西医 执业考试 资料 培训 败血症的抗菌治疗

null血流感染的抗菌药物治疗血流感染的抗菌药物治疗 吴菊芳 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 血行性感染的抗菌治疗血行性感染的抗菌治疗病原学变迁 诊断和预后发病及诱发因素 抗菌药物的选用 null菌血症（bacteremia） 细菌短暂入血，无毒血症 毒血症（toxemia） 细菌毒素所致，全身症状 败血症（septicemia） 细菌入血大量繁殖，毒血症现 脓毒血症（pyemia） 败血症伴多发脓肿，病程较长者 败血症和菌血症均称之为血流感染null败血症属全身性严重感染 近年来院内获得者增多，院外减少 院内败血症病原常呈多重耐药，病死率高 及早诊断及针对病原治疗极为重要抗菌药物的正确选用需综合考虑下列因素抗菌药物的正确选用需综合考虑下列因素可能的病原菌 细菌耐药性的变迁 诱发因素 原发病灶和原发疾病 感染发生的场所病原学病原学细菌 需氧菌 90%± 厌氧菌 5-7% 真菌 1-2% 院内外感染病原不同败血症病原菌（占总数%）败血症病原菌（占总数%）******院内感染病原菌 金葡菌、CNS 大肠 肺杆 其它肠杆菌 绿脓等假单胞 肠球 不动杆菌 黄单胞菌（Xanthomonas） 黄杆菌属(Flavobacterium spp.) 脆弱类杆菌 白念珠菌等真菌院外感染病原菌 肺炎球菌等 大肠 金葡、表葡 草绿链 沙门菌属 流感杆菌 肠球菌属 厌氧菌 真菌（较院内明显少见）null病原菌变迁病原菌变迁八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌） 近年来肠球菌感染增多 真菌败血症增多，90年代院内感染占第4位，为80年代的2-4倍入侵途径入侵途径病原菌与年龄、性别关系病原菌与年龄、性别关系*发病及诱因（1）*发病及诱因（1）发病处所：院内、院外病原菌不同 院内 不同科、病室不同 病室内流行菌株因时而异 免疫功能缺陷：常见粒细胞减少或缺乏症 Wbc<500/mm3以下史，败血症发病明显 急性白血病化疗后、骨髓移植术后、恶性肿瘤化疗后 各种大手术开展（心血管等）、肾上腺皮质激素、广谱抗生素应用 烧伤创面、气管插管、切开、静脉导管、肝硬化、糖尿病等 发病及诱因（2）发病及诱因（2）静脉导管留置——院内耐药葡萄球菌感染重要因素（MRSA、MRSE） 导尿管留置——大肠杆菌、绿脓杆菌败血症 辅助呼吸器应用——不动杆菌、沙雷菌属等G-b 静脉输液等 肾上腺皮质激素——真菌败血症 广谱抗生素诊断诊断临床毒血症表现——畏寒、寒战、发热及毒血症状 诱因或原发灶的存在可辅助诊断 病原菌种类需血培养证实：二次血培养同一细菌，或血与其它痰、脓液等为同一细菌时为致病菌 尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续3次，每次至少10ml（不〉30ml），间隔1h 疑有厌氧菌、真菌时送特殊有关培养诊断诊断如菌血症持续数小时至数天以上且伴有畏寒、寒战、 发热体温>38.C或<36.C, 并伴有下列情况之一者， 有入侵门户或迁徒病灶； 有全身中毒症状而无明显感染灶； 有皮疹出血点、肝、脾肿大、血液中性细胞增多伴核 左移，且无其他原因可以解释； 收缩压低于12Kpa(90mmHg)或较原收缩压下降超过 5.3 Kpa(40mmHg)。 一次和多次血培养结果病原菌阳性，即可诊断。若血 培养结果为常见皮肤正常菌群，如类白喉杆菌、肠杆 菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌者，需不同时 间抽血，并有两次或多次血培养阳性 预后预后细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠球菌高（15-35%） 肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高、不动杆菌、绿脓、其他假单胞、MRSA可达30-45%或更高的病死率 真菌40-67% 复数菌高于单一细菌 感染场所：院内高于院外 原发疾病严重者高 原发灶不明者高 已接受药物治疗过程中发病者病死率高 ***抗菌治疗原则***抗菌治疗原则尽早开始经验治疗（留取血标本后） 根据细菌药敏调整用药 尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合 血清杀菌滴度宜1：8以上，至少1：4 治程初必须静脉给药，保证药物吸收 剂量大于一般治疗量，疗程宜较长，一般体温平后7-10日，有迁徙病灶者酌情延长革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症多继发于严重原发疾病：血液病、肿瘤、肝硬化等病情危重、多系院内感染 伴中毒性休克者25-40% 菌株之间药敏差异大，药物选用个体化 复数菌感染病例预后差 部分病例伴DIC革兰阴性杆菌对常用抗菌药耐药现象严重革兰阴性杆菌对常用抗菌药耐药现象严重大肠杆菌 庆大30%、氟喹诺酮类50% 肺炎杆菌 氯霉素50-80%耐药 其他肠杆菌 氨苄、羧苄、庆大等30-50%或更高 绿脓杆菌 庆大霉素30-50%， 哌拉西林、第三代头孢10-20%耐药大肠杆菌败血症大肠杆菌败血症广谱青霉素类联合氨基糖苷类 头孢菌素类联合氨基糖苷类 第三代头孢菌素及其他β–内酰胺类可单独应用 β–内酰胺类+β–内酰胺酶抑制剂合剂 氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌败血症肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌败血症头孢菌素类+氨基糖苷类 第三代头孢菌素及其它β–内酰胺类可单用 广谱青霉素类+氨基糖苷类根据药敏 肠杆菌属 氟喹诺酮类注射剂+氨基糖苷类 β–内酰胺类+酶抑制剂合剂根据药敏绿脓杆菌等假单胞菌败血症绿脓杆菌等假单胞菌败血症哌拉西林+阿米卡星等 头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等 环丙沙星注射剂+阿米卡星等 Timentin(替卡西林+克拉维酸)+阿米卡星等 碳青霉烯类革兰阳性球菌败血症革兰阳性球菌败血症葡萄球菌：苯唑西林、头孢噻吩、头孢唑啉、红霉素、磷霉素、利福平、林可、克林霉素 可联合氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星） MRSA或MRSE：万古霉素、去甲万古霉素 肠球菌：氨苄西林或青G（1000万u/日）+氨基糖苷类 耐药菌可联合万古霉素 肺炎球菌：青G、头孢菌素类、红、林可、氯 A、B组溶链：A组 青霉素G B组 青G+氨基糖苷类 新生儿多见 葡萄球菌败血症葡萄球菌败血症金葡菌、表葡菌发病率在院内感染中较前上升 占院内败血症病原菌的19-24%（金葡）和5-25%（表葡） 50-60%自中心或周围静脉导管入侵 耐药性增长：对青G90-100%耐药 MRSA、MRSE10-30%或更高，呈多重耐药性 对苯唑西林、甲氧西林、头孢菌素、红、氯、庆大、林可等均耐药，仅对万古霉素呈高度敏感 迁徙病灶多见，疗程需长经验治疗经验治疗广谱青霉素类联合氨基糖苷类 头孢菌素类联合氨基糖苷类厌氧菌败血症厌氧菌败血症脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不易区别 及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改变厌氧环境 选用药物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射剂）、头孢西丁、亚胺培南 混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类 常与大肠杆菌混合感染真菌性败血症真菌性败血症常继发于严重原发病，免疫功能低下，临床表现易为原发病所掩盖，不宜早期诊断 选用药物：两性霉素B、氟胞嘧啶、咪康唑注射剂、氟康唑注射剂几种特殊情况下败血症几种特殊情况下败血症严重烧伤后败血症 病原菌自创面感染处入血 病原菌以金葡、绿脓、肠杆菌科、真菌多见，常可二种以上 按血培养病原菌或创面培养菌选用药物 新生儿败血症 入侵门户多、免疫防御功能差，易发病 临床表现不典型，可无发热 病原菌以金葡、表葡、B组链、大肠为多见 注意选用药物剂量及毒性大的氨基糖苷类药物的应用TDM 免疫缺陷者败血症 病原菌以内源性条件致病菌多见，或医院 内高度耐药菌、葡球、G-b、真菌多见，选用相应药物感染性心内膜炎感染性心内膜炎 由细菌、真菌、立克次体和病毒等所致的心瓣膜、心内膜炎症，也包括动脉内膜炎 以细菌性最多见 急性、亚急性无严格界限（起病、病原菌、原发病、病程）发病情况发病情况风湿热、风心发病率降低 人工心瓣、心血管大手术开展增多 致修补瓣膜心内膜炎增多、吸毒者增多 （Prosthetic Valve Endocarditis，简称PVE） 总发病率与前相比略增高 继发于风心者25%± ，先心4-26% P.V.E 12-33% 发病年龄略增高***病原***病原心脏基础疾病或无明确诱因（自身瓣膜病变） 草绿色链球菌 血链球菌、变异链球菌 中间型链球菌、缓症链球菌 肠球菌属 粪肠球菌、牛链球菌 金葡菌、CNS 少见：肺球、淋球菌、G-b瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）早期（术后〈2月） 表葡、金葡、G-b、真菌（念珠菌属） 后期（术后〉2月 ） 链球菌、肠球菌 葡萄球菌属（少见） G-b（少见） 静脉注射毒品 沙雷菌属、绿脓杆菌等假单胞菌属 其他革兰阴性杆菌 表葡菌、金葡菌 非念珠菌性真菌 复数菌病原菌的变迁病原菌的变迁链球菌：55-65% 早年〉80% 草绿链45-50%（占链球菌总数的%） 肠球菌10-15%，中型链球菌25%± 葡萄球菌：金葡菌、表葡菌↑ ，与败血症↑ 有关 革兰阴性杆菌：7-10%，60年代1.7% PVE增多占20-30%，吸毒者中发病多 绿脓、沙门、大肠、嗜血杆菌属等 真菌：念珠菌属、曲菌属、PVE中多见，10-20%发病和诱因发病和诱因风心、先心、二尖瓣脱垂、动脉硬化、冠心 心瓣膜修补术、其他心血管手术、操作检查 导致菌血症者： 龋齿拔除、扁桃腺截除、前列腺切除、尿路器械操作、肠道手术等——草绿链、肠球菌属 静注毒品（污染注射器）——革兰阴性杆菌、葡萄球菌 长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、细胞毒类、静注毒品、心血管手术、器械操作、PVE——真菌 〉60y老人及〈40y高龄妇女常有泌尿生殖系手术或损伤史——肠球菌 老年、消化系恶性肿瘤患者——牛型链球菌临床诊断标准为临床诊断标准为无其他原因可解释的以下症状和体征中两项， 发热，体温>38。C； 新出现的心脏杂音或杂音发生改变； 栓塞性改变（动脉、肺、颅内、结膜等） 皮肤异常表现（如淤点、淤斑等）； 充血性心力衰竭； 心脏传导阻滞； 并合并有下列情况之一，外科手术或组织病 理学发现心脏赘生物、或超声心动图发现赘 生物的依据。病原学诊断病原学诊断投予抗菌药物前血培养3-4次，每次间隔1-2h，每次抽血量10-15ml（与培养液1：10混合） 用药后热不退，继送血培养,疑为PVE者加做真菌培养 符合下述三条之一者 心瓣膜或赘生物培养病原体阳性； 两次血培养获感染性心内膜炎常见的病原菌；心瓣膜革兰染色发现病原体。 ***抗菌治疗原则***抗菌治疗原则目的杀灭心瓣膜、心内膜及赘生物中细菌 应用杀菌剂，避免用抑菌剂 根据药敏选择用药 联合具有协同作用的抗菌药 剂量高于一般治疗量 疗程4-6周，减少复发 静脉给药 血清杀菌滴度宜1：8或1：16以上**感染性心内膜炎经验治疗**感染性心内膜炎经验治疗自身瓣膜病变 草绿色链球菌 首选：青G+庆大或丁卡 过敏：头孢噻吩、唑啉 瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后〈2月）表葡、金葡、G-菌、真菌 去甲万古与万古 静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌 哌拉西林+阿米卡星等 头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等 头孢噻吩、唑啉 氟康唑 链球菌心内膜炎链球菌心内膜炎草球菌：青G1000万u-2000万u/日分4-6次联合庆大每日3mg/kg q12h ： 青G4周 青G2周 青G4周 链2周 链2周 复发： 0或低 10% 1-5% 不宜用青G者： 头孢噻吩 1-2g q4-6h +氨基糖苷类 或头孢唑林1g q4-6h +氨基糖苷类 疗效差或耐药者、青霉素休克者 万古霉素每日2g（成人），分2-4次静滴 或去甲万古霉素每日1.6g（成人），分2-4次静滴肠球菌心内膜炎肠球菌心内膜炎1、青霉素G + 链霉素 或氨苄西林 + 或庆大霉素 （12-16g/日，成人） 2、青G过敏者 去甲万古+氨基糖苷类 严密观察耳、肾毒性 疗程宜长，至少4-6周或更长 复发率高约12.5%，病死率高，赘生物常较大 有效治疗投予前病程〉3月者，病死率40% 葡萄球菌心内膜炎葡萄球菌心内膜炎耐酶青霉素类：苯唑西林或氯唑西林 （成人6-12g/日，分4次） 第一代头孢菌素：头孢噻吩（6-8g/日）头孢唑啉（4-6g/日） 氨基糖苷类：链或庆大，与上一种联合 属MRSA或MRSE：去甲万古+利福平，氨基糖苷类 ，磷霉素 去甲万古与万古其中之一或二联合 表葡菌心内膜炎：同上革兰阴性杆菌心内膜炎革兰阴性杆菌心内膜炎广谱青霉素类（哌拉西林、羧苄西林等） 头孢菌素类（头孢噻肟、唑肟、曲松） 氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星） 广谱青或头孢类之一联合氨基糖苷类 绿脓杆菌感染时头孢类为头孢他啶和头孢哌酮 菌株间敏感差异大，需根据药敏报告调整用药真菌性心内膜炎真菌性心内膜炎1、两性霉素B 小剂量→每日0.5mg/kg或隔日 氟胞嘧啶 每日100-150mg/kg，分2次静滴 2、酮康唑 200mg，日2-4次（成人） 3、咪康唑 800-1200mg/日静滴（成人） 4、氟康唑 在临床积累经验中 部分病例需外科手术除去赘生物或更换心瓣膜***感染性心内膜炎手术指征***感染性心内膜炎手术指征其下列情况之一者应予外科手术治疗 1、由于瓣膜功能不全已发生中至重度心衰者 2、由于赘生物大已致修复瓣膜急性梗阻者 3、已证实PVE由真菌所致，治疗反应差，易发生大栓塞 4、细菌性PVE，投予适宜治疗血培养持续（+）者 5、修复瓣膜已发生感染，修补附件已不稳固者