类风湿关节炎诊治指南

·诊治指南· 类风湿关节炎诊治指南 (草案) 中华医学会风湿病学分会 1 　概 　　　述 类风湿关节炎 (rheumatoid arthritis ,RA) 是一种病因不 明的自身免疫性疾病 ,多见于中年女性 ,我国患病率约为 0132 %～0136 %。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节 炎。关节滑膜的慢性炎症、增生 ,形成血管翳 ,侵犯关节软 骨、软骨下骨、韧带和肌腱等 ,造成关节软骨、骨和关节囊破 坏 ,最终导致关节畸形和功能丧失。 2 　临 床 表 现 211 　症状和体征 :病情和病程有个体差异 ,从短暂、轻微的 少关节炎到急剧进行性多关节炎。受累关节以近端指间关 节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见 ;颈椎、颞颌 关节、胸锁和肩锁关节也可受累 ,并伴活动受限 ;髋关节受累 少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛 ,晨僵常 长达 1 h 以上。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌 指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮孔花 样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直 ,并因关节周围 肌肉萎缩、痉挛失去关节功能 ,致使生活不能自理。除关节 症状外 ,还可出现关节外或内脏损害 ,如类风湿结节 ,心、肺、 肾、周围神经及眼等病变。 212 　实验检查 :多数活动期患者有轻～中度正细胞低色素 性贫血 ,白细胞数大多正常 ,有时可见嗜酸性粒细胞和血小 板增多 ,血清免疫球蛋白 IgG、IgM、IgA 可升高 ,血清补体水 平多数正常或轻度升高 ,60 %～80 %患者有高水平类风湿因 子 (RF) ,但 RF 阳性也见于慢性感染 (肝炎、结核等) 、其他结 缔组织病和正常老年人。其他如抗角质蛋白抗体 (A KA) 、抗 核周因子 (APF)和抗环瓜氨酸多肽 (CCP) 等自身抗体对 RA 的诊断有较高的诊断特异性 ,但敏感性仅在 30 %左右。 213 　X线检查 :为明确本病的诊断、病期和发展情况 ,在病 初应摄包括双腕关节和手及 (或) 双足 X 线片 ,以及其他受 累关节的 X线片。RA 的 X 线片早期表现为关节周围软组 织肿胀 ,关节附近轻度骨质疏松 ,继之出现关节间隙狭窄 ,关 节破坏 ,关节脱位或融合。根据关节破坏程度将 X 线改变 分为 4 期 ,见表 1。 3 　诊 断 要 点 311 　诊断标准 类风湿关节炎的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及 X 线改 变。典 型 的 病 例 按 1987 年 美 国 风 湿 病 学 学 通信作者 :唐福林 ,100730 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院风湿免疫科 会分类标准 (表 2)诊断并不困难 ,但以单关节炎为首发症状 的某些不典型、早期类风湿关节炎 ,常被误诊或漏诊。对这 些患者 ,除了血、尿常规、血沉、C 反应蛋白、类风湿因子等检 查外 ,还可做核磁共振显像 (MRI) ,以求早期诊断。对可疑 类风湿关节炎患者要定期复查、密切随访。 表 1 　RA X线进展的分期 Ⅰ期 (早期) 　1 3 　X线检查无破坏性改变 　2 　　可见骨质疏松 Ⅱ期 (中期) 　1 3 　骨质疏松 ,可有轻度的软骨破坏 ,有或没有轻度的软骨 下骨质破坏 　2 3 　可见关节活动受限 ,但无关节畸形 　3 　　邻近肌肉萎缩 　4 　　有关节外软组织病损 ,如结节和腱鞘炎 Ⅲ期 (严重期) 　1 3 　骨质疏松加软骨或骨质破坏 　2 3 　关节畸形 ,如半脱位 ,尺侧偏斜 ,无纤维性或骨性强直 　3 　　广泛的肌萎缩 　4 　　有关节外软组织病损 ,如结节或腱鞘炎 Ⅳ期 (末期) 　1 3 　纤维性或骨性强直 　2 　　Ⅲ期标准内各条 　　注 : 3为病期分类的必备条件 312 　活动性判断 判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨 僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的 数目、关节功能受限程度 ,以及急性炎症指标 (如血沉、C 反 应蛋白和血小板)等。 313 　缓解标准 类风湿关节炎临床缓解标准有 : ①晨僵时间低于 15 min ; ②无疲劳感 ; ③无关节痛 ; ④活动时无关节痛或关节无 压痛 ; ⑤无关节或腱鞘肿胀 ; ⑥ 血沉 (魏氏法 ) 女性 < 30 mm/ 1h ,男性 < 20 mm/ 1h。 符合 5 条或 5 条以上并至少连续 2 个月者考虑为临床 缓解 ;有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因 的体重下降或发热 ,则不能认为缓解。 314 　鉴别诊断 在 RA 的诊断过程中 ,应注意与骨关节炎、痛风性关节 ·052· 中华风湿病学杂志 2003 年 4 月第 7 卷第 4 期　Chin J Rheumatol ,April 2003 ,Vol 7 ,No. 4 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 表 2 　1987 年美国风湿病学学会 (ARA)类风湿关节炎分类标准 定义 注释 11 晨僵 关节及其周围僵硬感至少持续 1 h (病程≥6 周) 21 3 个或 3 个以上区域关节部位的关节炎 　 医生观察到下列 14 个区域 (左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾 关节)中累及 3 个 ,且同时软组织肿胀或积液 (不是单纯骨隆起) (病程≥6 周) 31 手关节炎 腕、掌指或近端指间关节炎中 ,至少有一个关节肿胀 (病程≥6 周) 41 对称性关节炎 　 两侧关节同时受累 (双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时 ,不一定绝对对称) (病程≥6 周) 51 类风湿结节 医生观察到在骨突部位 ,伸肌表面或关节周围有皮下结节 61 类风湿因子阳性 任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常 ,而该方法在正常人群中的阳性率小于 5 % 71 放射学改变 　 在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变 :必须包括骨质侵蚀或受累关 节及其邻近部位有明确的骨质脱钙 　　注 :以上 7 条满足 4 条或 4 条以上并排除其他关节炎即可诊断 RA 炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病 (系统性 红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等)所致的关节炎相鉴别。 31411 　骨关节炎 :该病为退行性骨关节病 ,发病年龄多在 40 岁以上 ,主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加 重 ,可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿 关节炎 ,尤其在远端指间关节出现赫伯登 ( Heberden) 结节和 近端指关节出现布夏尔 (Bouchard) 结节时易被视为滑膜炎。 骨关节炎通常无游走性疼痛 ,大多数患者血沉正常 ,类风湿 因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈 唇样增生或骨疣形成。 31412 　痛风 :慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相似 , 痛风性关节炎多见于中老年男性 ,常呈反复发作 ,好发部位 为单侧第一跖趾关节或跗关节 ,也可侵犯膝、踝、肘、腕及手 关节 ,急性发作时通常血尿酸水平增高 ,慢性痛风性关节炎 可在关节和耳廓等部位出现痛风石。 31413 　银屑病关节炎 :银屑病关节炎以手指或足趾远端关 节受累为主 ,也可出现关节畸形 ,但 RF 阴性 ,且伴有银屑病 的皮肤或指甲病变。 31414 　强直性脊柱炎 :本病主要侵犯脊柱 ,但周围关节也可 受累 ,特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者 ,需与类风湿关 节炎相鉴别。该病有以下特点 : ①青年男性多见 ; ②主要侵 犯骶髂关节及脊柱 ,外周关节受累多以下肢不对称关节受累 为主 ,常有肌腱端炎 ; ③90 %～95 %患者 HLA2B27 阳性 ; ④ 类风湿因子阴性 ; ⑤骶髂关节及脊柱的 X 线改变对诊断极 有帮助。 31415 　结缔组织病所致的关节炎 :干燥综合征、系统性红斑 狼疮均可有关节症状 ,且部分患者类风湿因子阳性 ,但它们 都有相应的特征性临床表现和自身抗体。 31416 　其他 :对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关 节炎要与感染性关节炎 (包括结核感染) 、反应性关节炎和风 湿热相鉴别。 4 　治 疗 方 案 目前 ,类风湿关节炎的治疗包括药物治疗、外科治疗和 心理康复治疗等。药物治疗多种多样。当前国内外应用的 药物 ,以及植物药均不能完全控制关节破坏 ,而只能缓解疼 痛、减轻或延缓炎症的发展。 治疗类风湿关节炎的常用药物分为四大类 ,即非甾类抗 炎药 (NSAIDs) 、改善病情的抗风湿药 (DMARDs) 、糖皮质激 素和植物药。 411 　药物治疗 41111 　NSAIDs 通过抑制环氧化合酶活性 ,减少前列腺素合成而具有抗 炎、止痛、退热、消肿作用。由于 NSAIDs 使前列腺素的合成 减少 ,故可出现相应的不良反应 ,如胃肠道不良反应 :恶心、 呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳 ,严重者有消化性溃疡、出 血、穿孔等 ;肾脏不良反应 :肾灌注量减少 ,出现水钠潴留、高 血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎 ,严重者发生肾坏死致肾功 能不全。NSAIDs还可引起外周血细胞减少、凝血功能障碍、 再生障碍性贫血、肝功能损害等 ,少数患者发生过敏反应 (皮 疹、哮喘) ,以及耳鸣、听力下降 ,无菌性脑膜炎等。治疗 RA 的常见 NSAIDs见表 3。 近年的研究发现环氧化酶有两种同功异构体 ,即环氧化 酶21 (COX21)和环氧化酶22 (COX22) 。选择性 COX22 抑制 剂 (如昔布类)与非选择性的传统 NSAIDs 相比 ,能明显减少 严重胃肠道不良反应。必须指出的是无论选择何种 NSAIDs ,剂量都应个体化 ;只有在一种 NSAIDs 足量使用 1 ～2 周无效后才更改为另一种 ; 避免两种或两种以上 NSAIDs同时服用 ,因其疗效不叠加 ,而不良反应增多 ;老年 人宜选用半衰期短的 NSAIDs 药物 ,对有溃疡病史的老年 人 ,宜服用选择性 COX22 抑制剂以减少胃肠道的不良反应。 应强调 ,NSAIDs 虽能减轻类风湿关节炎的症状 ,但不能改变 病程和预防关节破坏 ,故必须与 DMARDs联合应用。 41112 　DMARDs 该类药物较 NSAIDs发挥作用慢 ,临床症状的明显改善 大约需 1～6 个月 ,故又称慢作用药。它虽不具备即刻止痛 和抗炎作用 ,但有改善和延缓病情进展的作用。目前尚不清 楚类风湿关节炎的治疗首选何种 DMARDs。从疗效和费用 等考虑 ,一般首选甲氨蝶呤 ,并将它作为联合治疗的基本药 ·152·中华风湿病学杂志 2003 年 4 月第 7 卷第 4 期　Chin J Rheumatol ,April 2003 ,Vol 7 ,No. 4 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 表 3 　常用于治疗 RA 的 NSAIDs 分类 英文 半衰期 h 每日总剂量 mg 每次剂量 mg 次/ d 丙酸衍生物　布洛芬 ibuprofen 2 1 200～3 200 400～600 3～4 　　　　　　萘普生 naproxen 14 500～1 000 250～500 2 　　　　　　洛索洛芬 loxoprofen 112 180 60 3 苯酰酸衍生物　双氯芬酸 diclofenac 2 75～150 25～50 3～4 吲哚酰酸类　吲哚美辛 indometacin 3～11 75 25 3 　　　　　　舒林酸 sulindac 18 400 200 2 　　　　　　阿西美辛 acemetacin 3 90～180 30～60 3 吡喃羧酸类　依托度酸 etodolac 813 400～1 000 400～1 000 1 非酸性类　萘丁美酮 nabumetone 24 1 000～2 000 1 000 1～2 昔康类　炎痛昔康 piroxicam 30～86 20 20 1 烯醇酸类　美洛昔康 meloxicam 20 15 715～15 1 磺酰苯胺类　尼美舒利 nimesulide 2～5 400 100～200 2 昔布类　塞来昔布 celecoxib 11 200～400 100～200 1～2 　　　　罗非昔布 rofecoxib 17 1215～25 1215～25 1 表 4 　RA 常用 DMARDs 药物 起效时间 个月 常用剂量 mg 给药途径 毒性反应 甲氨蝶呤　 　 1～2 　 715～15 每周 　 口服、肌肉注射、 静脉滴注 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发 ,偶有骨髓抑制、肝脏毒性 ,肺 间质病变 (罕见但严重 ,可能危及生命) 柳氮磺吡啶 1～2 1 000 每日 2～3 次 口服 皮疹 ,偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用 来氟米特 1～2 10～20 每日 1 次 口服 腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高 ,脱发、皮疹 氯喹　　　 　 2～4 　 250 每日 1 次 　 口服 　 头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害 ,禁用于窦房结 功能不全 ,传导阻滞者 羟氯喹 　 2～4 　 200 每日 1～2 次 　 口服 　 偶有皮疹、腹泻 ,罕有视网膜毒性 ,禁用于窦房结功能不全 ,传 导阻滞者 金诺芬 　 4～6 　 3 每日 1～2 次 　 口服 　 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿 ,但发生率 低 ,腹泻常见 硫唑嘌呤　 　 2～3 　 50～150 每日 1 次 　 口服 　 骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状 (如发热、胃肠道症 状、肝功能异常) 青霉胺　　 　 3～6 　 250～750 每日 1 次 　 口服 　 皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免 疫病 物。常用于类风湿关节炎的 DMARDs ,见表 4。 4111211 　甲氨蝶呤 (methotrexate ,M TX) :口服、肌肉注射或 静脉滴注均有效。口服 60 %吸收 ,每日给药可导致明显的 骨髓抑制和毒性作用 ,故多采用每周 1 次给药。常用剂量为 715～25 mg/ 周 ,个别重症患者可以酌情加大剂量。常见的 不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹 ,少数出现骨髓抑 制 ,听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响生育 能力。服药期间 ,应定期查血常规和肝功能。 4111212 　柳氮磺吡啶 (sulfasalazine ,SSZ) :一般服用 4～8 周 后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应 ,使用方 法 :每日 250～500 mg 开始 ,之后每周增加 500 mg ,直至每 日 210 g ,如疗效不明显可增至每日 310 g ,如 4 个月内无明 显疗效 ,应改变治疗。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少 ,偶有白细胞、血小板减少 ,对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。4111213 　来氟米特 (leflunomide ,L EF) :剂量为 10～20 mg/ d治疗。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等 ,服药初期应定期查肝功能和白细胞。因有致畸作用 ,故孕妇禁服。由于来氟米特和 M TX两种药是通过不同环节抑制细胞增生 ,故二者合用有协同作用。服药期间应定期查血常规和肝功能。4111214 　抗疟药 (antimalarials) :有氯喹 (250 mg/ 片) 和羟氯喹 (100 mg/ 片)两种。该药起效慢 ,服用后 3～4 个月疗效达 ·252· 中华风湿病学杂志 2003 年 4 月第 7 卷第 4 期　Chin J Rheumatol ,April 2003 ,Vol 7 ,No. 4 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 高峰 ,至少连服 6 个月后才宣布无效 ,有效后可减量维持。 用法为 :氯喹 250 mg/ d ,羟氯喹 200～400 mg/ d。本药有蓄 积作用 ,易沉淀于视网膜的色素上皮细胞 ,引起视网膜变性 而致失明 ,服药半年左右应查眼底。另外 ,为防止心肌损害 , 用药前后应查心电图 ,有窦房结功能不全 ,心率缓慢 ,传导阻 滞等心脏病患者应禁用。其他不良反应有头晕、头疼、皮疹、 瘙痒和耳鸣等。 4111215 　青霉胺 (D2penicillamine) :250～500 mg/ d ,口服 ,见 效后可逐渐减至维持量 250 mg/ d。青霉胺不良反应较多 , 长期大剂量可出现肾损害 (包括蛋白尿、血尿、肾病综合征) 和骨髓抑制等 ,如及时停药多数能恢复。其他不良反应有恶 心、呕吐、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉丧失、淋巴结肿大、关节 痛、偶可引起自身免疫病 ,如重症肌无力、多发性肌炎、系统 性红斑狼疮及天疱疮等。治疗期间应定期查血、尿常规和肝 肾功能。 4111216 　金诺芬 (auranofin) :为口服金制剂 ,初始剂量为 3 mg/ d ,2 周后增至 6 mg/ d 维持治疗。常见的不良反应有腹 泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎 ,其他有肝、肾损伤、白细胞减少、 嗜酸细胞增多、血小板减少或全血细胞减少、再生障碍性贫 血。还可出现外周神经炎和脑病。为避免不良反应 ,应定期 查血尿常规及肝、肾功能。孕妇、哺乳期妇女不宜使用。 4111217 　硫唑嘌呤 (azathioprine ,AZA) :口服后 50 %吸收。 常用剂量 1～2 mg·kg - 1·d - 1 ,一般 100 mg/ d ,维持量为 50 mg/ d。不良反应有脱发 ,皮疹 ,骨髓抑制 (包括血小板减少、 贫血) ,胃肠反应有恶心、呕吐 ,可有肝损害 ,胰腺炎 ,对精子、 卵子有一定损伤 ,出现致畸 ,长期应用致癌。服药期间应定 期查血常规和肝功能等。 4111218 　环孢素 (cyclosporin ,Cs) :与其他免疫制剂相比 ,Cs 的主要优点为无骨髓抑制作用 ,用于重症 RA。常用剂量 3 ～5 mg·kg - 1·d - 1 ,维持量是 2～3 mg·kg - 1·d - 1 。Cs 的主要 不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿 瘤以及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程 度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常 规、血肌酐和血压等。 4111219 　环磷酰胺 (cyclophosphamide ,CYC) :较少用于 RA , 在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下 ,可酌情试用。 41113 　糖皮质激素 能迅速减轻关节疼痛、肿胀 ,在关节炎急性发作、或伴有 心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者 ,可给予短效激 素 ,其剂量依病情严重程度而调整。小剂量糖皮质激素 (每 日泼尼松 10 mg 或等效其他激素) 可缓解多数患者的症状 , 并作为 DMARDs 起效前的“桥梁”作用 ,或 NSAIDs 疗效不 满意时的短期措施 ,必须纠正单用激素治疗 RA 的倾向 ,用 激素时应同时服用 DMARDs。激素治疗 RA 的原则是 :不需 用大剂量时则用小剂量 ;能短期使用者 ,不长期使用 ;并在治 疗过程中 ,注意补充钙剂和维生素以防止骨质疏松。关节腔 注射激素有利于减轻关节炎症状 ,改善关节功能。但 1 年内 不宜超过 3 次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外 ,还可发 生类固醇晶体性关节炎。 41114 　植物药制剂 4111411 　雷公藤 :雷公藤多甙 30～60 mg/ d ,分 3 次饭后服。 主要不良反应是性腺抑制 ,导致精子生成减少男性不育和女 性闭经。雷公藤多甙还可以引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹 泻等 ,可有骨髓抑制作用 ,出现贫血、白细胞及血小板减少 , 并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降 ,其他不良反应包 括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸 闷、头疼、失眠等。 4111412 　青藤碱 :青藤碱 20 mg ,每日 3 次 ,饭前口服 ,每次 1～4 片。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应 ,少数 患者出现白细胞减少。 4111413 　白芍总甙 :常用剂量为 600 mg ,每日 2～3 次。毒 副作用小 ,其不良反应有大便次数增多 ,轻度腹痛 ,纳差等。 412 　外科治疗 RA 患者经过内科积极正规或药物治疗 ,病情仍不能控 制 ,为防止关节的破坏 ,纠正畸形 ,改善生活质量可考虑手术 治疗。但手术并不能根治 RA ,故术后仍需内科药物治疗。 常用的手术主要有滑膜切除术、关节形成术、软组织松解或 修复手术、关节融合术。 41211 　滑膜切除术 :对早期 ( Ⅰ期及 Ⅱ期)患者 ,经积极正规 的内科治疗仍有关节肿胀、疼痛 ,且滑膜肥厚 ,X 线显示关节 软骨已受侵犯 ,病情相对稳定 ,受累关节比较局限 ,为防止关 节软骨进一步破坏应考虑滑膜切除术。有条件时 ,应尽可能 在关节镜下进行滑膜切除 ,这样手术创伤小 ,术后恢复快。 滑膜切除术对早期类风湿病变疗效较好 ,术后关节疼痛和肿 胀明显减轻 ,功能恢复也比较满意 ,但疗效随术后时间的逐 渐延长而减退 ,部分残留滑膜可增生 ,再次产生对关节软骨 的侵蚀作用。因此 ,滑膜切除术后仍需内科正规治疗。 41212 　人工关节置换术 :是一种挽救关节畸形和缓解症状 的手术 ,其中髋、膝关节是目前临床置换最多的关节。其术 后 10 年以上的成功率达 90 %以上。该手术对减轻 RA 病 变、关节疼痛、畸形、功能障碍、改善日常生活能力有着十分 明确的治疗作用 ,特别是对中晚期、关节严重破坏、由于疼 痛、畸形、功能障碍不能正常工作和生活的病人尤为有效。 肘、腕及肩关节为非负重关节 ,大多数病人通过滑膜切除术 或其他矫形手术 ,以及其他各关节之间的运动补偿 ,不一定 必须采用关节置换术。 41213 　其他软组织手术 :由于 RA 除了骨性畸形和关节内 粘连所造成的关节畸形外 ,关节囊和周围的肌肉、肌腱的萎 缩也是造成关节畸形的原因之一 ,因此 ,为了解除关节囊和 周围肌肉、肌腱的萎缩 ,从而达到矫正关节畸形的目的 ,可作 软组织松解术 ,包括关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解 或延长术 ,由于这些手术常同时进行 ,故可称之为关节松解 术。其中肌腱手术在手部应用最广泛 ,在进行人工关节置换 时 ,常需要采用软组织松解的方法来矫正畸形。软组织松解 ·352·中华风湿病学杂志 2003 年 4 月第 7 卷第 4 期　Chin J Rheumatol ,April 2003 ,Vol 7 ,No. 4 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 术常用于髋关节内收畸形时 ,切断内收肌 ,以改善关节活动 及矫正内收畸形 ,还可用于某些幼年型 RA 病人畸形的早期 矫正。腕管综合征亦常采用腕横韧带切开减压术。滑囊炎 见于 RA 的肩、髋关节等处 ,如经保守治疗无效 ,常需手术切 除　窝囊肿 ,较常见于各类膝关节炎 ,尤其是 RA ,原发疾病 缓解后常能自行退缩 ,偶需手术治疗。类风湿结节一般见于 疾病的活动期 ,很少需手术切除 ,只有结节较大 ,有疼痛症 状 ,经保守治疗无效者 ,需手术切除。 41214 　关节融合术 :随着人工关节置换术的成功应用 ,近年 来 ,关节融合术已很少使用 ,但对于晚期关节炎患者 ,关节破 坏严重 ,关节不稳可行关节融合术。此外 ,关节融合术还可 作为关节置换术后失败的挽救手术。 413 　心理和康复治疗 关节疼痛、害怕残疾或已经面对残疾、生活不能自理、经 济损失、家庭、朋友等关系改变、社交娱乐活动的停止等诸多 因素不可避免的给类风湿关节炎患者带来精神压力 ,他们渴 望治疗 ,却又担心药物不良反应或对药物实际作用效果信心 不足 ,这又加重了患者的心理负担。抑郁是类风湿关节炎患 者中最常见的精神症状 ,严重的抑郁有碍疾病的恢复。因 此 ,在积极合理的药物治疗同时 ,还应注重类风湿关节炎的 心理治疗。另外 ,在治疗方案的选择和疗效评定上亦应结合 患者精神症状的改变。对于急性期关节剧烈疼痛和伴有全 身症状者应卧床休息 ,并注意休息时的体位 ,尽量避免关节 受压 ,为保持关节功能位 ,必要时短期夹板固定 (2～3 周) , 以防畸形。在病情允许的情况下 ,进行被动和主动的关节活 动度训练 ,防止肌萎缩。对缓解期患者 ,在不使患者感到疲 劳的前提下 ,多进行运动锻炼 ,恢复体力 ,并在物理康复科 医师指导下进行治疗。 414 　其他治疗 生物制剂如抗肿瘤坏死因子 ( TNF)2α、干细胞移植等新 疗法已开始用于 RA 的治疗 ,其确切疗效和不良反应还待更 多病例的长期观察随诊。 5 　治 疗 策 略 在当今 ,类风湿关节炎不能被根治的情况下 ,防止关节 破坏 ,保护关节功能 ,最大限度的提高患者的生活质量 ,是我 们的最高目标 ,因此 ,治疗时机非常重要。早期积极、合理使 用 DMARDs治疗是减少致残的关键。尽管 ,NSAIDs 和糖皮 质激素可以减轻症状 ,但关节炎症和破坏仍可发生或进展。 现有的 DMARDs有可能减轻或防止关节破坏的作用。治疗 类风湿关节炎的原则是迅速给予 NSAIDs 缓解疼痛和炎症 , 尽早使用 DMARDs ,以减少或延缓骨破坏。必须指出 ,药物 的选择要符合安全、有效、经济和简便原则。 RA 患者一经诊断即开始 DMARDs 治疗。推荐首选常 用的如 M TX、SSZ、羟氯喹。视病情可单用也可采用两种或 两种以上的 DMARDs联合治疗。一般对单用一种 DMARDs 疗效不好 ,或进展性、预后不良和难治性类风湿关节炎患者 可采用机制不同的 DMARDs 联合治疗。联合用药时 ,其不 良反应不一定比单一用药多。联合用药时 ,可适当减少其中 每种药物的剂量 ,如 M TX可选用 715～25 mg/ 周和 SSZ 110 ～310 g/ d。目前常用的联合方案有 : ① M TX + SSZ; ② M TX + 羟氯喹 (或氯喹) ; ③M TX + 青霉胺 ; ④M TX + 金诺 芬 ; ⑤M TX + 硫唑嘌呤 ; ⑥SSZ + 羟氯喹。国内还可采用 M TX和植物药 (如雷公藤多甙、青藤碱和白芍总甙) 联合治 疗。如患者对 M TX 不能耐受 ,可改用来氟米特或其他 DMARDs, 难治性 RA 可用 M TX + 来 氟 米 特 或 多 种 DMARDs联合治疗。必须再次强调指出 :无论选用哪一种 治疗方案 ,在治疗前必须照双手 (包括腕关节) X 线相或受累 关节的对称性 X线相 ,并于治疗后逐年复查 X 线相用以比 较疗效。为避免药物不良反应 ,用药过程中应严密观察血尿 常规、肝肾功能并随时调整剂量。评价治疗反应除比较治疗 前后的关节压痛、肿胀程度和关节数、受累关节放射学改变 外 ,还应包括功能状态的评价 ,医生和患者对疾病活动性的 总体评估。 对所有患者都应监测病情的活动性。对早期、急性期或 病情持续活动的患者应当密切随访 ,直至病情控制。处于缓 解期的患者可以每半年随访一次 ,同时 ,根据治疗药物的要 求定期化验相应指标。 应该明确 ,经治疗后的症状缓解 ,不等于疾病的根治 ,近 期有效不等于远期有效。DMARDs 可以延缓病情进展 ,但 亦不能治愈类风湿关节炎 ,基于这一点 ,为防止病情复发原 则上不停药 ,但也可依据病情逐渐减量维持治疗 ,直至最终 停用。 大多数 RA 患者病程迁延 , RA 头 2～3 年的致残率较 高 ,如不及早合理治疗 ,3 年内关节破坏达 70 %。积极、正确 的治疗可使 80 %以上的 RA 患者病情缓解 ,只有少数最终致 残。 目前尚无准确预测预后的指标 ,通常认为 :男性比女性 预后好 ;发病年龄晚者较发病年龄早者预后好 ;起病时关节 受累数多或有跖趾关节受累、或病程中累及关节数 > 20 个 预后差 ;持续高滴度 RF 阳性、持续血沉增快、C 反应蛋白增 高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差 ;有严重周身症状 (发热、贫血、乏力)和关节外表现 (类风湿结节、巩膜炎、间质 性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤) 预后不良 ;短 期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10 mg/ d 以下者预后差。 (收稿日期 :2002212206) (本文编辑 :臧长海) ·452· 中华风湿病学杂志 2003 年 4 月第 7 卷第 4 期　Chin J Rheumatol ,April 2003 ,Vol 7 ,No. 4 © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. 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