呼吸困难鉴别诊断的临床思维

·专题笔谈· 呼吸困难鉴别诊断的临床思维 张静 　蔡映云 复旦大学附属中山医院呼吸病研究所 (上海 　200032) 　　呼吸困难鉴别诊断临床思维包括临床思维基础 和临床思维要点。临床思维的基础则包括呼吸困难 的定义、发生机制、常见病因及其临床表现。呼吸困 难既是症状 ,即病人主观感觉呼吸气量不足或呼吸 费力 ;又是体征 ,即客观上表现为呼吸频率、深度和 节律变化。根据其发生机制及常见病因 ,将呼吸困 难分为以下几类 : (1) 肺源性呼吸困难 :由呼吸道、 肺、肺循环、胸膜、纵隔、胸廓及呼吸肌的各种疾病引 起通气、换气功能障碍 ,导致缺氧和/ 或二氧化碳潴 留 ,或因呼吸阻力增强 ,使呼吸有关感受器兴奋等。 (2)心源性呼吸困难 :见于各类心脏病引起左心或右 心功能衰竭时 ,尤以左心功能衰竭时更为显著。大 量心包积液也可出现呼吸困难。(3) 中毒性呼吸困 难 :由呼吸中枢受毒物刺激或药物抑制所致 ,见于酸 中毒、尿毒症、毒血症、化学毒物中毒及药物中毒等。 (4)血源性呼吸困难 :由红细胞携带氧减少或大出血 休克刺激呼吸中枢等所致 ,见于重症贫血、休克、白 血病及变性血红蛋白血症等。(5) 神经精神性与肌 病性呼吸困难 :常因颅内压升高和供血减少而使呼 吸中枢抑制 ,或神经肌肉麻痹致通气不足 ,以及心理 因素等引起 ,见于脑部疾病 (包括大面积脑梗死、脑 出血等) 、重症肌无力危象、格林2巴利综合征和癔症 等。(6)其他疾病所致呼吸困难 :如大量腹水、气腹、 腹内巨大肿瘤、妊娠后期、急性传染性疾病伴高热、 肺出血性钩端螺旋体病、肺出血2肾炎综合征、中暑、 高原病及移植肺等。 呼吸困难鉴别诊断思维要点包括呼吸困难的特 点、伴随症状与体征、有关病史和相应的实验室与辅 助检查。 一、呼吸困难的特点 11 发生呼吸困难的时相 : (1) 吸气性呼吸困难 : 为上呼吸道或大气道机械性梗阻或狭窄所致 ,可伴 干咳和高调喉鸣 ,见于喉水肿、咽后壁脓肿、喉异物、 喉癌、气管肿瘤及气管异物等。气管肿瘤时可在肺 部闻及由狭窄部位向下传导的干　音 ,易误诊为支 气管哮喘 ,应引起警惕。有一青年女性 ,咳嗽、气喘 一年多 ,体检发现两肺干　音 ,初以哮喘合并感染治 疗 ,但患者憋喘日益严重 ,医生观察到呼吸困难发生 在吸气相 ,疑为气管肿瘤 ,最后经纤维支气管镜证实 为气管肿瘤。(2)呼气性呼吸困难 :见于肺组织弹性 减退或小支气管狭窄、痉挛 ,伴呼气费力、呼气时间 延长 ,见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿或急性细 支气管炎等。(3)混合性呼吸困难 :见于肺呼吸面积 减少或因胸部疼痛而限制呼吸时 ,表现为吸气和呼 气均困难 ,如慢性阻塞性肺气肿合并肺部感染、广泛 性肺实质病变 (大叶性肺炎、大面积肺不张、肺水肿) 及大量胸腔积液、自发性气胸等。 21 呼吸频率与深度 :正常人呼吸频率为 14～ 20 次/ min。呼吸频率超过 24 次/ min ,见于氧耗量增 加、呼吸中枢受刺激或各种原因引起潮气量减少。 呼吸频率少于 12 次/ min 为呼吸中枢受抑制的表 现 ,见于麻醉安眠药物中毒、颅内压升高、尿毒症、肝 昏迷等。糖尿病酮症酸中毒及尿毒症性酸中毒者呼 吸加深 ,称为 Kussmaul 呼吸 ,而肺水肿、呼吸肌麻痹 和镇静剂过量等往往表现为呼吸变浅。 31 呼吸节律 :呼吸节律不规则多因呼吸中枢兴 奋性降低所致 ,见于中枢神经系统疾病如脑部血液 循环障碍性疾病及药物中毒如巴比妥中毒。呼吸节 律的变化常可提示脑部病变部位 ,例如 ,间脑及中脑 上部的脑组织发生病变时 ,呼吸中枢失去调控而出 现潮式呼吸 ;中脑下部及脑桥上部受累时 ,出现中枢 性呼吸 ,呼吸深、快而均匀 ,常伴有鼾音及吸气凹陷 ; 脑桥上部损害时 ,出现间歇性呼吸 (Biot 呼吸) ;病变 累及延脑时 ,可出现延髓型呼吸 ,呼吸的幅度与节律 均不规则并有呼吸暂停 ,呼吸频率少于 12 次/ min , 为中枢性呼吸衰竭的晚期表现 ;叹气样呼吸或抽泣 样呼吸常为呼吸停止的先兆。 41 起病急缓 :反复发作性呼吸困难见于支气管 哮喘、心源性哮喘、职业性哮喘、花粉症等。起病急 者见于肺不张、气胸、迅速增长的胸水等。起病缓慢 者多见于慢性心肺疾病。但慢性阻塞性肺疾病患者 突发与其基础病情不符的呼吸困难 ,应考虑是否发 ·643· 中国呼吸与危重监护杂志 2004 年 11 月第 3 卷第 6 期　Chin J Respir Crit Care Med ,November 2004 ,Vol13 ,No16 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 生气胸 (若为呼吸机治疗的病人 ,更应注意是否发生 气胸) ,抑或黏液痰栓堵塞支气管导致肺不张。 二、伴随呼吸困难的症状和体征 呼吸困难伴有高热者可见于急性感染性疾病 , 如肺炎、干酪性肺炎、肺脓肿、心包炎、化脓性纵隔 炎、胸膜炎等 ;伴有胸痛者可见于自发性气胸、大叶 性肺炎、肺栓塞、支气管肺癌、胸膜炎、急性心包炎、 急性心肌梗塞等 ;端坐呼吸多见于左心功能衰竭者 , 也见于重症哮喘 ;患侧卧位多见于胸腔积液 ;缩唇呼 吸多见于肺气肿患者 ;伴有喘鸣者见于支气管哮喘 或慢性喘息性支气管炎 ;咳粉红色泡沫样痰者见于 心功能不全 ;神志改变多见于肺性脑病、水电解质紊 乱或低渗血症、中毒性脑病和神经系统疾病等。 胸式呼吸与腹式呼吸也是鉴别诊断的线索之 一。胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强多见于肺、胸膜或 胸壁疾病 ,如肺炎、胸膜炎或肋骨骨折等 ;腹式呼吸 减弱、胸式呼吸增强多见于影响膈肌向下运动的疾 病 ,如腹膜炎、大量腹水、腹腔内巨大肿瘤、妊娠晚期 等 ;胃肠道穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹时腹式呼 吸可消失 ;胸腹部呼吸不同步 (矛盾)运动 ,多见于呼 吸肌疲劳。 如一例男性患者 ,35 岁。因入睡困难服用安眠 药后出现呼吸困难 ,在留院观察时呼吸停止 ,经抢救 成功。追问病史 ,得知患者近几月有四肢无力、吞咽 困难 ,考虑为重症肌无力。给予新斯的明治疗后 ,症 状明显减轻。另有一例中年男性 ,气喘半年多 ,体检 发现左上肺呼吸音低 ,并有干　音 ,CT 检查显示左 主支气管开口狭窄 ,经纤维支气管镜肺活检诊断为 肺癌。上述病例说明呼吸困难的伴随症状和体征对 鉴别诊断具有重要作用。 三、有关病史 询问病史时应围绕呼吸困难的鉴别诊断有的放 矢。例如 ,产妇破水后突然出现呼吸困难、发绀、休 克 ,提示肺羊水栓塞症 ;胸腹大手术后呼吸困难 ,可 能是手术损伤或肺不张 ;房颤、长期卧床 ,右下肢深 静脉血栓或广泛腹部、盆腔手术后出现呼吸困难可 能是肺栓塞 ;有心脏病史者应除外心力衰竭 ;有肺气 肿病史者易并发气胸或呼吸衰竭 ;有过敏物质接触 史者可能是过敏性哮喘 ;初上高原者应考虑高原性 肺水肿 ;饲鸽者、种蘑菇者应考虑外源性肺泡炎 ;矽 肺、石棉沉着病者有职业史 ;有药物过量史、毒物接 触史、急性感染性疾病或代谢性酸中毒病史者提示 中毒性呼吸困难 ;胸部针灸治疗后、剧烈咳嗽后、扛 重物时突发呼吸困难应考虑为气胸。 四、辅助检查和实验室检查 合理选择并适当评估相应检查对于鉴别诊断有 十分重要的意义。例如深大呼吸、呼气有烂苹果味 时查血酮和血气分析 ;疑为心肌梗死时应查心电图 ; 疑诊气胸者行 X线胸片既可明确诊断 ,也有助于判 断肺压缩程度 ,以指导治疗 ;高分辨 CT有时是发现 肺间质病变的唯一手段 ;肺功能检查可帮助明确呼 吸功能障碍的性质和程度 ;怀疑哮喘者可行支气管 扩张试验和气道激发试验等帮助诊断 ;怀疑肺栓塞、 肺梗死时可选用放射性核素通气/ 血流扫描和选择 性肺动脉造影 ;通过纤维支气管镜行组织病理学检 查、细胞学检查、病原体鉴定等 ,对明确呼吸困难原 因有重要意义。 (收稿日期 :2003210220) ·专题笔谈· 肺部块影鉴别诊断的临床思维 李凡1 　蔡映云2 1 上海市杨浦区中心医院呼吸内科 (上海 　200090) ;2 复旦大学附属中山医院呼吸病研究所 　　肺部块影是呼吸科经常遇到的问题之一 ,对某 些病人来说可能是仅有的临床表现和就医原因。肺 部块影泛指在 X线片上直径大于 2 cm、边缘清楚的 球性或不规则病变[1 ] 。肺部块影可以是肺内局部的 病变 ,也可以是全身性疾病的一个表象窗口。因此 , 在进行肺部块影的诊断与鉴别诊断时 ,不能仅仅考 虑肺部局限性病变 ,应结合病人的全身表现进行临 床思维。 一、临床思维的基础 11 肺部块影的影像学特点[1～3 ] (1)肺部块影的部位 :肺部块影的部位常常有助 于疾病的诊断 ,如结核球好发于上叶尖后段和下叶 ·743·中国呼吸与危重监护杂志 2004 年 11 月第 3 卷第 6 期　Chin J Respir Crit Care Med ,November 2004 ,Vol13 ,No16 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.