2型糖尿病的胰岛素治疗

2型糖尿病的胰岛素治疗中山大学附属第二医院内分泌科严励 ※暂无病因治疗※早期、长期、综合、个体化※目标:血糖达标纠正代谢紊乱消除症状防止并发症维持劳动能力保障儿童生长发育延长寿命、降低病死率※五方面:教育、饮食、运动、降糖药、自我监测 肥胖或超重的2型DM的治疗程序 饮食→失败↓加用双胍类,TZD,或α-糖苷酶抑制剂↓运动→失败体重控制↓上述两种药物之间的联合或上述一种药物加磺脲类或格列耐类↓失败↓加用胰岛素或改为胰岛素治疗  非肥胖的2型DM的治疗程序饮食→失败↓加用磺脲类或格列耐类,双胍类,或α-糖苷酶抑制剂↓运动→失败体重控制↓联合磺脲类和双胍类和/或类α-糖苷酶抑制剂和或加用TZD↓失败↓加用胰岛素或改为胰岛素治疗   (一) 饮食:基础，个体化、随防定时定量理想体重:身高-105总热量:理想体重×热量/d/kg碳水化合物:占50～60%蛋白:15%脂肪:30%合理分配(二) 运动:有规律、合适  (三) 口服降糖药:4类1、磺脲类机理:促胰岛素释放胰外作用适应症:2型DM经饮食和运动未能控制对胰岛素不敏感或抗药性不适用:1型DM2型有急性并发症大手术肝肾功能不良常用磺脲类降糖药格列本脲(优降糖)格列齐特(达美康)格列吡嗪(美吡达)格列喹酮(糖适平)格列美脲格列耐类使用方法:小剂量开始餐前服用个体化选药或调整剂量最大剂量同一类型不要合用原发失效或继发失效副作用:低血糖:现、影响因素、处理消化道症状白细胞减少、再障过敏 2、双胍类作用机理增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用抑制糖异生和糖原分解降低肝糖生成不增加血胰岛素水平单独应用不引起低血糖 适应症:肥胖2型病人的首选1型血糖波动大种类:二甲双胍副作用:胃肠道反应过敏乳酸性酸中毒 3、α葡萄糖苷酶抑制剂作用机理:抑制小肠粘膜上皮细胞表面的α葡萄糖苷酶，延长碳水化物的吸收适应症:糖尿病或IGT种类:阿卡波糖、伏格列波糖副作用:胃肠道反应单独用不引起低血糖 4、噻唑烷二酮作用机制:增强靶组织对胰岛素的敏感性适应症:2型糖尿病，尤其胰岛素抵抗者 胰岛素治疗胰岛素的类型作用时间：短效或速效、中效（NPH）、长效（PZI）纯度：由制剂中非胰岛素胰腺蛋白含量（PI）衡量，如PI<10ppm为纯品来源：牛、猪、人（DNA重组技术或酶转化技术）   胰岛素的种类和作用时间-------------------------------------------------------------类别制剂皮下注射作用时间-----------------------------开始高峰持续-------------------------------------------------------------速效Lys(B28)Pro(B29)　0　30－14h短效RI30分2h6-8h中效低精蛋白胰岛素1.5-2h8-10h约24h长效精蛋白锌胰岛素PZI2-3h无明显28-36h高峰-------------------------------------------------------------2型DM胰岛素治疗的必要性UKPDS：2型DMB细胞功能的渐进恶化，随着DM病程的进展，多数2型DM患者最终都需胰岛素治疗以达到良好的血糖控制2型DM中LADA约占5-20%高血糖毒性作用严格控制血糖与大、微血管并发症餐后高血糖加速细胞功能衰竭AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258细胞功能(%)诊断后年数UKPDS胰岛素分泌缺陷的表现※对G刺激的胰岛素第一时相分泌↓，且不能及时恢复至刺激前水平※胰岛素对G刺激↓，体内高血糖不能刺激适当的胰岛素分泌※整体胰岛素分泌能力↓高血糖、B细胞功能、胰岛素抵抗：相互影响2型DM胰岛素治疗的适应症1.口服降糖药失效2.急性并发症或慢性严重并发症应激状态3.严重伴发病，如肿瘤、结核等肝肾功能衰竭4.合并妊娠5.新发DM血糖很高，如FBG>15mmol/L 轻型2型DM（FBG<7.8mmol/L）不需要胰岛素治疗中度2型DM(FBG7.8-11.1mmol/L)：尚存内源胰岛素分泌仅需基础胰岛素治疗1、临睡前中效胰岛素2、每天1-2次长效胰岛素   睡前NPH加口服降糖药联合治疗2型DM的合理性※2型DM胰岛素分泌↓及胰岛素敏感性↓肥胖者常以敏感性↓为主，非肥胖者常以敏感性↓为主，控制高血糖可改善“高血糖的毒性作用”．抑制肝萄萄糖的过度输出，降低脂肪分解，改善外周组织（主要为肌肉）对葡萄糖的摄取及利用※补充口服药作用时间的不足，更好发挥白天降糖药的作用※空腹血糖可降至正常范围   睡前NPH加口服降糖药联合治疗2型DM的优点※每晚注射一次，不必住院，病人易接受※小剂量即可，升高胰岛素作用较轻※可降低空腹血糖，增加口服降糖药对白天血糖的控制  重型2型DM：(FBG>11.1mmol/L)※每天2次中效胰岛素或加用短效胰岛素※开始剂量需大，后减少极重型DM（几乎无内源胰岛素分泌）（FBG>13.9mmol/L）R.R.R.NN+R,R.NN+R,R.R.N  胰岛素调整：每3—4天调一次每次调一段每次上调2-4单位上调胰岛素前应除外低血糖反应  胰岛素补充治疗与替代拾疗的区别补充治疗※以口服降糖药为基础，联合胰岛素※一般睡前NPH．FPG↓满意后白天餐后血糖可以明显改善※早餐前NPH联合口服降糖药改善餐后血糖替代治疗※停用口服降糖药,改为胰岛素替代※两次早晚餐前预混胰岛素三次注射法：R，R，R＋N四次注射法R，R，R，NR＋N，R，R，N    ▲当胰岛素用量<0.3U/kg时 改为口服降糖药     2型糖尿病胰岛素治疗的利弊弊:1.体重增加(主要是脂肪)，食欲增加，饥饿感2.高胰岛素血症3.低血糖4.水钠潴留5.皮肤过敏、胰岛素抗性6.心血管病变危险增加？ 2型糖尿病胰岛素治疗的利弊利:1.减少肝葡萄糖的输出量，减轻肝糖元异生及肝糖元分解2.降低空腹及餐后高血糖3.改善葡萄糖的氧化及贮藏4.改善进餐后或葡萄搪刺刺后胰岛素的分泌5.改善外周组织胰岛素的敏感性6.改善脂代谢及减轻蛋白质及脂蛋白的非酶搪化   2型DM进行胰岛素治疗的误区※胰岛素治疗可能引起依赖、成瘾※不方便 血糖控制ADA(1998)推荐的━━━━━━━━━━━━━━━━━正常人控制目标需要调整───────────────------餐前血糖<6.14.4～6.7<4.4(mmol/L)>7.8睡前血糖<6.75.6～7.8<5.6(mmol/L)>8.9HbA1c(%)<6<7>8━━━━━━━━━━━━━━━━━ 亚太地区型DM政策组推荐标准━━━━━━━━━━━━━━━━━━良好一般不良──────────────────空腹血糖4.4～6.1<7.0>7.8(mmol/L)餐后2h血糖<8.0≤10.0>10.0(mmol/L)HbA1c(%)<6.26.2～8.0>8.0━━━━━━━━━━━━━━━━━━糖尿病控制目标:包括血糖、血压、血脂、体重等