肺栓塞

null肺 栓 塞 肺 栓 塞 河南省灵宝市中医院内科 焦启超 1.       概述1.       概述 肺栓塞是一个在西方国家早已被认识和已经能够较好地诊断和治疗而在我国只是近年来才引起临床学界关注和逐渐认识的死亡率很高的疾病或临床综合征。这一疾病即使目前在人们的思想上也多认为仅仅是内科尤其是呼吸内科的疾病，人们多认为此一疾病与呼吸内科之外的临床各科鲜有联系。然而，各科大量的且不断增多的死于急性肺栓塞的猝死病人已在不断地提醒着人们：肺栓塞不仅是内科疾病而且也是临床各科的常见、多发疾病，并且还是一种 null对人类健康威胁十分重大的时刻可以致人于死地的疾病。在普通外科、骨外科、产科、心、脑内科、血液科以及康复治疗科这个疾病经常发生而且每每造成患者突然的死亡，为医疗纠纷的发生埋下了困惑的种子，给许多家庭带来了巨大的经济损失和精神痛苦。肺栓塞在美国这样的发达国家每年有65万人因此而死亡，其已经占据美国国家疾病死亡的前三位 ，英国有统计明：在该国这种疾病的发病率约为1/万。 null我国目前尚没有这方面的统计资料和系统研究，但由于这一疾病不断地造成患者逐渐康复过程中“好端端的死亡”，所以，对肺栓塞的基本概念和病因病理的认识近年来也逐渐深化。2003年以来我院被拟诊为肺栓塞而死亡的病人多达十余人，未死亡者因为症状不明显而往往被临床各科医生所误诊，这十分危险。 null因为肺栓塞这种意外而造成的医疗纠纷严重地扰乱了医院正常的医疗秩序，摧毁了医院辛辛苦苦所建立起来的社会信誉和品牌，给当事医生形成巨大的精神压力和摧残。所以，目前在我们这个以中医药技术人员为主要专业人员的医疗队伍中，进行诸如肺栓塞这样的危、重、急疾病的知识培训和学习尤显迫切和必要。下面我们共同学习这一疾病。 2.肺栓塞的概念或定义2.肺栓塞的概念或定义 肺栓塞：是由于各种栓子栓堵不同级别的肺动脉所引起的不同程度的呼吸功能紊乱乃至衰竭为主要表现同时兼有全身其他重要脏器功能急剧障碍的疾病或临床综合征。肺栓塞包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、医疗材料栓塞等。该病的病位主要在肺的动脉系统。 null肺梗塞：栓塞后的肺动脉所供养的肺组织因为栓塞后血液循环障碍，出现组织缺血、变性乃至坏死的病理变化和临床表现就是肺梗塞。 深静脉血栓形成：是指位于下肢的深部静脉因为各种原因所出现的静脉血流缓慢或停止的病理变化，它是形成肺栓塞的隐性杀手。 null羊水栓塞：羊水栓塞是指分娩过程中或结束后羊水进入血液循环所引起的变态反应和机械栓堵致使肺动脉高压、急性右室衰竭以及过敏性休克、弥漫性血管内凝血和肾功能衰竭的临床综合征。其主要病位在微循环、主要累及的脏器有：心肺、微循环、血液系统和肾脏及免疫系统。 ３.肺栓塞的病因和诱因：３.肺栓塞的病因和诱因： 肺栓塞的病因和诱因很多，但是凡是能够导致静脉血液瘀滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素都是肺栓塞的病因和诱因。就目前人们的认识而言，通常分为原发因素和继发因素：原发病因主要由遗传和变异所引起，其临床特点是：反复出现的静脉血栓形成和栓塞为表现，患病年龄大多小于40岁，无明显的发病诱因而反复深静脉血栓形成和出现肺血栓栓塞，有明显的家族倾向。继发原因：创伤、骨折、手术、罹患恶性肿瘤、口服避孕药等。 null具体疾病发生深静脉血栓的机率如下：疝修补术5%；冠脉搭桥3∽9%；腹部大手术15∽30%。另据美国胸科医师协会：人工髋关节置换术为0.9∽28%；人工膝关节置换术为1.5∽10%；髋骨骨折为3∽11%；英国伯明翰国际血栓与止血学会报告：在亚洲包括中国在内骨科大手术病人的深静脉血栓发生率与西方国家相近，其平均发生率为43%；急性心肌梗塞5∽35%；脑卒中30∽60%； null另外肾病综合征、中心静脉插管、慢性心功能不全、吸烟、妊娠和产褥、恶性肿瘤、静脉化疗、肥胖、各种原因的制动和长期卧床、长途乘坐飞机、轮船、火车、真性红细胞的增多、年龄较大、植入人工假体等都是其发病的诱因和病因。 4.发病机理：4.发病机理： 形成肺栓塞的机理比较复杂，但无外乎血栓的来源、血栓的栓堵、栓堵后的机体反应这些方面：血栓多来源于上、下腔静脉本身以及右室、房。在下肢主要从蝈静脉上端到髂静脉段， 50∽90%来源于盆腔静脉丛；颈内和锁骨下静脉插管留置导管和静脉内化疗使上腔静脉径路的血栓率提高；血栓的部位：血栓即可是单一部位出现也可多部位出现，既可单侧肺野也可双侧肺野。 血栓形成的过程及引起的病理变化如下：血栓形成的过程及引起的病理变化如下：血栓机械性的阻塞→神经体液的激活以及组织携氧能力的下降，所以出现呼吸困难、低氧血症→缺氧使肺循环痉挛，前向阻力增加，表现为肺动脉高压→引起右室后负荷的增加，遂出现急性体循环的淤血表现为急性右心室衰竭→使回心血量减少，同时右室解剖结构的增大导致室间隔向左摆动，引起左室功能的下降→引起心脏输出血量（CO）的下降→引起血压的下降null甚而出现休克→在这种情况下可根据不同患者的心脏冠脉情况而出现心绞痛等病理变化。在羊水栓塞的病理中尚有变态反应的参与和表现。 null因为正常情况下人体的通气/血流（ V/Q ）=0.8，即通气较多，血流较少，但在肺栓塞的情况下，肺部的血流因为栓塞而减少，所以，肺的通气/血流比值则大于0.8，致死腔效应增加，出现呼吸困难和低氧血症。 ５.临床表现：５.临床表现： 肺栓塞的临床症状轻重差异很大。轻者可无症状或仅表现呼吸困难和急促，重者则可瞬间死亡。主要症状有：呼吸困难；心悸；咳嗽；胸痛；咯血；晕厥；猝死等， 体征有：呼吸频率增快，发绀，肺部干、湿性罗音，肺不张，胸腔积液等；心动过速，血压下降甚或休克，颈静脉充盈，受基础疾病的影响可以出现心律失常，肺动脉第2心音（P2）null亢进，三尖瓣收缩期杂音，个别病人可有发热，患肢肿胀、疼痛、皮色改变，行走疲劳等。６.实验室检查：６.实验室检查： 血气分析：低氧血症，低碳酸血症，肺泡—动脉血氧分压差增大， 心电图：心动过速，胸1~4 T 倒置和 ST 异常，SIQIIITIII, 完全右束支传导阻滞或不完全右束支传导阻滞，肺性 P 波； nullX-诊断： X –诊断可作为基础诊断。大多患者多有X –异常表现，但往往为非特异性， 可表现为区域性纹理细小稀疏，或消失，透亮度增高和肺血分布不匀，肺动脉高压或右室扩大，肺组织的改变：楔形片状阴影，肺不张或膨胀不全、胸腔积液等 null超声心动图，在除外其他心脏病的情况下才有意义，目前仅对可疑急性大面积肺栓塞进行初步的间接的诊断。 血浆 D –2聚体，当大于500ug/ L时可以诊断为肺栓塞，小于500 ug/ L 时可以除外诊断。 放射性核素肺透气/灌注扫描； null螺旋CT 和电子束CT ： CT肺血管造影 可对急性或慢性肺血栓做初步鉴定，英国将此作为首选检查，并在24小时内完成。 CT 肺血管造影不仅可以证实是否存在肺栓塞，而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布以及与管壁的关系，还有右心房、心室内有无血栓，心功能状态、肺组织灌注、肺梗塞病灶以及胸腔积液的情况。 null核磁共振（MRI） 肺动脉造影（经典）：常规肺动脉造影是诊断肺栓塞的金，其敏感性达到98%，特异性达到95∽98%。但其属于有创检查，应当严格掌握适应症，但目前多 CT 血管造影所取代。 null计分办法：计分办法：如果小于2.0则认为肺栓塞的可能性小；如果结果大于6.0则肺栓塞的可能性大，如果介于二者之间则考虑肺栓塞的可能性为中度，需要临床医生进一步依靠实验室的手段检查确诊。 提高肺栓塞诊断准确性几个关键问题：提高肺栓塞诊断准确性几个关键问题： 1.充分认识肺栓塞并非少见疾病，而是一种常见和多发病； ２.重视引起和诱发肺栓塞的基础疾病和各种诱因。在诊断过程中注意应用 D- 2聚体的检查和其他检查手段的应用； null3.对于临床中突然发生的呼吸困难、心悸、气短，除了考虑常见导致这些临床症状的疾病外必须要主动考虑到肺栓塞； ４..要积极应用生理病理学知识来分析临床各种症状群的内在联系，从而诊断为某一个或几个疾病。 ；；据英国皇家医学院报道：住院患者静脉血栓栓塞的发病率可达34.9%，而肺栓塞的发病率可达26.1%，致死性肺栓塞为9.4% 静脉血栓栓塞危险因素评估静脉血栓栓塞危险因素评估急性内科住院患者静脉血栓栓塞危险因素的评估和处理： 1、基础和慢性疾病：年龄大于75岁；癌肿；静脉血栓史；慢性充血性心力衰竭；慢性肺病；肥胖；静脉曲张；血管胶原性疾病；遗传性易栓症； 2、  致急性入院的短期因素：急性心肌梗塞、急性卒中、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性感染性疾病导致活动受限等于或大于3天的因素； null3、能导致静脉血栓栓塞的治疗措施：抗肿瘤治疗；中心静脉插管；呼吸机的支持；置入起搏器；激素治疗；抗精神药物治疗。 静脉血栓栓塞高危者：一般是指具备短期因素，再加上一项或一项以上的基础疾病或治疗因素。 6.肺栓塞的诊断：6.肺栓塞的诊断：　 肺栓塞的诊断过程包括：怀疑诊断、确定诊断和寻找病因这几个环节。肺栓塞的早期诊断的关键就是要建立对肺栓塞的高度怀疑意识。由于肺栓塞临床表现轻重悬殊巨大，轻者往往缺乏典型的症状和体征，往往不为人们所注意，这就为延误诊断和错误诊断埋下隐患，所以要想又早又准确的诊断这一疾病首要的任务就是高度和大胆的怀疑。 null对所有存在呼吸困难的病人都应当想到肺栓塞发生的可能。肺栓塞作为一种疾病必然存在着自己所特有的病因病理的变化，这种内在的病理变化必然通过体表表现出来。一个西方的医学大师曾经说过一句名言：一个称职的医生就是要将自己掌握的医学的基础知识即解剖、生理病理学知识运用到对当前临床症状和体征的解释。 null肺栓塞的独有的病理变化和发病机理可以为我们正确作出诊断提供理论武器。呼吸困难、胸痛、晕厥、休克、单侧或双侧不对称的下肢水肿和疼痛是肺栓塞发病的一条基线，当出现以上症状、体征时就要立即朝肺栓塞的诊断考虑。这时可以选择进行以下实验室检查加以排除：动脉血气分析、心电图、X-ray检查、超声心动图、以及血浆 D- 2聚体的化验。这是第一步。 null第二步：安排以下几项检查:：（只要有一项阳性就可建立确诊）放射性核素肺通气/灌注扫描、螺旋CT 和电子束CT ；磁共振显像（MRI）；肺动脉造影。 第三步，寻找肺栓塞的 病因和危险因素： 7.鉴别诊断： 7.鉴别诊断： 1.     与冠心病心绞痛、心梗以及心性猝死的鉴别诊断； 2.     与肺炎的鉴别（大叶性肺炎）； 3.     与原发性肺动脉高压的鉴别（原发性肺动脉高压的发病是一个渐进的过程，虽然有呼吸困难，但不是突然出现）； 4.     与主动脉夹层的鉴别（主动脉夹层多具有更加剧烈的胸痛，呼吸困难较轻，其血压早期不但不低，反而较高）；null5.     与其他原因所引起的胸腔积液的鉴别； 6.     与其他原因所引起的晕厥的鉴别（神经原性、内分泌性、变态反应性、排尿性）； 7.     与其他原因所引起的猝死的鉴别（心电紊乱—病窦综合征、高度和三度房室传导阻滞、布郎嘎登、室性心律失常、过敏反应、肥厚性、扩张性心肌病、电击等）；null8.     与各种原因的休克的鉴别； 9.     与羊水栓塞的鉴别：（羊水栓塞是由于羊水突然进入母体血循环所引起的急性肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血、肾功能衰竭或突然死亡的分娩严重并发症。羊水栓塞起病急骤，多发生在分娩过程中，典型灵床表现可分为三个阶段：第一阶段：休克阶段：也可因为肺动脉高压引起心力衰竭以及急性呼吸循环衰竭，或因变态反映引起的过敏性休克，开始时产妇null烦躁不安，寒战、恶心、呕吐、气急、等先兆症状，继而呛咳、呼吸困难、发绀、肺底湿罗音、心率加快、面色苍白、四肢厥冷、血压下降，严重者甚至没有先兆，仅尖叫一声后，血压迅速下降，于数分种内死亡。第二阶段：当有幸度过了第一关后患者往往出现严重的 DIC ，往往不出现早期的高凝状态而直接出现 DIC 晚期表现即低凝状态，并且难以逆转。）8.肺栓塞的预防和治疗8.肺栓塞的预防和治疗 预防：各科病人的治疗和康复中尽可能地减少长期绝对卧床是预防肺栓塞的有效举措，而盲目的没有指征地应用止血药物是导致肺栓塞的重要因素。对于外科医生在四肢和盆腔临近静脉周围的手术操作应轻巧、精细、避免静脉内膜的损伤；无论各科病人在抬高患肢时不要在蝈窝和小腿处单独垫枕；手术后病人鼓励尽早开始足趾的主动活动，并多做深呼吸及咳嗽； null尽可能地早期离床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜，没有凝血功能障碍的情况下不要在术后应用止血药物。药物预防：宽关节置换术、膝关节置换术以及髋部关节手术都应当于手术前12小时或术后12∽24h（硬膜外导管拔除后2—4h）开始皮下注射低分子肝素，5000u，每12h一次，也可术前或术后当晚给予维生素 K 拮抗剂，用量须监测国际标准化比值 （IN R）在2.0—2.5，以上措施应用不少于7—10d，有学者认为应用的时间应当更长。 肺栓塞的治疗其目的是肺栓塞的治疗其目的是：（1）抢救生命、稳定病情、使肺血管再通。但在具体应用中有些与预防措施相矛盾，如：绝对卧床和镇咳 就与预防时的原则相反，另外要保持大便通畅、避免用力、镇静、止痛、生命体征监护、心电图和血气分析。 大面积肺栓塞的治疗大面积肺栓塞的治疗（2）. ：溶栓治疗，时间窗14d以内。药物选择尿激酶，4400u/kg.静注10min，随后减半量即2200u/kg.h,持续12h； rtPA 50-100mg，1-2h内滴完。尿激酶溶栓不主张同时抗凝，但rtPA 则主张同时抗凝。抗凝治疗首选普通肝素或小分子肝素。小分子肝素的用法为：5000u/次，q12h H （3）.非大面积肺栓塞的治疗： 主要是抗凝治疗。 （4）.肺动脉外科取栓null（5）.肺动脉导管碎解和抽吸血栓 （6）.放置腔静脉滤器 参考文献：从略 谢谢大家！谢谢大家！