胸锁关节炎

中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病 案 纸 门诊号：884914 姓名：郑二祥 第 16 页 住院号：515707 入院 郑二祥，男，45岁，汉族，已婚，山西省籍，山西省大同市同煤集团工作。2005年2月18日入院，2005年2月18日采集病史，本人陈述病史，可靠。 主诉：左胸锁关节疼痛3月。 现病史：患者自2004年12月无明显诱因出现左胸锁关节肿胀、疼痛，不向其他部位放射，无关节游走痛，于山西省大同市人民医院就诊，诊断为关节炎，给予止痛治疗，效果欠佳。2005年1月29日入山西省大同市人民医院就诊，行CT检查：左胸锁关节有骨质破坏，予一般治疗，效果欠佳。2005年2月来我院就诊，经检查门诊以左胸锁关节炎收患者入院治疗。患者自发病以来，无发热、寒战及夜间盗汗，无体重骤减。神状态良好，胃纳，睡眠正常，大小便无障碍。 既往史：否认有肝炎、伤寒，痢疾病史。否认有高血压、冠心病史。否认有药物过敏史。否认外伤史。否认有肝炎、结核病密切接触史。无输血史。 个人史：山西省大同市生人，无疫水及特殊药物、毒物接触史，无烟洒嗜好。父母健在，25岁结婚，爱人体健，有2子女。 家族史：，否认家族中有类似病史，否认家族中有免疫性及遗传性疾病史。 体格检查 体温：36.80C，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血 压:12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头发均允；五官端正，眉毛无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射存在；耳廓无畸形。外耳道无流脓，乳突无压痛；鼻通气，鼻腔无阻塞及异常分泌物，副鼻窦区无压痛；口唇无紫绀，牙列整齐，咽无充血，双扁桃腺无肿大。颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤正常，双肺叩呈清音，肺肝界正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，未扪及猫喘，心界不大，心率80次/分，律整，心音有力，P2〉A2,，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无肠型及胃肠蠕动波，全腹未触及包块，肝脾肋缘下未触及，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾、肾区无叩痛，全腹叩呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常存在。肛门外生殖器无畸形。直肠指检未触及包块。双上肢无畸形，活动正常。脊柱呈生理弯曲，无压痛及叩击痛。双下肢详见骨科情况。神经系统生理反射存在病理反射未引出。 骨科情况，左胸锁关节肿胀，肤色正常，左胸锁关节间隙压痛，疼痛无放散。左胸锁关节活动度受限。局部皮肤感觉正常。 化验及特殊检查 左胸锁关节CT扫描（2005-1-21，外院）：左胸锁关节周边见骨质受损。 最后诊断 初步诊断 左胸锁关节疼痛待诊 2005-2-18 郝永连 病程记录 2005-2-18 郑二祥，男，45岁，汉族，已婚，山西省大同市生人，山西省大同市同煤集团工作。2005年2月18因左胸锁关节疼痛3个月入院。 一、病历特点 1、患者为男，45岁。 2、临床主要症状为无明显诱因出现左胸锁关节肿胀、疼痛，右侧显著，不向其他部位放射，无关节游走痛，于山西省大同市人民医院就诊，诊断为关节炎，给予止痛治疗，效果欠佳。2005年1月29日入山西省大同市人民医院就诊，行CT检查：左胸锁关节有骨质破坏，予一般治疗，效果欠佳。 3、查体示左胸锁关节肿胀，肤色正常，左胸锁关节间隙压痛，疼痛无放散。左胸锁关节活动度受限。局部皮肤感觉正常。 4、左胸锁关节CT扫描（2005-1-21，外院）：左胸锁关节周边见骨质受损。 二、初步诊断：左胸锁关节疼痛待诊 三、诊疗计划 1、拟查项目 完成日期 ①血、尿、便常规，血沉，血生化定 2005-2-18 ②HbsAg，PT、PA， ESR、CRP、HIV、 2005-2-18 ③心电图左胸锁关节正侧位片 2005-2-18 2、治疗 1 三级护理 2 普食 3 化验检查，明确下一步治疗。 贾金鹏主治医师看过病人，同意上述诊断及治疗意见。 - 郝永连 2005-2-18 贾金鹏主治医师查房 今日贾金鹏主治医师查房，患者一般情况好，病史及体征无补充，贾金鹏主治医师指示：根据目前病例特点，患者进一步完善检查，左胸锁关节核磁，放射形核素扫描，待结果回报。 郝永连 2005-2-21 李静东主任医师查房 今日李静东主任医师查房，患者一般情况好，病史及体征无补充，李静东主任医师指示：根据目前病例特点，患者进一步完善检查，定于明日在CT引导下行左胸锁关节穿刺活检。 郝永连 2005-2-22 李静东主任医师查房 今日李静东主任医师查房，患者一般情况好，穿刺活检后无不适，穿刺部位无红肿，疼痛轻微，李静东主任医师指示：目前无特殊处理，待穿刺结果回报后，明确诊断以及决定下一步治疗方案。 郝永连 2005-2-25 患者一般情况好，精神好，睡眠佳，饮食及二便正常，目前暂时无治疗措施，待穿刺结果回报后，明确诊断以及决定下一步治疗方案。 郝永连 2005-2-27 贾金鹏主治医师查房 患者一般情况好，精神好，睡眠佳，饮食及二便正常，今日CT引导下行左胸锁关节穿刺活检回报，未见明显病灶，贾金鹏主治医师查房指示：为明确诊断以及决定下一步治疗方案，决定明日为患者实行开放活检术。 郝永连 2005-2-28 贾金鹏主治医师查房 患者一般情况好，精神好，睡眠佳，饮食及二便正常，今日16：00为患者实行开放活检术：患者取平卧位，左胸锁关节术野常规碘酒、酒精消毒术区铺无菌单。于左胸锁关节外侧作一4CM切口，切开皮肤、皮下、浅筋膜，切断部分胸锁韧带，打开左胸锁关节，探察见关节内少量积液，部分囊性变组织，关节软骨不完整。术中将囊性组织切除，送病理。并送两管做普通菌和结核菌培养。术后处理：无菌敷料包扎，固定，应用抗生素预防抗感染治疗。 郝永连 2005-3-2 李静东主任医师查房 今日李静东主任医师查房，患者一般情况好，开放活检后无不适，穿刺部位无红肿，疼痛轻微，李静东主任医师指示：目前无特殊处理，待穿刺结果回报后，明确诊断以及决定下一步治疗方案。 郝永连 2005-3-5 魏民主治医师查房 患者一般情况好，精神好，睡眠佳，饮食及二便正常，无不适主诉。开放活检处切口无红肿，切口对合好，常规酒精消毒，无菌敷料覆盖固定。魏民主治医师查房指示：目前无特殊处理，继续等待穿刺结果，明决定下一步治疗方案。 郝永连 2005-6－13 术前讨论 时 间：2005年2月13日14:00时。 地 点：骨三科学习室。 参加人员：刘郑生主任医师，刘桂林副主任医师，张文涛、宋守礼、朱守荣主治医师，全体进修医师。 首先由经管医师汇报病情及术前准备情况(略)。 张文涛主治医师：患者目前全身情况好,心、肺、肝、肾功能及凝血机制检查均在正常范围,有手术适应证,无手术绝对禁忌证。手术注意事项：1、严格无菌操作。2、操作轻柔,仔细,彻底止血。3、避免损伤血管及关节面。手术情况已向家属交代清楚。 刘桂林副主任医师：关节镜手术是微创手术，可行关节检查及关节镜下关节病变治疗，此患者适合治疗，手术主要行关节镜冲洗、关节腔清理，滑膜切除。 2005-6-13 术前 郑二祥，男，45岁，汉族，已婚，山西省大同市生人，山西省晋阳化工厂工作。2005年2月5因左胸锁关节疼痛四月入院。 术前诊断：双膝滑膜炎、类风湿性关节炎 诊断依据：男性，45岁。主要症状为双膝疼痛、肿胀四月。既往类风湿性关节炎病史6年，左胸锁关节膑上囊肿胀膝关节正侧位片示：膝关节间隙变窄，周边见骨质增生。查体：跛行步态，左胸锁关节膑上囊肿胀，左胸锁关节间隙压痛，疼痛无放散。左胸锁关节活动度受限，膝关节活动度：左：伸0°—130°屈，右： 伸0°—120°屈 手术名称：左胸锁关节关节镜检查，关节清理术。 手术适应证及禁忌证：患者诊断明确，关节功能障碍，经保守治疗无效，可有关节镜检查手术。目前患者全身情况好,心、肺、肾功能及凝血机制检查均正常，无手术绝对禁忌证。 术前准备：1、常规术前检查已完成，。2、已反复向患者家属交代术中、术后可能出现之并发症危险,家属表示理解,同意手术已签字。3、术前备皮。4.关节镜准备。 手术计划：定于2005年2月13日在局麻下行左胸锁关节关节镜检查，冲洗、关节滑膜磨削术。术者刘桂林副主任医师。 手术注意事项：1、严格无菌操作。2、操作轻柔,仔细,防止损伤关节面，掴窝血管神经。 术后处理：1、一级护理。2、补液、预防感染。3.局部冰敷。4.术后行关节功能锻炼。 术后可能出现的并发症及防治办法：1、各种感染：包括肺部感染,切口感染，尤其是关节内感染。2、关节腔积血：注意防止关节血管、神经损伤，严格止血，少量关节积液，可行关节穿刺。3、关节功能不全：加强关节功能锻炼，关节腔药物治疗。 手术记录 手术日期：2005年2月14日 术前诊断：双膝滑膜炎、类风湿性关节炎 术后诊断：双膝滑膜炎、类风湿性关节炎 手 术：左胸锁关节关节镜检查，冲洗、关节滑膜磨削术 手 术 者：刘桂林、张文涛、吕爱军 麻 醉：硬膜外 麻 醉 者：李文广 手术经过： 1．患者取平卧位，左膝关节术野常规碘酒、酒精消毒术区铺无菌单。 2．于左侧膝关节前上外侧作一1CM切口，置入进水管，冲盈关节，于膑韧带前内侧作一切口，置入关节镜，行关节检查。见左膝关节髌上囊，膝关节内外侧沟，股骨髁间滑膜增生肥大，水肿，左半月板、胫骨平台光滑。术中行滑膜切除，削除滑膜皱襞，关节腔大量生理盐水冲洗。 3、同上行右膝关节冲洗、关节滑膜磨削术 4、手术顺利，切口缝合，关节稍加压包扎。 术后病程记录 2005－6－14 患者于今日上午在硬膜外麻醉下行左胸锁关节关节镜冲洗、磨削术。患者取平卧位，左膝关节术野常规碘酒、酒精消毒术区铺无菌单。于左侧膝关节前上外侧作一1CM切口，置入进水管，冲盈关节，于膑韧带前内侧作一切口，置入关节镜，行关节检查。见左膝关节髌上囊，膝关节内外侧沟，股骨髁间滑膜增生肥大，水肿，左半月板、胫骨平台光滑。术中行滑膜切除，削除滑膜皱襞，关节腔大量生理盐水冲洗。同上行右膝关节冲洗、关节滑膜磨削术手术顺利，切口缝合，关节稍加压包扎。术后处理：有膝关节加压包扎，制动，抗生素预防抗感染治疗。 2005－6－15 患者今日术后第一天，无疼痛，无发热，膝关节稍肿胀，无皮肤红肿，切口无渗出，张文涛主治医师查房指示：换药，早期膝关节功能锻炼。 2005－6－16 刘桂林主任查房 患者一般情况好，无疼痛，今日伤口换药，膝关节稍肿胀，无红肿及渗出，今日刘桂林主任查房，认为患者术后恢复较好，继续抗菌素应用，行关节功能锻炼。 2005-6-17 患者一般情况好，无疼痛，左胸锁关节肿胀消退，继续抗菌素应用，行关节功能锻炼 2005-6-20 患者一般情况好，左胸锁关节稍肿胀，无疼痛，继续抗菌素应用，行关节功能锻炼 2005-6-21 刘桂林主任查房 患者一般情况好，无疼痛，今日伤口换药，膝关节稍肿胀，无红肿及渗出，病理检查结果回报,左胸锁关节滑膜组织慢性炎症伴急性炎\化脓及肉芽组织增生,并见纤维素坏死。今日刘桂林主任查房，给以左膝关节穿刺抽液，约10ml黄色略混浊，送涂片检查、细菌培养及药敏试验，关节腔内注射庆大霉素16万单位，继续抗菌素应用，行关节功能锻炼。 2005-6-22 朱守荣主治医师查房 患者一般情况好，无疼痛，左胸锁关节无疼痛，涂片检查未见细菌，朱守荣主治医师查房，停用静滴倍司特克，给以口服美西肯，继续行关节功能锻炼 2005-6-24 患者一般情况好，左胸锁关节稍肿胀，无疼痛，继续抗菌素应用，行关节功能锻炼 2005-6-27 患者一般情况好，左胸锁关节稍肿胀，无疼痛，细菌培养结果回报，普通细菌培养无菌生长，今日手术伤口拆线，愈合好，继续抗菌素应用，行关节功能锻炼 2005-7-1 刘桂林主任查房 患者一般情况好，左胸锁关节稍肿胀，自述感疼痛，今日刘桂林主任查房，给以左膝关节穿刺抽液，约10ml黄色略混浊液体，关节腔内注射庆大霉素16万单位，给以奥湿克口服，继续抗菌素应用，行关节功能锻炼 2005-7-4 患者一般情况好，左胸锁关节稍肿胀，自述疼痛减轻。继续抗菌素应用，行关节功能锻炼。 2005-7-7 刘桂林主任查房 患者一般情况好，左胸锁关节稍肿胀，自述疼痛减轻。刘桂林主任查房，嘱病人下床活动，继续抗菌素应用。 2005-7-8 患者一般情况好，左胸锁关节稍肿胀，自述仍感疼痛。给以左膝关节穿刺抽液，约10ml黄色略混浊液体，关节腔内注射庆大霉素16万单位，继续抗菌素应用， 2005-7-11 患者一般情况好，左胸锁关节稍肿胀，自述感疼痛明显减轻。继续抗菌素应用。 2005-7-15 患者一般情况好，左胸锁关节稍肿胀，自述仍感疼痛。给以左膝关节穿刺抽液，约10ml黄色略混浊液体，关节腔内注射庆大霉素16万单位，继续抗菌素应用， 2005-7-17 刘桂林主任查房 患者一般情况好，左胸锁关节稍肿胀，自述疼痛明显。查体：跛行步态，左胸锁关节膑上囊肿胀，左胸锁关节间隙压痛，疼痛无放散。左胸锁关节活动度受限，刘桂林主任查房，根据病理检查结果回报,左胸锁关节滑膜组织慢性炎症伴急性炎、化脓及肉芽组织增生,并见纤维素坏死。考虑膝关节化脓性感染，因病情反复，宜给以关节切开清理，灌注冲洗，此手术可能引起膝关节功能障碍，应向患者家属谈明。 2005-7-18 术前讨论 时 间：2005年7月18日14:00时。 地 点：骨三科学习室。 参加人员：刘郑生主任医师，刘桂林副主任医师，张文涛、朱守荣主治医师，全体进修医师。 首先由经管医师汇报病情及术前准备情况(略)。 刘桂林副主任医师：患者已经行关节镜冲洗、关节腔清理，滑膜切除手术。病情有所缓解，但出现反复，故给以关节切开清理，灌注冲洗术，患者目前全身情况好,心、肺、肝、肾功能及凝血机制检查均在正常范围,有手术适应证,无手术绝对禁忌证。手术注意事项：1、严格无菌操作。2、操作轻柔,仔细,彻底止血。3、避免损伤血管及关节面。此手术可能引起膝关节功能障碍，手术情况已向家属交代清楚。 2005-7-19 术前小结 郑二祥，男，45岁，汉族，已婚，山西省大同市生人，山西省晋阳化工厂工作。2005年2月5因左胸锁关节疼痛四月入院。 术前诊断：双膝化脓性关节炎 诊断依据：男性，45岁。主要症状为双膝疼痛、肿胀四月。既往类风湿性关节炎病史6年，左胸锁关节膑上囊肿胀膝关节正侧位片示：膝关节间隙变窄，周边见骨质增生。查体：跛行步态，左胸锁关节膑上囊肿胀，左胸锁关节间隙压痛，疼痛无放散。左胸锁关节活动度受限，膝关节活动度：左：伸0°—130°屈，右： 伸0°—120°屈，行左胸锁关节关节镜检查，关节清理术。病情有所缓解，但出现反复。 手术适应证及禁忌证：患者诊断明确，关节功能障碍，经关节镜检查，关节清理术手术。病情有所缓解，但出现反复。目前患者全身情况好,心、肺、肾功能及凝血机制检查均正常，无手术绝对禁忌证。 术前准备：1、常规术前检查已完成，。2、已反复向患者家属交代术中、术后可能出现之并发症危险,家属表示理解,同意手术已签字。3、术前备皮。4.关节镜准备。 手术计划：定于2005年7月20日在硬膜外麻下行左胸锁关节切开，关节清理，滑膜切除,灌注冲洗术。术者刘桂林副主任医师。 手术注意事项：1、严格无菌操作。2、操作轻柔,仔细,防止损伤关节面，掴窝血管神经。 术后处理：1、一级护理。2、补液、预防感染。3.术后早期行关节功能锻炼。 术后可能出现的并发症及防治办法：1、各种感染：包括肺部感染,切口感染，尤其是关节内感染。2、关节腔积血：注意防止关节血管、神经损伤，严格止血，少量关节积液，可行关节穿刺。3、关节功能不全：加强关节功能锻炼，关节腔药物治疗。 手术记录 手术日期：2005年7月20日 术前诊断：双膝化脓性关节炎 术后诊断：双膝化脓性关节炎 手 术：左胸锁关节切开，关节清理，滑膜切除,灌注冲洗术 手 术 者：刘桂林、陈继营、吕爱军 麻 醉：硬膜外 麻 醉 者：李文广 手术经过：患者于今日上午在硬膜外麻醉下行左胸锁关节切开，关节清理，滑膜切除,灌注冲洗术。患者取平卧位，双大腿中上段绑止血带，左胸锁关节术野常规碘酒、酒精消毒术区铺无菌单。首先右下肢驱血，止血带充气，取右侧膝关节前内侧切口，沿髌骨上缘5cm股直肌内侧开始，切口向下延伸至髌骨1.5cm处，绕髌骨内侧缘呈弧行至其下缘，止于胫骨内侧结节，约18CM，切开皮肤皮下组织及筋膜，分开股直肌及股内侧肌间隙，沿股直肌内侧髌骨内缘、膑韧带内侧切开关节囊及滑膜，屈曲膝关节，将髌骨翻向股骨外髁外侧，显露膝关节腔，见滑膜增生肥厚充血，表面少量脓苔，切除增生滑膜，清理膝关节，生理盐水冲洗，松开止血带，彻底止血，膝关节内下方置进水管，外上方置出水管，逐层缝合切口，关节稍加压包扎。然后同法行左膝关节切开，关节清理，滑膜切除,灌注冲洗术。术后处理：左胸锁关节加压包扎，制动，抗生素预防抗感染治疗 术后病程记录 2005－7-20 患者于今日上午在硬膜外麻醉下行左胸锁关节切开，关节清理，滑膜切除,灌注冲洗术。患者取平卧位，双大腿中上段绑止血带，左胸锁关节术野常规碘酒、酒精消毒术区铺无菌单。首先右下肢驱血，止血带充气，取右侧膝关节前内侧切口，沿髌骨上缘5cm股直肌内侧开始，切口向下延伸至髌骨1.5cm处，绕髌骨内侧缘呈弧行至其下缘，止于胫骨内侧结节，约18CM，切开皮肤皮下组织及筋膜，分开股直肌及股内侧肌间隙，沿股直肌内侧髌骨内缘、膑韧带内侧切开关节囊及滑膜，屈曲膝关节，将髌骨翻向股骨外髁外侧，显露膝关节腔，见滑膜增生肥厚充血，表面少量脓苔，切除增生滑膜，清理膝关节，生理盐水冲洗，松开止血带，彻底止血，膝关节内下方置进水管，外上方置出水管，逐层缝合切口，关节稍加压包扎。然后同法行左膝关节切开，关节清理，滑膜切除,灌注冲洗术。术后处理：生理盐水加庆大霉素持续灌注冲洗左胸锁关节腔，负压吸引计量，左胸锁关节加压包扎，制动，抗生素预防抗感染治疗 2005-7-21 患者今日术后第一天，伤口疼痛，体温37.7°C，膝关节稍肿胀，无皮肤红肿，切口无渗出，更换敷料换药，左胸锁关节腔灌注冲洗负压吸引通畅，早期膝关节功能锻炼。 2005－7-22 刘桂林主任查房 患者今日术后第二天，患者一般情况好，今日伤口换药，无红肿及渗出，左胸锁关节腔灌注冲洗负压吸引通畅，今日刘桂林主任查房，认为患者术后恢复较好，继续抗菌素应用，行关节功能锻炼。 2005-7-23 患者今日术后第三天，患者一般情况好，今日伤口换药，膝关节稍肿胀，无红肿及渗出，左胸锁关节腔灌注冲洗负压吸引通畅，继续抗菌素应用 2005-7-26 患者一般情况好，左胸锁关节稍肿胀，左胸锁关节腔灌注冲洗负压吸引通畅，病理检查结果回报,左胸锁关节滑膜组织慢性炎症伴急性炎\化脓及肉芽组织增生,继续抗菌素应用，行关节功能锻炼 2005-7-29 刘桂林主任查房 患者于今日下午始发热,今日伤口换药，无肿胀，无红肿及渗出，左胸锁关节腔灌注冲洗负压吸引通畅，今日刘桂林主任查房，分析为感冒引起,给以花针感冒冲剂,继续抗菌素应用。 2005-7-31 患者于今日下午体温38.8°C,今日伤口换药，膝关节无肿胀，伤口无红肿及渗出，左胸锁关节腔灌注冲洗负压吸引通畅，右侧较混浊，今日留取右膝关节冲洗液作细菌培养及药敏试验，继续抗菌素应用注意观察病情。 2005-8-3 朱守荣主治医师查房 患者于今日下午体温37.8°C,今日伤口拆线，无红肿及渗出，左胸锁关节腔灌注冲洗负压吸引通畅，今日留取右膝关节冲洗液作细菌培养及药敏试验结果回报，绿脓假单胞菌，朱守荣主治医师查房，嘱停左膝关节腔灌注冲洗负压吸引，可先拔除左膝关节腔灌注管，右侧膝关节腔以安利入冲洗液灌注冲洗，注意观察病情。 2005-8-6 患者于今日下午体温37.0°C,右膝关节腔灌注冲洗负压吸引通畅，继续抗菌素应用 2005-8-10 朱守荣主治医师查房 患者于今日下午体温39.0°C,给以口服新磺片，体温降至正常，右膝关节腔灌注冲洗负压吸引通畅，继续抗菌素应用 2005-8-13 患者于今日下午体温39.3°C, 给以消炎痛栓纳肛，体温降至正常，右膝关节腔灌注冲洗负压吸引通畅，继续抗菌素应用 。 2005-8-16 患者于今日下午体温36.4°C,右膝关节腔灌注冲洗负压吸引通畅，请风湿科会诊意见：原发病以RF可能性大，不能排除感染存在，随诊。继续抗菌素应用 。 2005-8-19 刘桂林主任查房 患者一般情况好，无发热,今日刘桂林主任查房，嘱停右膝关节腔灌注冲洗，保留负压吸引，继续抗菌素应用。 2005-8-21 患者一般情况好，无发热,拔除负压吸引管，复查左胸锁关节X光片，继续抗菌素应用，注意观察病情。 2005-8-24 刘桂林主任查房 患者一般情况好，无发热,右膝关节肿胀，浮膑试验阳性，复查左胸锁关节X光片结果回报：左胸锁关节改变复合化脓性关节炎，今日刘桂林主任查房，嘱右膝关节腔穿刺抽液，送常规检查及类风湿因子及细菌培养检查，可以下床活动，停用抗菌素。 2005-8-27 患者一般情况好，无发热,右膝关节肿胀，继续观察病情变化。 2005-8-30 刘桂林主任查房 患者一般情况好，食欲及睡眠好，大小便正常，无发热,右膝关节肿胀，右膝关节腔穿刺抽液常规检查、类风湿因子及细菌培养检查结果回报，细菌培养无菌生长，类风湿因子1730 IU，刘桂林主任查房，嘱请风湿科会诊。 2005-9-2 患者一般情况好，无发热,右膝关节肿胀，继续观察病情变化。 2005-9-5 患者一般情况好，无发热,右膝关节肿胀，今日风湿科会诊：初步诊断：类风湿性关节炎，感染性关节炎术后。给以英太青、青霉胺、甲氨蝶呤口服治疗，用药方案：英太青50mg1次/日，青霉胺：第一周0.125g口服1次/周，第二周0.25g口服1次/日，（饭前半小时），甲氨蝶呤第一周5mg口服1次/周，第二周7.5mg1次/周，第三周10mg1次/周，定期复查血、尿常规，肝肾功能。 2005-9-8 患者无发热,右膝关节仍肿胀，右踝关节肿胀，请风湿科医生看过病人，分析为服英太青所致，停英太青，转风湿科治疗。 2005－9-11 出院小结 郑二祥，男，45岁，汉族，已婚，山西省大同市生人，山西省晋阳化工厂工作。2005年2月5入院。2005－9－11出院。住院共98天。 入院时情况：主要症状为双膝疼痛、肿胀四月。既往类风湿性关节炎病史6年，左胸锁关节膑上囊肿胀膝关节正侧位片示：膝关节间隙变窄，周边见骨质增生。查体：跛行步态，左胸锁关节膑上囊肿胀，左胸锁关节间隙压痛，疼痛无放散。左胸锁关节活动度受限。 入院诊断：双膝滑膜炎、类风湿性关节炎。 诊疗经过：患者入院后行常规检查，于2005-6-14在局麻下行左胸锁关节关节镜检查，冲洗、关节滑膜磨削术。2005－7-20在硬膜外麻醉下行左胸锁关节切开，关节清理，滑膜切除,灌注冲洗术。术后抗炎治疗。 出院时情况：出院时患者一般情况好，无发热,右膝关节肿胀。 出院诊断：双膝化脓性滑膜炎、类风湿性关节炎。 出院后主意事项：转风湿科治疗。