双侧股骨头坏死

中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病 案 纸 门诊号：890253 姓名：段永安 第 11 页 住院号：516463 入院 段永安，男性，50岁，汉族，已婚，河北省籍，哈市一工具厂职工。2005-3-3入院，2005-3-3采集病史，患者本人陈述。 主 诉：左髋部疼痛、活动受限1年余，加重伴活动困难6月余 现病史：患者于2003年10月走路时不慎摔倒，半月后出现左髋部及大腿处疼痛，开始为间歇疼痛，行走及活动较久时加重，休息后可缓解。疼痛无放射，无畏寒、发热，无四肢、关节僵硬及游走性痛，在哈尔滨当地医院就诊，行X片检查考虑为“腰4.5椎间盘突出”， 于当地医院进行牵引及理疗治疗，效果差。2004年8月开始出现右髋部疼痛，明显跛行，行走距离尚可，下蹲及屈曲大腿受限，口服中药药物，无明显好转。2005年春节后于哈一大行双髋关节CT检查示：双侧股骨头坏死。为进一步治疗来我院，门诊以“双侧股骨头缺血性坏死”收入院。发病以来精神状态好，无发热、盗汗、胸疼，无消瘦，饮食、大小便正常。 既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病病史，无肺结核、伤寒、肝炎及肾病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史。无长期服用激素史。 个人史：生长于河北省，无疫水接触史。既往无嗜烟，嗜饮酒，无输血史，常规预防接种。 婚育史：已婚，有三个子女，爱人及子女体均健。 家族史：父母已亡，否认家族其他成员中遗传性、传染性疾病史。 体 格 检 查 体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，语言流利，自动体位，查体合作。全身皮肤无黄染，浅淋巴结不大，睑无浮肿，睑结膜不苍白，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻道通畅，付鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽无充血，双扁桃体不大，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，腹部叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门外生殖器正常，前列腺无肿大，直肠内未及肿块。脊柱、双上肢无畸形，各椎旁无叩击痛。双下肢详见专科情况。生理反射存在，病理反射未引出。 骨科情况：脊柱呈生理弯曲，各棘突无压痛，患者跛行步态，双大腿肌无萎缩，局部无红肿热及叩痛，左腹股沟处内侧有深压痛。左髋关节屈/伸：90度/0度，内收/外展：45度/60度，内旋/外旋：35度/45度，过伸10度；右髋关节屈/伸：90度/0度，内收/外展：25度/45度，内旋/外旋：5度/25度，过伸0度；双下肢等长，Thomas征阴性， Allis征阳性， “4”字试验阳性，双膝及双踝关节活动正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在。 化验及特殊检查： 双髋X线照片（外院2005-1）提示：双侧股骨头缺血性坏死。 最后诊断 初 步 诊 断： 双侧股骨头缺血性坏死 郝永连 2005-3-3 2005-3-3 病 程 记 录 段永安，男性，50岁，汉族，已婚，河北省籍，哈市一工具厂职工。因左髋部疼痛、活动受限1年余，加重伴活动困难6月余于2005-3-3入院。 一、病例特点。 1、患者男性,50岁。 2、临床主要症状为左髋部疼痛、活动受限1年余，加重伴活动困难6月余。 3、查体：患者跛行步态，双大腿肌无萎缩，局部无红肿热及叩痛，左腹股沟处内侧有深压痛。左髋关节屈/伸：90度/0度，内收/外展：45度/60度，内旋/外旋：35度/45度，过伸10度；右髋关节屈/伸：90度/0度，内收/外展：25度/45度，内旋/外旋：5度/25度，过伸0度；双下肢等长，Thomas征阴性， Allis征阳性， “4”字试验阳性，双膝及双踝关节活动正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在。 4、双髋X线 提示：双侧股骨头缺血坏死。 二、拟诊讨论： 1.髋关节结核：发病年龄多为儿童及青壮年，发病部位髋臼＞股骨颈＞股骨头。患病后食欲下降、消瘦，发热、盗汗，髋关节疼痛剧烈，日夜不能平卧，有时伴有膝关节疼痛。血沉加快。根据病史、症状及体征、化验及特殊检查尚不能排除本病，需进一步检查以明确之。 2.髋关节骨关节炎：多为老年人，可单侧或左侧发病。患髋疼痛，活动受限。X片见髋臼及股骨头增生，边缘硬化，关节间隙变窄，髋臼及股骨头常有囊性变。根据病史、症状及体征、化 验 及 特 殊 检查考虑此病。 3.股骨头缺血性坏死：患者有长期大量饮酒史。股骨头缺血性坏死，疼痛在早期常不明显，以后渐进性加重，可有跛行、行走困难及扶拐行走。关节活动受限，以内旋及外展活动受限最为明显。X片可见股骨头持重区软骨下骨质密度增高、碎裂、塌陷，关节间隙正常，股骨头失去圆而光滑的外形，严重时可出现“新月征”。 根据病史、症状及体征、辅助检查X可作出诊断。 三、初步诊断：双侧股骨头缺血性坏死 四、 诊疗计划: 1.拟查项目 完成日期 ⑴血常规、尿便常规 2005-3-3 ⑵血生化、电解质、肝功、肾功 2005-3-3 ⑶HbsAg、HIV抗体 2005-3-3 ⑷心电图、 胸片、 2005-3-3 骨盆正位片、左侧股骨颈侧位片 2005-3-3 2、治疗 ⑴二级护理、普食。 ⑵进一步检查后制定治疗。 魏民主治医师看过病人，同意上述诊断及治疗意见。 郝永连 2005-3-3 魏民主治医师查房记录 患者目前病情稳定，体温正常，入院后主要予以常规术前检查。患者血压正常，魏民主治医师查房指示CT显示：股骨头坏死（4期），指出完善术前各项检查。择期手术，注意结果随时汇报。 郝永连 2005-1-12 魏民主治医师查房记录 患者目前病情稳定，常规术前检查部分已回。血常规、血生化、电解质、肝功、肾功、HbsAg、HIV抗体均正常，血沉、C-反应蛋白未见明显异常，魏民主治医师查房指示：患者双侧股骨头坏死诊断明确，双侧股骨头塌陷，有全髋置换的手术指征，完善术前准备，明日安排手术。已遵指示执行。 郝永连 2005-1-12 术前小结 段永安，男性，50岁，汉族，已婚，河北省籍，哈市一工具厂职工。因左髋部疼痛活动受限1年余，加重伴活动困难6月余，于2005-3-3入院。 术前诊断：双侧股骨头缺血性坏死。 诊断依据： 1、患者男性,50岁。2、临床主要症状为左髋部疼痛活动受限1年余，加重伴活动困难6月余。3、查体：患者跛行步态，双下肢较双下肢短约1cm，双大腿肌肉轻度萎缩，双髋关节屈/伸：90度/0度，内收/外展：20度/5度，内旋/外旋：5度/5度， Thomas征阳性， Allis征阴性，“4”字试验阳性，双膝关节活动正常，四肢肌力、肌张力正常。4、双髋X线 提示：双侧股骨头缺血坏死，髋关节骨性关节炎。 手术名称：双侧股骨头颈切除全髋关节置换术 麻醉方法：硬膜外 手术适应证及禁忌证：1. 患髋疼痛明显，影响了正常的工作及休息。2.双髋X线提示：双侧股骨头缺血坏死，早期髋关节骨性关节炎。保守治疗效果不好，手术治疗势在必行。3. 患者术前检查心、肺、肝、肾功能基本符合手术要求，无手术绝对禁忌证。 术前准备：１、常规术前检查已完成。２、向家属交待术中、术后可能出现之并发症及危险，家属表示理解，同意手术已签字。３、术前备皮。4.术日晨禁食水,术前一天静滴抗菌素预防感染。5.术前备血600ml. 手术计划：定于2005年1月13日在硬膜外麻醉下行双侧股骨头颈切除全髋关节置换术。 术者：董纪元主任 术中注意事项：1.严格无菌操作，彻底止血，2.术中避免过度牵拉坐骨神经，防止损伤周围血管。3.注意留出股骨距，扩髓方向正确，4.注意股骨假体的前倾角及髋臼的安放方向。5.术中操作轻柔，防止骨折。 术后处理：1.术后暂禁食水；2.静滴抗生素预防感染；3.预防深静脉血栓；4.术后加强功能锻炼，宜循序渐进；5.其它对症治疗 术后可能出现的并发症及防治办法：1.感染，包括浅表感染和深部感染。术中注意无菌操作，术前、术中和术后应用抗菌素。2.假体松动、下沉，选择合适大小的假体，规范功能锻炼。3.失血性休克：术中彻底止血，输血补液等。4. 股骨骨折及假体脱位：术中注意髋臼和股骨柄按解剖及生物力学按装。5.假体排异反应。6.深静脉血栓形成，导致一系列严重并发症：术中操作要轻柔，术后常规应用抗凝剂，及时患肢按摩、功能锻炼。 郝永连 2005-1－12 术前讨论 时间：2005年1月12日15：00 地点：骨三科学习室。 参加人员：董纪元主任医师、魏民主治医师，全体进修医生。 首先由经治医生汇报病情及术前准备情况：略。 魏民主治医师：患者主要表现为左髋关节疼痛，跛行，髋关节活动受限，X线片示双侧股骨头缺血坏死，髋关节骨性关节炎，因此诊断明确。病人采取保守治疗，但是保守治疗只能一时缓解症状，根本问题不能解决。人工全髋关节置换术能解决髋关节活动、疼痛等问题，而且手术经验较为成熟，成功率高，因此为首选的治疗方法。 董纪元主任医师：该患者诊断明确，但是患髋疼痛明显，影响了正常的工作及休息，且X线片示双髋关节股骨头坏死，因此保守治疗已经失败，手术治疗势在必行。目前患者术前检查心、肺、肝、肾功能好，无手术禁忌症，可以进行手术。 王岩主任医师：该患者诊断和手术指征非常明确，术前检查心、肺、肝、肾功能基本符合手术要求，能满足手术要求，定于2005年1月13日手术，术中注意髋臼和股骨柄按解剖及生物力学按装，彻底止血，向家属及本人交代病情。并备血600毫升。做好术前各项准备。 其它医师无异议。 郝永连 手术记录 手术日期：2005-1-13 术前诊断：双侧股骨头缺血性坏死 术后诊断：双侧股骨头缺血性坏死 手术方式：左侧人工全髋关节置换术（LINK公司Rebbed-T.O.P） 术 者：董纪元、魏民、王威、郝永连 麻 醉：连硬外麻醉 麻 醉 者：穆娅玲 手术经过： 麻醉成功后，患者取左侧卧位，体位架固定。常规碘酒、酒精消毒术野皮肤，铺无菌巾单。行左髋关节外侧切口，长约15cm，逐层切开皮肤、皮下组织，电凝止血。切开阔筋膜,显露大粗隆，于大粗隆后方钝性分离臀大肌，显露外旋肌群，于转子间窝处切断外旋肌群，保护坐骨神经。沿股骨骨膜剥离显露小转子，同时暴露髋关节关节囊，关节囊明显增厚，切除后侧关节囊。屈曲内旋髋关节，顺利行股骨头脱位。见股骨头塌陷、变形扁平，软骨破裂，软骨下骨外露。试模测量截骨平面后于股骨转子窝与小转子上方1.5cm连线处垂直股骨颈截骨，截除股骨头，将股骨头取出，板状拉钩显露髋臼。见髋臼无变浅，髋臼软骨未见明显破坏、吸收，髋臼周围滑膜组织增生明显、水肿严重。切除髋臼缘附着之前关节囊及增生骨。切除髋臼内软组织。依次用44mm-50mm髋臼锉保持外倾45°前倾15°磨削髋臼，达髋臼真臼底，并见软骨下骨广泛渗血，彻底止血冲洗干净髋臼，以52mm髋臼试模测试髋臼大小、稳定性好。于外倾45°前倾15°方向打入58mmT.O.P非骨水泥型（LINK公司人工髋关节）髋臼假体，在外上象限用3枚螺钉固定。于靠近大粗隆根部之股骨颈横断面中点处，依次以直径8，9mm之远端髓腔锉测量远端髓腔为9 mm，选择01A000股骨近端髓腔锉扩大近端髓腔，按装直径01A股骨假体试模及试模，复位后松紧度满意，取出试模。按装01A Rebbed非骨水泥型股骨假体和标准陶瓷头假体，复位髋关节。，活动关节,各向活动不受限，关节紧张度良好，屈髋90°并内旋45°检查髋关节稳定无脱位。生理盐水冲洗切口。置入引流管另戳口引出并固定。清点纱布、器械无缺。缝合外旋肌群、阔筋膜、皮下、皮肤。无菌敷料包扎切口。置引流管。术中检查双下肢等长，术毕，保持双下肢外展中立位。 手术顺利，出血约800ml，自体输血600 ml。红细胞悬液600 ml，血浆200 ml，麻醉满意，术后病人安返病房。 本次手术器械及人工髋关节假体由LINK公司提供。 董纪元 2005-1-13 术后病程记录 患者今日上午在硬外麻醉下行双侧股骨头缺血性坏死全髋置换术。麻醉成功后，左侧卧位。常规消毒铺无菌巾单。行双髋关节后外侧切口，长约15cm，逐层切开，显露并于转子间窝处切断外旋肌群，保护坐骨神经。同时暴露并切除髋关节后关节囊，屈曲内旋髋关节，顺利行股骨头脱位。见股骨头塌陷、变形扁平，软骨破裂，软骨下骨外露。试模测量截骨平面后于股骨转子窝与小转子上方1.5cm连线处垂直股骨颈截骨，将股骨头取出，见髋臼软骨见明显破坏、吸收，切除髋臼缘附着之前关节囊及增生骨。依次髋臼锉保持外倾45°前倾15°磨削髋臼，达髋臼真臼底，并见软骨下骨广泛渗血，彻底止血冲洗干净髋臼，以髋臼试模测试髋臼大小、于外倾45°前倾15°方向打入非骨水泥型髋臼假体，螺钉固定。另依次髓腔锉扩大髓腔，安装股骨假体试模，复位后松紧度满意，安装选定的股骨非骨水泥型假体和标准股骨头，复位髋关节。术中检查双下肢等长，活动关节,各向活动不受限，关节紧张度良好，屈髋90°并内旋45°检查髋关节稳定无脱位。生理盐水冲洗切口。逐层缝合。 手术顺利，术后病人安返病房。术后抗炎、对症治疗。 郝永连 2005-1-14 董纪元主任医师查房记录 今日术后第一天，患者一般情况可，双下肢未梢5P正常，复查血生化等未有回报。董纪元主任医师查房同意目前治疗，换药创口无红肿及渗出，引流液减少于50毫升时拔管，术后早期拍片，嘱双下肢股四头肌静力收缩锻炼。观察病情变化。 郝永连 2005-1-15 魏民主治医师查房记录 术后第二天，病人复查常规及生化项目回报：血常规中血红蛋白及血生化等无明显异常，。引流液为80毫升。魏民主治医师查房嘱引流液减少于100毫升给予拔管，继续换药，伤口好。加强双下肢功能锻炼。 郝永连 2005-1-16 患者目前生命体征平稳，无发热，自述左髋轻度疼痛，偶有打嗝，引流液为40毫升，董纪元主任查看后指示将引流管拔除，口服止痛药物，加强双下肢功能锻炼。 郝永连 2005-1-19 董纪元主任医师查房记录 术后7天，患者病情稳定，体温正常，左髋部切口无红肿渗出，双下肢活动好，无明显自觉不适，继续加强功能锻炼。 郝永连 2005-1-22 魏民主治医师查房 患者病情稳定，伤口换药好，无红肿渗出。双下肢活动好，加强功能练习，各项化验回报正常。魏民主治医师查房同意目前治疗。 郝永连 2005-1-25 魏民主治医师查房记录 患者病情稳定，伤口换药好，无红肿渗出。双下肢活动好，复查摄片示双髋人工假体置位准确，大小合适。魏民主治医师查房换药及拆线切口愈合I/甲，向其交代出院注意事项及随诊时间。患者今日出院。 郝永连 2005-1-25 出院小结 段永安，男性，50岁，汉族，已婚，河北省籍，哈市一工具厂职工。2005-3-3入院，2005年1月25日出院，住院15天。 入院时情况：临床主要症状为左髋部疼痛活动受限1年余，加重伴活动困难6月余。查体：患者跛行步态，双下肢较双下肢短约1cm，双大腿肌肉轻度萎缩，双髋关节屈/伸：90度/0度，内收/外展：20度/5度，内旋/外旋：5度/5度， Thomas征阳性， Allis征阴性，“4”字试验阳性，双膝关节活动正常，四肢肌力、肌张力正常。双髋X线 提示：双侧股骨头缺血坏死，髋关节骨性关节炎。 入院诊断: 双侧股骨头缺血性坏死 诊疗经过：入院后给以常规术前检查,无手术禁忌，于2005年1月13日在硬膜外麻醉下行左全髋关节置换术，手术顺利，术后抗炎对症治疗。加强功能练习，创口换药，12天拆线，切口愈合I/甲。 出院诊断: 双侧股骨头缺血性坏死. 出院时情况：患者一般情况好，体温正常, 术后恢复好，复查摄片假体置位准确，切口愈合I/甲。已拆线。患肢末梢血液循环好，感觉与运动情况好。 出院后注意事项： 1、双髋关节避免负重行走8-12周。2、患肢功能锻炼。3、门诊定期复查，随诊。 郝永连 2005-1-25 门诊出院记录 段永安，男性，50岁，汉族，已婚，河北省籍，哈市一工具厂职工。2005-3-3入院，2005年1月25日出院，住院15天。 入院时情况：临床主要症状为左髋部疼痛活动受限1年余，加重伴活动困难6月余。查体：患者跛行步态，双下肢较双下肢短约1cm，双大腿肌肉轻度萎缩，双髋关节屈/伸：90度/0度，内收/外展：20度/5度，内旋/外旋：5度/5度， Thomas征阳性， Allis征阴性，“4”字试验阳性，双膝关节活动正常，四肢肌力、肌张力正常。双髋X线 提示：双侧股骨头缺血坏死，髋关节骨性关节炎。 入院诊断: 双侧股骨头缺血性坏死 诊疗经过：入院后给以常规术前检查,无手术禁忌，于2005年1月13日在硬膜外麻醉下行左全髋关节置换术，手术顺利，术后抗炎对症治疗。加强功能练习，创口换药，12天拆线，切口愈合I/甲。 出院诊断: 双侧股骨头缺血性坏死. 出院时情况：患者一般情况好，体温正常, 术后恢复好，复查摄片假体置位准确，切口愈合I/甲。已拆线。患肢末梢血液循环好，感觉与运动情况好。 出院后注意事项： 1、双髋关节避免负重行走8-12周。2、患肢功能锻炼。3、门诊定期复查，随诊。 郝永连 2004-03-1 出院小结 段永安，男性，50岁，汉族，已婚，河北省籍，家住丰台镇新华街5-4-1001。2004-11-11入院，2004年3月1日出院，住院18天。 入院时情况：主因：左髋部疼痛1年余，双髋疼痛2月余。查体：患者跛行步态，双下肢较双下肢短约1cm，脊柱左侧弯，双大腿肌肉轻度萎缩，双髋关节屈/伸：90度/0度，内收/外展：20度/5度，内旋/外旋：5度/5度， Thomas征阳性， Allis征阴性， “4”字试验阳性，双髋关节活动正常，四肢肌力、肌张力正常。双髋X线 提示：双侧股骨头缺血坏死。MRI：双侧股骨头缺血性坏死。 入院诊断: 双侧股骨头缺血性坏死. 诊疗经过：入院后给以常规术前检查，无手术禁忌，于2004年2月18日在硬膜外麻醉下行双全髋关节置换术，手术顺利，术后抗炎对症治疗。 出院诊断: 双侧股骨头缺血性坏死. 出院时情况：患者一般情况好，体温正常, 术后恢复好，复查摄片假体置位准确，切口愈合I/甲。已拆线。患肢末梢血液循环好，感觉与运动情况好。 出院后注意事项： 1、双髋关节避免负重行走8-12周。2、患肢功能锻炼。3、门诊定期复查，随诊。 郝永连