河南省医疗机构医疗美容项目

v1.0可编辑可修改v1.0可编辑可修改v1.0可编辑可修改河南省医疗机构医疗美容项目执业登记申请（试行）医疗机构名称（公章）：登记号：□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构分类代码）申请日期年月日河南省卫生厅制表1医疗机构简况 医疗机构名称 执业登记时间年月日 登记号（医疗机构分类代码）：□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□ 分类性质（1）营利性（2）非营利性（） 隶属（1）中央属（2）省属（3）省辖市属（4）区属（5）县属关系（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（） 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（） 主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（） 医疗机构地址 联系电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 联系电话 医疗美容业务负责人 专业 职称 医疗美容业务用房面积平方米 牙医数 备注表2医疗美容专业技术人员名录 姓名专业技术职务执业注册证书编号备注 （可续页）表3医疗美容仪器设备情况 名称 数量 名称 数量 （可续页）表4拟申请开展医疗美容项目及级别 医疗美容项目（请在方框内打勾） 申请美容外科项目级别：□一级□二级□三级□四级一、美容外科项目分级。1．一级项目。（1）头面部：（2）乳房、躯干：□重唇修复术□乳头内陷矫正术□招风耳矫正术□乳头乳晕缩小术□眉修整术□脂肪抽吸术（吸脂量＜1000ml）□眉提升术（3）会阴部：□重睑成形术□处女膜修补术□下睑袋矫正术□阴蒂肥大缩小术□内眦成形术□小阴唇成形术□隆鼻术（4）其他：□鼻尖成形术□体表小肿瘤切除术□隆鼻术后硅胶取出术□瘢痕切除缝合术□鼻小柱及鼻孔成形术□穿耳孔术□唇峰、薄唇增厚术□皮肤磨削术（面积不超过面部1/4）□唇珠美容术□酒渣鼻切割术□厚唇矫正术□皮肤肿物切除术□酒窝成形术□腋臭手术□唇系带成形术□毛发移植术□颞部填充术□自体脂肪注射移植术□隆颏术□皮肤扩张器技术□颊脂肪垫去除术□A型肉毒毒素美容注射2．二级项目。3．三级项目。（1）头面部：（1）头面部：□隐耳矫正术□全颜面皮肤磨削术□杯状耳矫正术□全颜面及颌颈部除皱术□耳畸形矫正术□不良文饰修复术□菜花耳矫正术（2）乳房及躯干：□驼峰鼻矫正术□脂肪抽吸术(2000ml≤吸脂量＜5000ml)□鹰钩鼻矫正术4．四级项目。□鼻畸形矫正术（1）头面部：□鼻翼缺损修复术□颧骨降低术□颞部除皱术□下颌角肥大矫正术□额部除皱术□上下颌骨其它成形术□内窥镜下除皱术（2）乳房、躯干：□中面部除皱术□巨乳缩小术(乳房肥大+重度下垂)（2）乳房、躯干：□腹壁成形术□隆乳术二、美容牙科项目（暂不分级）□乳房下垂矫正术1．牙齿美容修复技术。□乳房液态填充物取出术□牙齿形态修整□脂肪抽吸术(1000ml≤吸脂量＜2000ml)□牙齿漂白（3）会阴部：□复合树脂粘结修复□阴茎延长术□瓷贴面修复□阴茎增大（增粗）术□嵌体修复□阴道紧缩术□桩核冠修复□金属烤瓷冠桥修复3．牙牙合畸形美容矫治。□全瓷冠修复□错牙合畸形的诊断、分类和矫治设计□临时冠修复□常见错牙合畸形的矫治□可摘局部义齿美容修复□正颌外科病例的正畸矫治□全口义齿美容修复□活动性矫治器矫治□即刻义齿美容修复□功能性矫治器矫治□种植义齿美容修复□固定矫治器矫治□粘结固定桥美容修复三、美容皮肤科项目（暂不分级）□柔性义龈美容修复（一）无创治疗项目。□隐形义齿美容修复□内服、外用药物美容治疗，□套筒冠义齿美容修复□光疗（红光、蓝光、紫外线等）治疗痤□覆盖义齿美容修复疮、色素性疾患及调节肤质，2．牙周美容技术操作。□红外线治疗，□洁治术□倒膜及面部治疗痤疮、色斑及调节肤质，□牙龈切除术□冷喷治疗敏感性皮肤，□牙龈成形术□药物导入调节肤质，□牙冠延长术□药浴（含熏蒸）治疗敏感性皮肤及调节肤质，□根尖复位瓣术□其他针对皮损或缺陷的无创治疗。□侧向转位瓣术（二）有创治疗项目。□双乳头瓣移位术1．微创治疗项目。□冠向复位瓣术□（1）物理治疗：冷冻，电外科治疗（高□自体游离龈瓣移植术频电治疗，电解，电灼治疗等），微波治□牙周引导组织再生术疗，粉刺挤压，微针（Microneedle）□牙槽骨修整术治疗，其他针对皮肤病损或缺陷的物理治疗。□（2）抽吸、注射及填充：局封（相关药物），□皮肤磨削硬化剂注射，肉毒素注射，填充物注射，吸脂□白癜风治疗术（吸疱移植，相关细胞移植）与脂肪移植，其他针对皮损或缺陷的注射治疗。四、美容中医科项目（暂不分级）□（3）化学剥脱。1．中药内服美容法。□（4）激光和其它光（电磁波）治疗：□中草药内服美容法治疗□①激光治疗：包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、□中成药内服美容法治疗磨削，去瘢痕，去文身和文眉，去除色素性皮损，□中药膳食美容法治疗治疗血管性疾病所致皮肤异常，治疗皮肤增生物。2．中药外治美容技术。□②强脉冲光（IPL）治疗：包括除皱、消除皮肤□中药溶液外用美容技术湿敷、浸浴、松弛、脱毛、针对色素性皮损和血管性疾病所致足浴美容治疗皮肤异常的IPL治疗，皮肤瘢痕IPL治疗。□中药粉剂外用美容技术膜剂美容治疗□③其他光（电磁波）治疗：射频治疗，超声治□中药其他剂型美容治疗疗，光动力疗法。□中药浸膏外用美容治疗□④其他针对皮损或缺陷的光疗或激光治疗。□中药紫外负离子喷雾美容治疗2．手术项目。□中药超声波透入美容治疗□皮肤肿物切除（美容目的）□中药直流电离子导入美容治疗□拔甲术□中药与其他现代仪器配合美容治疗□刮除术3．针灸美容技术。□腋臭手术□针刺技术：毫针术、三棱针术、皮肤针（梅□足病修治术花针）术、皮内针术、火针术、电针术、□酒渣鼻切割术水针（穴位注射）术、杵针术。□自体表皮移植术□灸术：艾炷灸、艾条灸、温针灸、温灸器灸。□毛发移植术□穴位磁疗术□酒窝成形术□耳针术□多汗症治疗□拔罐术4．中医推拿美容技术。□头面部美容经穴按摩技术□躯体和四肢其它部位美容推拿技术□足部美容按摩术5．其他中医美容技术。□穴位埋线疗法术□刮痧疗法术□结扎法术注：美容外科项目的分级管理说明。1．可开展一级项目的机构。（1）设有医疗美容科或整形外科的一级综合医院和门诊部。（2）设有医疗美容科的诊所。2．可开展一级、二级项目的机构。（1）设有医疗美容科或整形外科的二级综合医院。（2）设有麻醉科及医疗美容科或整形外科的门诊部。3．可开展一级、二级、三级项目的机构。美容医院。4．可开展一级、二级、三级、四级项目的机构。（1）三级整形外科医院。（2）设有医疗美容科或整形外科的三级综合医院。表5卫生行政部门 执业评审组意见 负责人签字：年月日 初审意见 签字：年月日 审批机关意见 签字：年月日9