足第一跖趾关节内上侧做一弧形切口，长约6.0cm，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜达关节囊，“U”型切开关切囊并充分显露，可见第一跖骨头增生肥大，近节趾骨基底部有骨赘增生，关节间隙变窄，关节囊增生肥厚，第一趾拇内收肌挛缩紧张。将增生的骨赘切除，用骨锉锉平骨面，并在第一、二跖趾关节间于背部行一约0.5cm切口，用尖刀切断右足拇内收肌，使拇趾恢复正常位置，修整关节囊并紧缩缝合，查看足拇趾于正常位置，外形美观，依次缝合各层组织关闭切口，并用纱布卷放置于第一、二趾间以防足拇趾外翻。然后无菌敷料加压包扎。术中顺利，麻醉满意，出血约20毫升，术毕。患者术后安返病房。术后给予一级护理，禁食水，补液及抗菌素治疗，注意观察趾端血运。 韩润生 2005-1-28 贾金鹏主治医师查房记录 患者术后第一天，自诉昨晚切口疼痛不适，已排气。查体心肺腹未见异常，切口干净、无渗出、红肿，皮温正常，趾端血运好，皮肤感觉好。今日贾金鹏主治医师查房时指出：同意目前治疗，无特殊指示。 韩润生 2005-1-29 张文涛副主任医师查房记录 患者术后第二天，一般情况好，未诉特殊不适。生命体征平稳。今日张文涛副主任医师查房时指出：右足切口干净，无血、脓性分泌物，皮肤感觉好，趾端血运好，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。治疗不变。 韩润生 2005-1-30 患者术后第三天，病情平稳，未诉特殊不适，无发热，心肺听诊未见异常，右足切口无红肿，无脓性分泌物，皮肤感觉好，趾端血运好。今日给予更换无菌敷料包扎，余治疗不变。 韩润生 2005-2-2 出院小结 田琳娜，女性，23岁，汉族，未婚，山西省太原市籍，八一体工队军事五项运动员。主因右足拇趾外翻2年，外翻加重伴关节疼痛、肿胀1年于2005年1月21日入院。2005年2月2日出院，共住院12天。 入院时情况: 1、青年女性，23岁。2、临床症状主要为右足拇趾外翻2年，外翻加重伴关节疼痛、肿胀1年。3、查体：右足拇趾外翻，右第一跖趾关节内侧压痛、肿胀，周围皮温不高，足趾活动正常，足部感觉、血运未见异常。4、双足X线片（外院）：右足拇趾外翻。 入院诊断：右足拇外翻 诊疗经过: 入院后完成各项常规化验及检查,且均在正常范围内，于2005年1月薪27日 行手术治疗。术后给予抗菌素及对症治疗，病情渐好转。 出院诊断: 右足拇外翻 出院时情况: 患者病情平稳，精神、睡眠、饮食好，体温正常，伤口干燥无何分泌物，未拆线。外固定位置好。踝、趾活动良好，趾端血运及皮肤感觉正常。 出院后注意事项:1.注意休息；适当功能锻炼；2、定期门诊复查。术后第十四天拆线。 签名：韩润生 2005-2-2 门诊出院小结 田琳娜，女性，23岁，汉族，未婚，山西省太原市籍，八一体工队军事五项运动员。主因右足拇趾外翻2年，外翻加重伴关节疼痛、肿胀1年于2005年1月21日入院。2005年2月2日出院，共住院12天。 入院时情况: 1、青年女性，23岁。2、临床症状主要为右足拇趾外翻2年，外翻加重伴关节疼痛、肿胀1年。3、查体：右足拇趾外翻，右第一跖趾关节内侧压痛、肿胀，周围皮温不高，足趾活动正常，足部感觉、血运未见异常。4、双足X线片（外院）：右足拇趾外翻。 入院诊断：右足拇外翻 诊疗经过: 入院后完成各项常规化验及检查,且均在正常范围内，于2005年1月薪27日 行手术治疗。术后给予抗菌素及对症治疗，病情渐好转。 出院诊断: 右足拇外翻 出院时情况: 患者病情平稳，精神、睡眠、饮食好，体温正常，伤口干燥无何分泌物，未拆线。外固定位置好。踝、趾活动良好，趾端血运及皮肤感觉正常。 出院后注意事项:1.注意休息；适当功能锻炼；2、定期门诊复查。术后第十四天拆线。 签名：韩润生