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酒精性肝病诊疗指南

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酒精性肝病诊疗指南 · l64· 中华肝脏病杂志2006年3月第14卷第3期 Chin J !塑t0 1 : 兰: 2: 酒精性肝病诊疗指南 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组 2006年2月修订 【关■调】 肝疾病,酒精性。 诊断· 治疗 Guidelines for diagnosis and treatment of alcoholic liver dis- eases Fatty Liver and Alcoholic Liver Disease Study Group of the Chinese Liv...
酒精性肝病诊疗指南
· l64· 中华肝脏病杂志2006年3月第14卷第3期 Chin J !塑t0 1 : 兰: 2: 酒精性肝病诊疗指南 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组 2006年2月修订 【关■调】 肝疾病,酒精性。 诊断· 治疗 Guidelines for diagnosis and treatment of alcoholic liver dis- eases Fatty Liver and Alcoholic Liver Disease Study Group of the Chinese Liver Disease Association. [Key words] Alcoholic liver disease; Diagnosis;Therapy 酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期通 常表现为脂肪肝,进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化 和酒精性肝硬化 ,严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功 能衰竭,该病是我国常见的肝脏疾病之一,严重危害人民健康。 为进一步规范酒精性肝病的诊断和治疗 ,中华医学会肝病学分 会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家,在参考国内外 最新研究成果的基础上,按照循证医学的原则,制订了本 (《指 南》。其中推荐的意见所依据的证据等级共分为 3个级别 5个等 次I“,见表 l,文中以括号内斜体罗马数字表示。 囊1 推荐意见的证据分级 本 《指南》旨在帮助医师对酒精性肝病诊治作出正确决策, 并非强制性标准,也不可能包括或解决该病诊治中的所有问题。 因此,临床医师在针对某一具体患者时,应充分了解本病的最 佳临床证据和现有医疗资源,并在全面考虑患者的具体病情及 其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,制定合理的诊疗方 案。由于酒精性肝病的研究进展迅速,本 (《指南))仍将根据需 要不断更新和完善。 一 、 酒精性肝病临床诊断标准【2】 1.有长期饮酒史,一般超过5年,折合酒精量男性≥40g/ d,女性≥20 g/d,或2周内有大量饮酒史,折合酒精量 >80 g/ d。但应注j意性别、遗传易感性等因素的影响。酒精量换算公式 为:g=饮酒量 (m1)×酒精含量 (%)×0.8。 2.临床症状为非特异性,可无症状,或有右上腹胀痛,食 欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等,随着病情加重,可有神经 精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。 3.血清天冬氨酸氨基转移酶 (AST)、丙氨酸氨基转移酶 (AL,T)、y一谷氨酰转肽酶 (GGT)、总胆红素 (TBil)、凝血 · 诊 疗 指 南 · 酶原时间 (PT)和平均红细胞容积 (MCV)等指标升高,禁酒 后这些指标可明显下降,通常4周内基本恢复正常,AsT/ ALT>2,有助于诊断。 4.肝脏B超或 CT检查有典型表现。 5.排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等。 符合第1、2、3项和第5项或第1、2、4项和第5项可诊断 酒精性肝病,仅符合第 1、2项和第 5项可疑诊酒精性肝病。 符合酒精性肝病临床诊断标准者,其临床分型诊断如下。 1.轻症酒精性肝病:肝脏生物化学、影像学和组织病理学 检查基本正常或轻微异常。 2. 酒精性脂肪肝:影像学诊断符合脂肪肝标准,血清 ALT、AST可轻微异常。 3.酒精性肝炎:血清ALT、AST或GGT升高,可有血清 TBil增高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎中,合并肝昏迷、肺 炎、急性肾功能衰竭、上消化道出血,可伴有内毒素血症。 4.酒精性肝纤维化:症状及影像学无特殊。未做病理检查 时,应结合饮酒史、血清纤维化标志物 (透明质酸、Ⅲ型胶原、 Ⅳ型胶原、层黏连蛋白)、GGT、AsT/ALT、胆固醇、载脂蛋 白一A1、TBil、 2巨球蛋白、铁蛋白、稳态模式胰岛素抵抗 等改变,这些指标十分敏感,应联合检测。 5.酒精性肝硬化 :有肝硬化的临床表现和血清生物化学 指标的改变。 二、影像学诊 影像学检查用于反映肝脏脂肪浸润的分布类型,粗略判断 弥漫性脂肪肝的程度,提示是否存在显性肝硬化,但其不能区 分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎,且难以检出<33%的肝细胞脂 肪变。应注意弥漫性肝脏回声增强以及密度降低也可见于肝硬 化等慢性肝病。 (一)B超诊断 1.肝区近场回声弥漫性增强 (强于肾脏和脾脏),远场回 声逐渐衰减。 2.肝内管道结构显示不清。 3.肝脏轻至中度肿大,边缘角圆钝。 4.彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号减少或不易 显示,但肝内血管走向正常。 5.肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。 具备上述第1项及第2-4项中一项者为轻度脂肪肝,具备 上述第1项及第2~4项中两项者为中度脂肪肝,具备上述第1 项以及2~4项中两项和第5项者为重度脂肪肝。 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华肝脏病杂志2006年3月第l4卷第3期 Chin J Hepatol,March 06 1 ! : (二)CT诊断 弥漫性肝脏密度降低,肝脏与脾脏的 CT值之比小于或等 于 1。弥漫性肝脏密度降低,肝 /脾 CT比值 ≤1.0但大于 0.7 者为轻度;肝 /脾 CT比值≤0.7但大于0.5者为中度,肝 /脾 CT比值≤0.5者为重度。 三、组织病理学诊断【2【 酒精性肝病病理学改变主要为大泡I生或大泡性为主伴小泡 性的混合性肝细胞脂肪变性。依据病变肝组织是否伴有炎症反 应和纤维化,可分为:单纯性脂肪肝、酒精性肝炎肝纤维化和 肝硬化。 (一)单纯性脂肪肝 依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围,分 为4度 (F0~4):F0<5%肝细胞脂肪变l F1 5%~300/0肝细 胞脂肪变l F2 31%~50%肝细胞脂肪变性 l F3 51%~75%肝 细胞脂肪变;F4 75%以上肝细胞脂肪变。 (二)酒精性肝炎肝纤维化 酒精性肝炎的脂肪肝程度与单纯性脂肪肝一致,分为4度 (F0-4);依据炎症程度分为4级 (GO-4):GO无炎症;G1腺 泡3带呈现少数气球样肝细胞,腺泡内散在个别点灶状坏死和 中央静脉周围炎;G2腺泡3带明显气球样肝细胞,腺泡内点灶 状坏死增多,出现Mallory小体,门管区轻至中度炎症;G3腺 泡3带广泛的气球样肝细胞,腺泡内点灶状坏死明显,出现 Mallory]b体和凋亡小体,门管区中度炎症伴和 (或)门管区周 围炎症;G4融合性坏死和 (或)桥接坏死。 依据纤维化的范围和形态,肝纤维化分为4期 (s0~4):SO 无纤维化;S1腺泡3带局灶性或广泛的窦周/细胞周纤维化和 中央静脉周围纤维化;S2纤维化扩展到门管区,中央静脉周围 硬化性玻璃样坏死,局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化 ;S3 腺泡内广泛纤维化,局灶性或广泛的桥接纤维化 ;s4肝硬化。 酒精性肝炎肝纤维化组织病理学诊断:酒精性肝炎一F (0-4)G (0-4)S (0-4)。F:脂肪肝分度;G:炎症分级; S:纤维化分期。 (三)肝硬化 肝小叶结构完全毁损,代之以假小叶形成和广泛纤维化, 大体为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎,分为 活动性和静止性。 四、酒精性肝病的治疗【7- (一)评估方法 有多种方法用于评价酒精性肝病的严重程度及近期存活率, 目前有以下几种方法:Child—Pugh积分系统、凝血酶原时间一 胆红素判别函数 (Maddrey判别函数 )和终末期肝病模型 (MELD)分级等,其中Maddrey~ tJ函数有较高价值,其判别 函数公式为:4.6×PT (s)差值+TBil(mg/cU)。 (二)治疗 酒精性肝病的治疗原则是 :戒酒和营养支持,减轻酒精性 肝病的严重程度;改善已存在的继发性营养不良和对症治疗酒 精性肝硬化及其并发症。 1.戒酒:戒酒是治疗酒精性肝病的最主要 1( )。戒 酒过程中应注意戒断综合征 (包括酒精依赖者,神经精神症状 · l65 · 的出现与戒酒有关,多呈急性发作过程,常有四肢抖动及出汗 等症状,严重者有戒酒性抽搐或癫痫样痉挛发作)的发生。( ) 2.营养支持:酒精性肝病患者需良好的营养支持,在戒酒 的基础上应提供高蛋白、低脂饮食,并注意补充维生素B、C、 K及叶酸【8【。( — ) 3.药物治疗 (1)糖皮质类固醇可改善重症酒精性肝炎患者的生存 .10】。 (,) (2)美他多辛可加速酒精从血清中清除,有助于改善酒精 中毒症状和行为异常[111。(,) (3)多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化 的趋 n,¨ (I 。甘草酸制剂、水飞蓟素类和多烯磷脂酰胆碱 等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等 作用,临床应用可改善肝脏生化学指 .1 I( -2,口-3)。但 不宜同时应用多种抗炎保肝药物,以免加重肝脏负担及因药物 问相互作用而引起不良反应。( ) (4)酒精陛肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理改变 ,应 重视抗肝纤维化治疗 ( )。对现有多个抗肝纤维化中成药或方 剂,今后应根据循证医学原理,按照新药I临床研究规范 (GCP) 进行大样本、随机、双盲临床试验,并重视肝组织学检查结果, 以客观评估其疗效和安全性。 (5)积极处理酒精性肝硬化的并发症 (如门静脉高压、食 管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝 癌等)【 。( ) (6)严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植 ,要求患者肝移 植前戒酒 3-6个月[151。( — ) 参 考 文 献 l Lok AS,McMahon BJ;Practice Guidelines Committee.American Association for the Study of Liver Diseases(AASLD).Chronic hepa. titis B:update of recommendations.Hepatology,2004。39:857. 861. 2 Fatty Liver and Alcoholic Liver Disease Study Group of Chinrse Liver Disease Association.Diagnostic criteria of alcoholic liver disease.Zhonghua Ganzangbing Zazhi,2003.1 l:72. 中华医学会肝病学分会脂肪 肝和酒精性肝病学组 .酒精性脂 肪性肝病诊断标准.中华肝脏病杂志,2003,l 1:72. 3 Sanyal AJ.American Gastroenterological Assoc iation technical re. view on nonalcoholic fatty liver disease.Gastroenterology,2002, 123:l705.1725. 4 Graif M,Yanuka M,Baraz M,et a1.Quantitative estimation of attenuation in ultrasound video images:correlation with histology in diffuse liver disease.Invest Radiol,2O00.35:3l9.324. 5 Ataseven H,Yildrim MH,Ⅷ niz M,et a1.Correlation between com- puterized tomographic findings an d histopathologic grade/stage in non—alcoholic steatohepatitis.J Hepatol,2003,38(Suppl 2):A4177. 6 Farrell GC,George J,Pauline de la M .Hall,et al,eds . Fatty liver diseas:NASH and related disorders.Oxford:Blackwell Publishing , 2005.1 59—207. 7 McCullough AJ,O’Connor JF.Alcoholic liver disease:proposed recommendations for the American College of Gastroenterology . Am J Gastroenterol,l998.93:2022.2036. 维普资讯 http://www.cqvip.com · l66 · 中华肝脏病杂志2006年3月第14卷第3期 Chin J Hepatol。Ma!ch ! !! : : 8 Stickel F。Hoehn B。Schuppan D,et a1.Review article:Nutritional therapy in alcoholic liver disease.Aliment Pharmacol Ther。2003。 l 8:357—373. 9 Mathurin P.Mendenhall CL。Carithers RLJr,et a1.Corticosteroids improve short-term survival in patients with severe alcoholic hepa- titis(AH):individual data analysis of the last three randomized placebo controlled double blind trials of corticosteroids in severe AH.J Hepatol。2002,36:480—487. 10 Imperiale TF,O’Conner JB,M cCullough AJ.Corticosteroids are effective in patients with severe alcoholic hepatitis.Am J Gastroenterol,l 999。94:3066—3068. 1l Shpilenya LS。Muzychenko AP,Gasbarrini G。et a1.M etadoxine in acute alcohol intoxication:a double—blind,randomized,placebo—con— trolled study.Alcohol Clin Exp Res。2002,26:340—346. 12 M edina J。Moreno—Otero R.Pathophysiological basis for antioxi— dant therapy in chronic liver disease.Drugs,2005,65:2445—2461. 1 3 Hu GP,Liu K,Zhao LS.Polyunsaturated phosphatidylcholine (Essentiale)for alcoholic/fatty liver:A systematic review.Ganzang。 2005.1O:5—7. 胡国平,刘凯,赵连三.多烯磷脂酰胆碱(易善复)治疗酒精性肝 病和脂肪肝的系统评价.肝脏。2005,l0:5—7. 14 Lieber CS,Leo MA,Cao Q,et a1.Silymadn retards the progression of alcohol—induced hepatic fibrosis in baboons.J Clin Gastrocnterol, 2003。37:336—339.. 1 5 Murray KF。Carithers RLJr,AASLD.AASLD practice guidelines: Evaluation of the patient for liver transplantation.Hepatology。 2005.4l:l407一l432. (收稿日期:2006—02—20) (本文编辑:袁平戈) (上接第 163页) 状腺功能亢进表现,再次人院。人院后查体:神志清,无突眼, 右侧甲状腺可以触及直径约2 cm肿物,表面光滑,质硬,活动, 无压痛,双手无震颤,心率78次/min,律齐,无杂音,肝脾 均未触及。化验提示肝功能、血常规正常,HCV RNA <10 拷贝/ml,自身抗体阴性 ,甲状腺功能:四碘甲状腺素 (T ) 224.6~g/ml、游离四碘甲状腺氨酸 (FT4)39.31 pmol/ L、三碘甲状腺素 (T3)1.0 ng/ml、游离三碘甲状腺氨酸 (FT3)1 1.23 pmol/L、甲状腺刺激激素 (TSH)0.007“IU/ ml。患者既往于 1988年因剖官产输血400 Inll 1990年自己发现 甲状腺肿块 ,直径4 c1"11×4 cm,诊断为 “甲状腺瘤”,行手术 切除,术前检查肝功能正常。术后每年定期复查甲状腺功能均 为正常。遂停止注射干扰素,患者要求回当地医院内分泌科就 诊 ,出院后在承德医学院附属医院复查甲状腺功能,基本同前, 化验抗甲状腺抗体阴性。诊断为 “结节性甲状腺肿”,给予口服 他巴唑 (15 II1g,3次/d)治疗 1周后行手术切除术,术中探查 并切除右侧 2.0 cm ×2.1 cm、左侧直径 7 mm、3 mm肿物各 1个,组织病理检查为:双侧结节性甲状腺肿。 二、讨论 目前临床应用的干扰素有a、D、Y和长效制剂四类,广 泛用于各种病毒性感染 (尤其乙型和丙型肝炎)、恶性肿瘤、血 液病等的治疗。干扰素常见的不良反应为流感样表现,可随着 用药次数的增加而耐受、消失。近年有关严重不 良反应的报道 日趋增多,虽然发生率较低(1%),但常引起严重的并发症或迫 使治疗中断。据新近意大利73个临床中心对 1 1 241例接受a干 扰素治疗者的,1.2% (131例)发生了严重的但未危及生 命的不良反应,其中71例症状性甲状腺疾病。日本报道677例 患者分别接受6~10 MU大剂量a干扰素治疗慢性丙型肝炎, 每周3次,用药 24周,8%出现严重不良反应 ,包括 12例 甲状 腺功能亢进,6例甲状腺功能减退。美国报道42例用药者,6例 患者有甲状腺功能损害或甲状腺自身抗体滴度增高,其中2例 接受治疗4个月后出现明显的甲状腺功能障碍、损伤性甲状腺 炎和甲状腺中毒症,2例为亚临床甲状腺机能减退伴轻度促甲 状腺素升高。一般认为,丙型肝炎患者具有潜伏性甲状腺功能 异常,用药时可诱发。多发生于用药 1~64周,多在 9~12周, 自身抗体阳性者及女性患者易发病。文献报道干扰素治疗引起 甲状腺功能亢进多表现为 Graves病,需要停药。一般认为,丙 型肝炎患者具有潜伏性甲状腺功能异常,用药时可诱发。过去 曾推测干扰素不良反应的产生是由药物中的杂质所致,但近年 应用高度纯化的基因工程干扰素仍难避免,有些且与应用剂量 相关,提示药物本身对机体的许多靶器官和靶细胞有一定的毒 性和不良反应。长期用药者可通过诱发甲状腺的 自身免疫反应, 易于发生甲状腺功能障碍,常迫使治疗中断,临床宜加以警惕。 在治疗期间,如果患者出现甲状腺功能紊乱的症状时,需测定 TSH水平。对于甲状腺功能障碍患者,只有当通过治疗使TSH 保持在正常范围内时,才可继续使用干扰素。该患者为慢性丙 型肝炎,应用长效干扰索治疗后肝功能正常、HCV RNA转为 阴性,治疗效果满意,但用药后3个月,患者出现了甲状腺功 能紊乱,有乏力、四肢酸痛、失眠等不典型症状,化验结果提 示甲状腺功能亢进 ,术后病理证实为结节性甲状腺肿。患者曾 经患甲状腺瘤 ,手术切除甲状腺瘤后 15年来甲状腺功能均为正 常,用干扰素前甲状腺查体、化验检查均为正常,用药后3个 月即出现甲状腺功能亢进,患者用干扰素期间除合用利巴韦林 外未用其他任何药物,故认为该患者出现甲状腺功能亢进为干 扰素的不良反应,但是尚缺少确凿的证据,对于上例患者出现 的结节性甲状腺肿是否为干扰素诱发,尚不能定论。文献指出, 在干扰素治疗前应对HCV感染者进行甲状腺过氧化物酶抗体的 筛选检查,甲状腺过氧化物酶抗体阳性者应长期随访甲状腺功 能。该病例提醒临床医师对既往有甲状腺疾病史的患者,应引 起高度重视,密切观察患者的症状、仔细查体,定期复查甲状 腺功能,必要时给予干预治疗。 (收稿 日期:2005—1 1—07) (本文编辑:谢娜, 维普资讯 http://www.cqvip.com
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