病历书写规范

null病历书写规范病历书写规范瑞安市中医院 医务科住院病历书写规范住院病历书写规范病历书写的基本要求1病历书写的基本要求1住院病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出。 应当按照规定格式书写； 实习期、试用期、进修生书写的病历，应当经本院执业医师审阅、修改并签字。 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。其中的入院记录、首程及出院小结可用电子书写，但应注意签名。病历书写的基本要求2病历书写的基本要求2住院病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 住院病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，须用红笔，并保持原记录清楚、可辨。    因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。病历书写的基本要求3病历书写的基本要求3对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由分管院领导或者被授权的负责人签字。病历书写的基本要求4病历书写的基本要求4因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署知情同意书。 无民事行为能力的患者如精神病、昏迷、儿童等，遵照自动授权原则。入院记录的要求及内容。入院记录的要求及内容。入院记录应当于患者入院后24小时内完成。对急危重患者，要求即时书写首次病程记录，待抢救后情况许可时再及时书写入院记录。主诉主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。字数一般不超过20字。 原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉（病理诊断再次入院除外）；若有几个症状，需按发生的先后顺序排列。 如用体征代主诉，而再病史中发现有症状的需扣分。 现病史1现病史1现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括： 发病情况：发病时间、地点，起病急缓，病因及诱因。 主要症状特点及其发展变化情况：要准确并具体的描述每一个症状的发生，发展及其变化。如为慢性病，应有前后比较。 伴随症状：发生的时间、特点，演变情况及与主要症状的关系。现病史2现病史2发病后诊疗经过：包括外院的诊断结论、检查结果、用药等治疗情况以及疗效和反应等。 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料： 一般情况：睡眠、饮食、体重等的变化。 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，应在现病史后另起一段予以记录。 现病史时间与主诉时间应一致。既住史既住史既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。 对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明药名和使用情况。 系统回顾：个人史个人史有无疫区居留史 烟酒嗜好史及不洁性交史 工作性质及有无读物接触史； 儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史和生长发育史。家族史家族史家族中有无类似疾病史； 直系亲属健康状况：特别是传染病、遗传病及高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫等。体格检查1体格检查1目前采用表格式填写，注意要点： 不能留有空缺； 不能有几个脏器一起用括号写未查等； 填写恰当；体格检查2体格检查2专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 检查互认制度：初步诊断1初步诊断1初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所做出的诊断。包括中医诊断和西医诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明，按序排列（主要疾病、并发症、伴发症）。初步诊断写在左下角。修正诊断是指经治医师对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别，在进一步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分析所作出的诊断。修正诊断写在初步诊断的右侧，应当有医师签名并注明记录的日期。 书写入院记录的医师签名。 初步诊断2初步诊断2疾病诊断填写要求： 本科疾病放在前，其它科疾病放在后； 主要疾病放在前，次要疾病放在后； 原发疾病放在前，并发疾病放在后； 急性疾病放在前，慢性疾病放在后； 损伤中毒放在前，非此类疾病放在后； 传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后； 后遗症放在前，原发手术或疾病放在后；再次或多次入院记录再次或多次入院记录再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同人院记录，但要注明本次为第n次住院。其特点有： 主诉是记录患者本次人院的主要症状(或体征)及持续时间； 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 既往史、个人史、婚育史、月经生育史、家族史等，如无新内容，可注明参阅前次病历。 体格检查部分同入院记录。 应当与患者入院后24小时内完成。24小时内入出院记录24小时内入出院记录患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内、入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 对已经书写入院记录的，应按出院记录格式要求书写。 应当于出院后24小时内完成。24小时内入院死亡记录24小时内入院死亡记录患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。 应当于死亡后24小时内完成。病程记录病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 首次病程记录首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容西医病历格式包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、初步诊断、诊疗等。中医病历格式包括病例特点、中医辨病辩证依据及鉴别诊断、西医诊断依据及鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划等。 按照段落格式书写。重点突出鉴别诊断。中医病历格式中医病历格式2007-3-29 15：00 首次病程记录 一、病例特点 1、一般项目；过去史情况等； 2、现病史的要点部分； 3、体格检查的要点部分； 4、辅助检查的要点。 二、中医辨病辩证依据及鉴别诊断 三、西医诊断依据及鉴别诊断 四、初步诊断 五、诊疗计划。西医格式西医格式2007-3-29 15：00 首次病程记录 一、病例特点 1、一般项目；过去史情况等； 2、现病史的要点部分； 3、体格检查的要点部分； 4、辅助检查的要点。 二、西医诊断依据 三、拟诊讨论（鉴别诊断） 四、初步诊断 五、诊疗计划。日常病程记录1日常病程记录1日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但上级医师必须及时审改、签字。 书写日常病程记录时，首先标明记录日期和时间（按照24小时制如20：50），另起一行记录具体内容。 医师签名一般不要另起一行。日常病程记录2日常病程记录2对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者（Ⅰ级护理），每天至少1次病程记录。对病情稳定的患者（Ⅱ级护理），至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者（Ⅲ级护理），至少5天记录一次病程记录。 手术前应有手术者及麻醉师查看患者的记录。后者另专页记录。手术后应连续病程记录3天。日常病程记录3日常病程记录3在抢救急危患者时，可以在抢救结束后６小时内及时补记抢救过程等有关病历，并注明抢救完成时间和补记时间。 日常病程记录4——记录内容日常病程记录4——记录内容病情的变化：临床表现、生活情况、心理状态； 病史补充；诊断分析； 辅助检查结果分析； 诊疗操作等情况记录； 重要医嘱更改，特别是抗生素使用、停止、更改等病程记录应注明理由、使用的途径和剂量 家属及有关人员的反映和要求等。上级医师查房上级医师查房上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 我院实行三级医师查房制度。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应当于入院后一周内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。选择典型病例重点讲解国内外进展情况。 上级医师应及时审改、签名。疑难、危重病例讨论记录疑难、危重病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 病程记录上应详细记录，登记本上可以记录讨论的梗概。 病例讨论应尽早进行。 按照等级医院的要求，每月至少一次。抢救记录抢救记录抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。术前小结术前小结术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。 一般手术，在手术知情同意书上书写即可，重大手术需另写。 在病程横行适中位置标明“术前小结”。术前讨论记录术前讨论记录术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问及应对措施所作的讨论记录。 内容包括术前准备情况、手术指征、手术、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。 病历中记录详细，登记本中记录讨论梗概。手术记录手术记录手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。 特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 手术记录根据专用手术记录单书写。术后首次病程记录及谈话记录术后首次病程记录及谈话记录术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 在病程横行适中位置标明“术后首次病程记录”。已有专用纸。 术后首次病程记录后应有一次与患方谈话签字记录，重点是术中情况和术后注意事项。交(接)班记录交(接)班记录交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。在病程横行适中位置标明“交班记录”或“接班记录”。转科记录转科记录转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；接着病程记录书写，不另立页，但须在横格居中位置注明转出记录标题。 内容包括： 一般项目 本科诊疗经过、目前情况及诊断； 专科理由及目的； 医师签名。转科记录转科记录转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成（急危重患者及时完成）。 转入记录内容包括 一般项目：入院日期、患者姓名、性别、年龄、简要病情、入院诊断、转入日期； 专科理由： 接收时病情和体检结果，重点写明转入本科诊治的疾病情况。 转入诊断、诊疗计划以及医师签名。阶段小结阶段小结阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。会诊记录1会诊记录1会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。急会诊应在会诊单左上角用红笔标明“急”字。会诊记录2会诊记录2注意事项： 合格会诊单，包括在规定的时间内完成。 有会诊医嘱； 有会诊登记； 病程记录中有会诊结果意见的记录； 外院会诊须由医务科同意盖章。 本院医师到外院会诊须到医务科登记，否则一切后果自负。 以上几点缺一不可。麻醉记录麻醉记录麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 手术同意书（志愿书）手术同意书（志愿书）手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。 内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。 内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。出院记录出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。 内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 复诊时间：须注明具体时间范围，不能写“2月后”等。死亡记录死亡记录死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。 内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。另立专页书写。 记录死亡时间应当具体到分钟。 有尸体病理解剖者，其结果另页记录并纳入病历存档。 有专用死亡记录与死亡报告单（后者交给医务科）。死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，（必要时由医务科组织），医护和有关人员参加，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 接着病程记录书写，不另立。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 病历详细，记录本上简单。医嘱1医嘱1医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱2医嘱2凡转科、手术、分娩后及重整医嘱，在长期医嘱的最后一项下面，划一条红线。若上一页最后一行写满，需在新一页的第一项医嘱的顶线划一条红线，若上一页仅仅剩一行，可不写医嘱，但需注明“空格”。 凡长期医嘱单超过三张，必须重整；并在医嘱栏的中央写上“重整医嘱”及重整时间并签名。重整医嘱应按原来的日期顺序抄录。门诊病历书写规范门诊病历书写规范门(急)诊病历书写规范 1门(急)诊病历书写规范 1门(急)诊病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 门(急)诊病历应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 门(急)诊病历应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。门(急)诊病历书写规范2门(急)诊病历书写规范2门(急)诊病历当按照规定的内容书写，并由取得门 (急)诊资格的医务人员签名。  门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。不得用“成年”、“儿”字样。门(急)诊病历书写规范3门(急)诊病历书写规范3门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。  急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 每次诊疗完毕做出初步诊断，暂不能明确诊断的，应有进一步检查措施或建议。 门(急)诊病历书写规范4门(急)诊病历书写规范4治疗处理意见包括给病休假种类及时间。若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。 法定传染病应注明疫情报告情况。 医师签名写于右下角。 门诊病历应即时书写，在患者每一次就诊的同时即书写完成。（不能等待辅助检查结束后书写） 急诊病历应在接诊同时或处置完成后及时书写。 门(急)诊病历书写规范5门(急)诊病历书写规范5抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察病历。观察病历按门（急）诊病历书写要求进行书写。 留观超过72小时的按住院病人写入院记录。 观察室患者住院或离院，应将观察病历附于门诊病历后。住院病历首页填写说明住院病历首页填写说明住院病历首页填写说明1住院病历首页填写说明1凡栏目中有“□”的，应填入数字，没有可填内容的，填写“ ”。 医疗付款方式：必填项目 医院感染名称：指在医院内获得的感染名称，当院内感染成为主要治疗疾病时，应当将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还有重复填写，但不必编码。 病理诊断：包括各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。住院病历首页填写说明2住院病历首页填写说明2损伤中毒的外部原因：指造成损失的外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、碰撞、误服安定等。不可笼统填写“车祸、外伤”等。 输血反应：指输血后的一切不适反应。 抢救：指对具有生命危险病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录。 抢救成功次数：如果对病人做过数次抢救，但最后一次失败而死亡，则前几次抢救计为“抢救成功”，最后一次计为“抢救失败”。住院病历首页填写说明3住院病历首页填写说明3签名：要体现三级医师负责制。科主任亲笔签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。 日期：由质控医师填写。浙江省住院病历 质量检查评分表 （２００６版）浙江省住院病历 质量检查评分表 （２００６版）nullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnull谢谢！谢谢！