心衰HF的临床评估

心衰HFHFHFHF的 2013201320132013指南 2013ACCF/AHA心力衰竭管理指南 目 录 前言 1. 介绍 1.1. 方法学和证据审查 1.2. 编写委员会的组织 1.3. 文件审查和批准 1.4. 本指南的范围，参考了其他相关指南或科学声明 2.HF的定义 3.HF的分类 4.流行病学 5.HF患者的初始评估和系列评估：推荐 5.1. 临床评估 5.1.1. 病史和体格检查 5.1.2. 危险评分 5.2. 诊断试验 5.3. 生物标志物 5.4. 非侵入性心脏显像 5.5. 侵入性评估 6. 从A阶段到D阶段的治疗：推荐 6.1. A阶段 6.2. B阶段 6.3. C阶段 6.3.1. 非药物干预 6.3.2 .C阶段 HFrEF的药物治疗 6.3.3. C阶段 HFpEF 的药物治疗 6.3.4. C阶段 HFrEF 的装置治疗 6.4. D阶段 6.4.1. 限水 6.4.2. 正性肌力药物的支持 6.4.3. 机械循环支持 6.4.4 心脏移植 7.住院的患者：推荐 7.1. 失代偿性HF的诱因 7.2. 住院期间GDMT的维持 7.3. 利尿剂治疗住院的患者 7.4. 肾替代治疗——超滤疗法 7.5. 精氨酸加压素拮抗剂 8.HF重要的合并症 9.HF的手术/经皮/经导管介入治疗：推荐 10.对慢性HF患者的协调护理：推荐 11. 质量指标/性能测量：推荐 12.证据的差距和将来的研究方向 5.2.5.2.5.2.5.2.诊断试验 1. 表现为HF患者的初始评估应当包括全血细胞计数、尿液分析、血电解质（包括钙和镁）、血尿素氮、血肌酐、葡萄糖、空腹血脂 谱、肝功能试验和甲状腺刺激激素。（证据水平：C） 2. 如有指征系列监测应当包括血电解质和肾功能。（证据水平：C） 3. 对所有表现为HF的患者起初做一次12-导联ECG。（证据水平：C） IIa 类推荐 1. 对于选择的表现为HF的患者，筛查血色素沉着症或HIV是合理的（63）。（证据水平：C） 2. 对于表现为HF的患者，临床疑似这些疾病时，行风湿病、淀粉样变性或嗜铬细胞瘤的诊断试验是合理的。（证据水平：C） 6.1. A阶段 I 类推荐 1. 应当根据当代指南控制高血压和血脂异常以降低HF风险（28，128-132）。（A） 2. 应当控制或避免可能引起HF的其他情况肥胖、糖尿病、吸烟和已知的心脏毒性药物。（C） 6.2. B阶段 I 类推荐 1. 对所有有近期或远期 MI史或SCS并HF降低的患者，应当使用 ACEI以预防症状性 HF和降低死亡率（133-135）。对于不能耐受 ACEI的患者，ARB是适宜的，除非有禁忌症（132，136）。（A） 2. 对所有有近期或远期MI史或SCS并HF降低的患者，应当使用循证的 B阻滞剂以降低死亡率（137-139）。（B） 3. 对所有有近期或远期MI史或SCS的患者，应当使用他汀以预防症状性HF和心血管事件（140-146）。（A） 4. 对有结构性心脏异常包括 LV肥厚的患者，在没有MI或ACS史的情况下，应根据高血压临床实践指南来控制血压以预防症状性 HF（28，128-131）。（A） 5. 对所有EF降低的患者，即使他们没有MI史，都应使用ACEI以预防症状性HF（135，147）。（A） 6. 对所有EF降低的患者，即使他们没有MI史，都应使用 B阻滞剂以预防症状性HF。（C） IIa类推荐 1. 对于有无症状性缺血性心肌病的患者、MI后至少40天、LVEF<30％、没有适宜的药物治疗、有>1年的合理生存预期伴良好的功能 状态，为预防猝死植入一个 ICD是合理的（148）。（B） III类推荐 1. 对于LVEF降低无症状和MI后无HF症状的患者，有负性肌力作用的非二氢吡啶类的钙通道阻滞剂可能是有害的。（C） 6.3.6.3.6.3.6.3. CCCC阶段 6.3.1. 非药物干预 I 类推荐 1. HF患者应接受特殊教育以促进HF的自我护理（149-154）。（B） 2. 推荐对HF患者参与安全而有效的运动训练（或规律地体力活动）以改善其功能状态（155-158）。（A） IIa 类推荐 1. 对无症状的HF患者限钠是合理的以减轻充血症状。（C） 2. 对HF并睡眠呼吸暂停患者，为增加 LVEF和改善功能状态，连续气道正压通气可能是有益的（159-162）。（B） C阶段 HFrEF：循证的、指南导向的药物治疗 图1 3. 对临床稳定的HF患者，为改善功能能力、运动持续时间、健康相关的生活质量和死亡率，心脏康复治疗可能是有用的（155，157， 158，163-166）。（B） 6.3.2. C阶段 HFrEF的药物治疗 I 类推荐 1. 如对C阶段患者适宜的话，推荐采取对A阶段和B阶段患者列为 I 类推荐的所有措施。 （证据水平：如适宜A、B、C） 2.对HFrEF患者，图1中所描述的GDMT应当是药物治疗的支柱（134，136，137，167-182）。 （A） 6.3.2.1. 利尿剂 推荐用于治疗慢性HF口服利尿剂 I 类推荐 1. 对于有液体潴留证据的HFrEF患者，如果无禁忌症，推荐用利尿剂以缓解症状。（C） 推荐用于治疗慢性HF的口服利尿剂 药物初始每日剂量 最大每日总剂量 作用持续时间 攀利尿剂 布美他尼 0.5 to 1.0 mg /once or twice 10 mg 4 to 6 h 呋塞米 20 to 40 mg /once or twice 600 mg 6 to 8 h 托塞米 10 to 20 mg /once 200 mg 12 to 16 h 噻嗪类利尿剂 氯噻嗪 250 to 500 mg /once or twice 1,000 mg 6 to 12 h 氯噻酮 12.5 to 25.0 mg /once 100mg 24 to 72 h 氢氯噻嗪 25 mg /once or twice 200 mg 6 to 12 h 吲哒帕胺 2.5 mg /once 5 mg 36h 美托拉宗 2.5 mg /once 20 mg 12 to 24 h 保钾利尿剂 阿米洛利 5 mg /once 20 mg 24 h 螺内酯 12.5 to 25.0 mg /once 50 mg 1 to 3 h 氨苯蝶啶 50 to 75 mg /twice 20 0mg 7 to 9 h 顺序肾单元阻滞 美托拉宗 2.5 to 10.0 mg once plus loop diuretic N/A N/A 氢氯噻嗪 25 to 100 mg once or twice plus loop diuretic N/A N/A 氯噻嗪 500 to 1,000 mg once plus loop diuretic N/A N/A * 依普利酮虽然也是利尿剂但主要用于慢性心衰。 † 有时密切监测也可用较大剂量。 N/A：不适用 6.3.2.2.ACEI常用于HFrEF(C阶段HF)的药物 1 类推荐 1. 对于当前或既往有症状的HFrEF患者，如无禁忌症，推荐用ACE不，以降低发病率和死亡率（134，167-169）。（A） 表11 常用于HFrEF(C阶段HF)的药物 药物 初始每日剂量 最大剂量 在临床试验中达到的平均剂量 ACEI 卡托普利 6.25 mg tid 50 mg tid 122.7 mg/d (178) 依那普利 2.5 mg /twice 10 to 20 mg /twice 16.6 mg/d(168) 福辛普利 5 to10 mg /once 40 mg /once N/A 赖若普利 2.5 to 5 mg /once 20 to 40 mg /once 32.5 to 35.0 mg/d 培哚普利 2 mg /once 8 to 16 mg /once N/A 奎那普利 5mg /twice 20 mg /twice N/A 雷米普利 1.25 to 2.5mg /once 10 mg /once N/A 群多普利 1mg /once 4 mg /once N/A ARB 坎地沙坦 4 to 8 mg /once 32 mg /once 24 mg/d (176) 氯沙坦 25 to 50 mg /once 50 to 150 mg /once 129 mg/d (177) 缬沙坦 20 to 40 mg /twice 160 mg /twice 254 mg/d (170) 醛固酮拮抗剂 螺内酯 12.5 to 25.0 mg /once 25 mg /once or twice 26 mg/d (181) 依普利酮 25 mg /once 50 mg /once 42.6 mg/d (184) B阻滞剂 比索洛尔 1.25 mg /once 10 mg /once 8.6 mg/d (185) 卡维地洛 3.125 mg /twice 50 mg /twice 37 mg/d (186) 卡维地洛 CR 10mg /once 80 mg /once 美托洛尔CR/XL 12.5 to 25.0 mg /once 200 mg /once 159 mg/d (187) 肼苯哒嗪和亚硝酸异山梨酯 固定剂联合（180）: 37.5 mg 肼苯哒嗪/ 20 mg 亚硝酸异山梨酯 tid 75 mg 肼苯哒嗪/40 mg 亚硝酸异山梨酯 tid ~175 mg肼苯哒嗪/90mg 亚硝酸 异山梨酯 daily 肼苯哒嗪和亚硝酸异山梨酯（188）: 肼苯哒嗪: 25 to 50 mg tid or qid和亚硝酸异山梨酯: 20 to 30 mg tid or qid 肼苯哒嗪: 300 mg daily in divided doses和亚硝酸异山梨 酯120 mg daily in divided doses N/A CR：控释； CR/XL：控释/延释。 6.3.2.3. 血管紧张素受体阻滞剂 I 类推荐 1. 对于当前或既往有 HF症状、对ACEI不耐受的HFrEF患者，如果无禁忌症，推荐用ARB以降低发病率和死亡率(136,170,171,189)。 （A） IIa类推荐 1. 对于HFrEF患者，特别是因其他适应症已经在服用 ARB的患者，如果无禁忌症，作为一线治疗的 ACEI的替代选择。推荐用ARB 以降低发病率和死亡率（190-1951）。（A） llb 类推荐 1. 对于已经在用一种 ACEI和一种B阻滞剂治疗，仍持续有症状，而醛固酮拮抗剂不是适应症或不耐受的患者，可以考虑加用一种 ARB (176,196)。（A） III类推荐：有害 1. 常规联用一种ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂对HFrEF患者可有害。（C） 6.3.2.4. B阻滞剂 I 类推荐 1. 对于当前或既往有HFrEF症状的所有患者，如无禁忌症，推荐使用已被证明可降低死亡率的3种B阻滞剂中的1种（即比索洛尔、 卡维地洛和持续释放的琥珀酸美托洛尔）以降低发病率和死亡率(137,172-175,187)。（A） 6.3.2.5 醛固酮受体拮抗剂 见表12 醛固酮受体拮抗剂药物剂量 I 类推荐 1. 对于NYHA I - IV 级和LVEF ≤ 35％的患者，如无禁忌症，推荐用醛固酮受体拮抗剂（盐皮质激素受体拮抗剂），以降低发病率和 死亡率。NYHA I I 级患者，如考虑用醛固酮受体拮抗剂，应当获得既往因心血管病住院或 BNP水平升高史。肌酐水平男性应<2.5 mg/dL，女性应<2.0 mg/dL（或 eGFR>30 mL/min/1.73 m2），血钾应<5.0 mEq/L。严密监测血钾、肾功能，利尿剂启动后应调整剂量， 此后要密切随访，以减少高钾血症和肾功能不全的风险（181，182，197）。（A） 2. 对于AMI后LVEF <4 0％ 、发 生了H F 症 状 或 有 糖 尿 病 史 的 患 者 ，如 无 禁 忌 症 ，推 荐 用 醛 固 酮 受 体 拮抗剂（184）。（B） III类推荐：有害 1. 因为威胁生命的高钾血症或肾功能不全，血肌酐水平男性 >2.5 mg/dL或女性>2.0 mg/dL(或eGFR <30 mL/min/1.73 m2)及/或血钾>5mmol/L时，不适当地使 用 醛 固 酮受体拮抗剂 可能有害（198，199）。（B） 表12 醛固酮受体拮抗剂的药物剂量调整 依普利酮 螺内酯 eGFR (mL/min/1.73 m2) ≥50 30- 49 ≥50 30-49 初始剂量(只有当K+≤5mmol/L时） 25.0 mg qd 25.0 mg once every other day 12.5 to 25.0 mg once daily 12.5 mg once daily or every other day 维持剂量(4周后K +≤5mmol/L）* 50mg once daily 25mg once daily 25mg once ortwice daily 12.5 to 25.0 mg once daily *在剂量启动后，K+升高≤6.0 mmol/L或肾功能恶化，要 控制 直到K+<5.0 mmol/L。在证实高钾血症 /肾功能不全 消 退 后 至 少 72小 时，考 虑 减 少 剂 量 后 重 启 治 疗。 eGFR：估计的肾小球滤过率; K +：钾。 6.3.2.6. 肼苯哒嗪和亚硝酸异山梨醇酯 I类推荐 1. 对于自报为非洲裔美国人 NYHA III-IV级HFrEF、正在用ACEI和B阻滞剂优化治疗的患者，如无禁忌症，推荐联用肼苯哒嗪和亚 硝酸异山梨醇酯，以降低发病率和死亡率（179，180）。（A） 表13 C阶段HFrEF的药物治疗：在随机临床试验中已经证实的获益幅度 DGMT 死亡率RRR（％） 死亡率降低的 NNT （标化到36个月） HF 住院RRR（％） ACEI或ARB 17 26 31 B阻滞剂 34 9 41 醛固酮拮抗剂 30 6 35 肼苯哒嗪/硝酸酯 43 7 33 NNT：为降低1例死亡所需要治疗的患者数； RRR：相对危险降低。 6.3.2.7. 地高辛 IIa类推荐 1. 对于HFrEF患者，如无禁忌症，为降低 HF住院率，地高辛可能是有益的（202，209）。（B） 6.3.2.8. 其他药物治疗 6.3.2.8.1.抗凝药 I 类推荐 1. 对于有永久性/持续性/陈发性房颤(AF)的慢性HF患者,如有1项另外的心源性栓塞卒中危险因素(高血压、糖尿病、既往卒中或短暂性脑缺血发作、或≥75岁），应 当接受长期抗凝治疗(210-216)。（A） 2. 治疗永久性/持续性/陈发性AF抗凝药物（华法林、达比加群、阿派沙班或利伐沙班）的选择，应当根据危险因素、价格、耐受性、病人意愿、药物间可能的相互反应和其他临床特 征，如果患者正在服用华法林还包括治疗范围的国际化比率（ INR），个体化地考虑。（C） IIa 类推荐 1. 对于有永久性/持续性/陈发性AF，但没有心源性栓塞性卒中的慢性 HF患者，长期抗凝治疗是合理的 * (211-213,217-219)。（B） *在没有抗凝禁忌症的情况下。 III类推荐：无益 1. 对于没有 AF、既往血栓栓塞事件或心源性栓子来源的慢性 HF患者，不推荐抗凝治疗(220-222)。（B） 6.3.2.8.2. 他汀 III类推荐：无益 1. 在没有其他使用指征的情况下，仅因HF诊断开处他汀作为辅助治疗是无益的(223-228)。（A） 6.3.2.8.3. Omega-3脂肪酸 IIa 类推荐 1. 对于有NYHAII-IV级症状和HFrEF 或HFpEF的患者，如无禁忌症，为降低死亡率和心血管住院，补充Omega-3多不饱和脂肪酸 作为辅助治疗是合理的（229，230）。（B） 6.3.2.9. 价值未经证实或可加重HF的药物 III类推荐：无益 1. 对于当前或既往有HFrEF症状的患者，不推荐营养补充作为HF治疗(231,232)。（B） 2. 对于当前或既往有HFrEF症状的患者，除了纠正不足外，不推荐激素治疗。（C） III类推荐：有害 1. 已知对当前或既往有 HFrEF症状的患者有不良影响的药物，可能是有害的，应当避免或尽可能停用（例如大多数抗心律失常药、 大多数钙通道阻滞剂（氨氯地平除外）、非甾体类抗炎药、或噻唑烷二酮类）(233-244)。（B） 2. 对HFrEF患者，除了对用标准的药物治疗不能稳定的终末期患者外（见D阶段推荐），长期使用输入性正性肌力药可能有害。（C） 6.3.2.9.1.钙通道阻滞剂 III类推荐：无益 1. 不推荐钙通道阻滞剂作为HFrEF患者的常规治疗(238,245,246）。（A） 该节推荐的总结和表15 达到优化GDMT的策略 表14 C阶段HFrEF处理药物治疗的推荐 推荐 推荐类别 证据水平 参考文献 利尿剂 对有液体潴留的HFrEF患者推荐用利尿剂 I C N/A ACEI 对所有HFrEF患者推荐用 ACEI I A 134,167-169 ARB 对不能耐受ACEI的HFrEF患者推荐用 ARB I A 136，170，171，189 作为HFrEF一线治疗 ACEI的替代选择 ARB是合理的 IIa A 190-195 对于在用GDMT持续有症状的HFrEF患者可考虑加用一种 ARB IIb A 176，196 常规联用ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂可能有害 III有害 C N/A B阻滞剂 对所有稳定的患者推荐用已被证明可降低死亡率的3种B阻滞剂中的一种 I A 137,172- 175,187 醛固酮受体拮抗剂 对于NYHA II-IV级、LVEF≤35％的患者推荐用醛固酮受体拮抗剂 I A 181,182, 197 一次AMI后LVEF≤40％有HF或DM症状的患者，推荐用醛固酮受体拮抗剂 I B 184 不适当地使用醛固酮受体拮抗剂可能是有害的 III有害 B 198,199 肼苯哒嗪和亚硝酸异山梨醇酯 对在用GDMI、NYHA III–IV级HFrEF非洲裔美国人，推荐联用肼苯哒嗪和亚硝酸异山梨醇酯 I A 179,180 对于不能给予 ACEI或ARB的HFrEF患者，联用肼苯哒嗪和亚硝酸异山梨醇酯可能是有用的 IIa B 188 地高辛 对HFrEF患者地高辛可能是有益的 IIa B 202-209 抗凝治疗 有永久性/持续性/陈发性AF和一种其他的心源性栓塞性卒中危险因素的慢性HF患者，应当接受长期抗凝治疗* I A 210-216 应个体化地选择一种抗凝剂 I C N/A 对于有永久性/持续性/陈发性AF但没有一种其他的心源性栓塞性卒中危险因素的慢性 HF患者，长期抗凝治疗是合理的* IIa B 211-213 , 217-219 对于没有 AF、一次既往血栓栓塞性事件或心脏栓子来源的慢性HFrEF患者，不推荐抗凝治疗。 III无益 B 220-222 他汀 如仅因HF开处他汀作为辅助治疗是无益的 III无益 A 223-228 Omega-3 脂肪酸 对HFrEF 或HFpEF患者补充 Omega-3 多不饱和脂肪酸是合理的 IIa B 229,230 其他药物 不推荐营养补充作为 HFrEF的治疗 III无益 B 231，232 除了纠正不足外，不推荐激素治疗 HFrEF III无益 C N/A 已知对HFrEF患者有不良影响的药物可能有害，应当避免或停用 III有害 B 233-244 不推荐长期使用正性肌力药物输入，除了姑息治疗外，可能是有害的 III有害 C N/A 钙通道阻滞剂 不推荐钙通道阻滞剂作为HFrEF的常规治疗 III无益 A 238,245, 246 表15 达到优化GDMT的策略 1．在表11中所列的那些药物，鉴于有些患者不能耐受完全推荐的所有药物剂量，特别是基线心率或血压低有体位性症状的患者，应小 幅上调至推荐的靶剂量或最大耐受剂量。 2．某些患者（如老年人、慢性肾病患者）可能需要更频繁的访视，在剂量上调的过程中需要更密切的实验室监测和更缓慢的剂量变化。 然而，这些脆弱的患者可能从 GDMT获得相当大的益处。在改变疾病的干预后如植入 CRT后，不能耐受GDMT优化剂量的情况可 以改变。 3．在剂量上调前和上调过程中，应密切监测生命体征，包括血压和心率的体位性变化，特别是在有直立位症状、心动过缓、及/或“低” 收缩压（如80 to 100mmHg)的患者。 4．不同种类药物（特别是 ACEI/ARB和B阻滞剂）的交替调整列于表11。血压升高和心率增快或正常的患者可更快地耐受剂量的增 加。 5．监测肾功能和电解质以防肌酐和血钾升高，识别可以预期的初始肌酐升高并不一定要中止治疗；必要时与肾病专家讨论高于基线的 肌酐耐受水平。 6．随着剂量增加，患者可能会主诉疲劳和虚弱的症状；在生命指征稳定的情况下，要安慰患者，这些症状往往是暂时的，并且在治疗 改变的几天内通常可消退。 7．要阻止患者及/或其他医师未与经治医师讨论，突然自行停GDMT的药物。 8．在药物上调过程中，仔细审查控制HF症状的其他药物（如利尿剂、硝酸盐）的剂量。 9．在非心脏疾病（如呼吸道感染、脱水的危险,等等）的急性发作期，要考虑临时的GDMT剂量调整。 10．教育患者、家庭成员和其他临床医师关于达到 GDMT预期的获益，包括对逆转心肌重构、提高生存率、改善功能状态和健康相 关生活质量的理解。 GDMT：指南导向药物治疗 6.3.3. C阶段HFpEF的药物治疗 见表16 该节推荐的总结 I类推荐 1. 对于HFpEF患者，应根据已经发表的预防死亡率的临床实践指南控制收缩压和舒张压（28，247）。（B） 2. 对HFpEF患者应当使用利尿剂以缓解由于容量负荷过重所致的症状。（C） IIa 类推荐 1. 对于尽管用了GDMT的CAD患者，其心绞痛或可证实的心肌缺血被判为对症状性 HFpEF有不良影响，冠脉血运重建是合理的。 （C） 2. 对于HFpEF患者，根据已经发表的临床实践指南管理AF是合理的，以改善症状性HF。（C） 3. 对于高血压患者，使用 B阻滞剂、ACEI和ARB以控制HFpEF患者的血压是合理的。（C） IIb 类推荐 1. 为了降低HFpEF患者的住院率可以考虑使用ARB(248)。(证据水平：B） III类推荐：无益 1. 对HFpEF患者不推荐常规使用营养补充。（C） 表16 治疗HFpEF的推荐 推荐 推荐类别 证据水平 应当根据已发表的临床实践指南控制收缩压和舒张压 I B（28，247） 应当使用利尿剂以缓解由于容量负荷过重所致症状 I C 对于尽管用了GDMT仍存在心绞痛或可证实的心肌缺血的CAD患者应行冠脉血运重建 IIa C 对于HFpEF患者，应根据已发表的临床实践指南管理AF以改善症状性HF IIa C 对HFpEF，应使用B阻滞剂、ACEI控制高血压 IIa C 为降低HFpEF患者的住院率可以考虑用 ARB IIb B（248） 对HFpEF患者，不推荐营养补充 III无益 C GDMT：指南导向药物治疗 6.3.4. C阶段HFrEF的装置治疗 见表17 表17. 对C阶段HF管理装置治疗的推荐 推荐 推荐类别 证据水平 参考文献 对选择的MI后至少40天、长期用GDMT、LVEF≤35％、NYHA II、III 级、预期生存>1年* 的HFrEF患者，推荐 ICD治疗 I A 对于在用GDMT、LVEF≤35％、窦性心律、LBBB伴QRS≥150ms、NYHAIV, III级或不卧床 IV级的患者，CRT是指征 I A（III/IV）250-252，273 B（IV级）253,254 对于选择的MI后至少40天、在用GDMT、LVEF≤30％、NYHAI级的HFrEF患者的SCD一级预防，预期其生存>1年*，推荐 ICD治疗 I B 255-257 对于在用GDMT、LVEF≤35％、窦性心律、非LBBB图形伴QRS≥150ms、NYHA III/不卧床IV级的患者，CRT是有用的 IIa A 250-252, 254 对于在用GDMT、LVEF≤35％、窦性心律、LBBB伴QRS≥120-149ms、NYHAII、III级或不卧床 IV级的患者，CRT是有用的 IIa B 250-254, 258 对于在用GDMTLVEF≤35％的AF患者，如果 a）患者需要心室起搏或其他方面满足 CRT标准和 b）房室结消融或药物心率控制将允 许CRT近100％心室起搏时，CRT可能是有用的 IIa B 259-264 对于在用GDMT、LVEF≤35％、和预期需要明显的（>40％）心室起搏，拟行一个新装置植入或更换的患者，CRT可能有用的 IIa C 261,265- 267 对于诸如频繁住院、虚弱或严重合并症*等非猝死高危患者，植入一个 ICD用以延长有意义的生存，获益是不确定的 IIb B 268-271 对于在用GDMT、LVEF≤35％、窦性心律、非 LBBB图形伴QRS波时限120 -149 ms、NYHA III级/不卧床 IV级的患者，CRT可以 考虑 IIb B 254,272 对于在用GDMT、LVEF≤35％、窦性心律、非LBBB图形伴QRS波时限≥150 ms、NYHA II级的患者，CRT可以考虑 IIb B 253,254 对于在用GDMT、LVEF≤30％、缺血性HF、窦性心律、LBBB伴QRS波时限≥150 ms、NYHA I级的患者，CRT可以考虑 IIb C 253,254 对于NYHA I、II级、非LBBB图形伴QRS时限<150 ms 的患者，不推荐 CRT III B 253,254, 272 对于因合并症或虚弱限制其以良好功能状态生存预期不足1年的患者，CRT不是指征 III C 37 *对每个患者的咨询都应具体，并应当包括讨论关于因 HF或非心脏情况猝死和非猝死的可能性。应当提供有关 ICD效果、安全性和 潜在并发症的信息，以及告知将来特别是当患者接近生命终点时，使除颤失活的可能性。这将促进患者、家属和 ICD医疗保健团队之 间共享决策。 GDMT：指南导向药物治疗； SCD：心源性猝死。 本节的推荐总结 I 类推荐 1. 对于选择的非缺血性扩张型心肌病患者，或MI后至少40天、长期用GDMT、LVEF仍≤35％和有NYHA II-III级症状、有意义的 生存预期>1年的缺血性心脏病患者，为心源性猝死的一级预防以降低总死亡率，推荐 ICD治疗（148，249）。（A） 2. 对于在用GDMT、LVEF≤35％、窦性心律、LBBB伴QRS波时限>150ms、NYHA II、III级或不卧床 IV级的患者，心脏再同步化 治疗（CRT）是指征[证据水平：对 NYHAIII/IV级为A（37，250-252）；对NYHA II级为B（253，254）] 3. 对选择的MI后至少40天、正在用GDMT、LVEF≤30％、NYHA I 级、有意义的生存预期>1年的患者，为心源性猝死一级预防的 以降低总死亡率，推荐 ICD治疗（255-257）。（B） IIa 类推荐 1. 对于在用GDMT、LVEF≤35％、窦性心律、非LBBB图形QRS波时限≥150 ms、NYHA III级/不卧床 IV 级的患者，CRT可能是 有用的（250-252，254）。（A） 2. 对于在用GDMT、LVEF≤35％、窦性心律、LBBB伴QRS波时限120-149 ms、NYHA II、III级或不卧床 IV 级的患者，CRT可能 是有用的（250-254，258）。（B） 3. 对于在用GDMT、LVEF≤35％的AF患者，如果 a）患者需要心室起搏或其他方面满足 CRT标准和b）房室结消融或药物心率控 制将允许CRT近100％心室起搏时，CRT可能是有用的（259-264）。（B） 4. 对于在用GDMT、LVEF≤35％、和预期需要明显的（>40％）心室起搏，拟行一个新装置植入或更换的患者，CRT可能有用的（261， 265-267）。（C） IIb类推荐 1. 对于通过频繁住院、严重虚弱或诸如全身恶性肿瘤或严重肾功能不全等合并症所预测的非猝死高危患者，植入一个 ICD用以延长有 意义的生存，具有不确定的获益（268-271）。（B） 2. 对于在用GDMT<, /SPAN>、LVEF≤35％、窦性心律、非LBBB图形伴QRS波时限120 -149 ms、NYHA III级/不卧床 IV级的患者， CRT可以考虑（254，272）。（B） 3. 对于在用GDMT、LVEF≤35％、窦性心律、非LBBB图形伴QRS波时限≥150 ms、NYHA II级的患者，CRT可以考虑（253，254）。 （B） 4. 对于在用GDMT、LVEF≤30％、缺血性HF、窦性心律、LBBB伴QRS波时限≥150 ms、NYHA I级的患者，CRT可以考虑（253， 254，）。（C） III类推荐：无益 1. 对于NYHA I、II级、非LBBB图形伴QRS时限<150 ms 的患者，不推荐 CRT（253，254，272）。（B） 2. 对于因合并症或虚弱限制其以良好功能状态生存预期不足1年的患者，CRT不是指征（37）。（C） 见图2. CRT治疗适应症示意图。 ===================================================================================================== 6.4. D阶段 见表18 欧洲心脏病学会严重的定义和表19用于识别严重HF的临床事件和临床表现。 表18. 欧洲心脏病学会严重HF的定义 1. 静息时或轻度用力就有呼吸困难及/或疲乏的重度心衰症状（NYHA III 、V级） 2. 静息时出现液体潴留（肺部及/或全身充血，外周水肿）及/或心输出量降低（外周低灌注） 3. 由如下至少1项所证实的严重心功能不全的客观证据： A. LVEF <30％ B. 假性正常或限制性二尖瓣流入模式 C. 经肺动脉导管测定平均 PCWP>16mmHg及/或RAP>12mmHg D. 在没有非心脏原因的情况下，BNP 或NT-proBNP 血浆水平升高 4. 由如下之一显示功能能力严重受损 A. 不能运动 B. 6分钟步行距离≤300 m C. 峰值VO2耗<12 to 14 mL/kg/min 5. 在过去6个月内≥1次的心衰住院史 6. 尽管“力图优化”包括利尿剂和GDMT在内的治疗，除非耐受性差或有禁忌，但先前的特征依旧，如有指征可用CRT BNP ：B型利钠肽; CRT 心脏再同步化治疗; ESC：欧洲心脏病学会; GDMT：指南导向药物治疗; LVEF：左室射血分数； NT-proBNP：N末端利钠肽前体; NYHA：纽约心脏协会; PWCP：肺毛细血管楔压； RAP：右房压。 改编自Metra et al (33 ） 表19. 用于识别严重HF患者的临床事件和临床表现 过去1年内因HF重复住院或看急诊(≥2) 肾功能进行性恶化(如BUN和肌酐升高) 无其他原因体重减轻(如心脏恶病质) 由于低血压及/或肾功能恶化对ACEI不能耐受 由于HF恶化或低血压对 B阻滞剂不能耐受 收缩压经常<90mmHg 因穿衣或洗澡持续性呼吸困难需要休息 由于呼吸困难或疲乏在平地不能步行一个街区 最近需要增加利尿剂以维持容量状态，常常要达到每天相当于呋塞米大于160 mg的剂量及/或使用补充的美托拉宗治疗 血钠进行性降低，通常<133 mmol/L 频繁的 ICD放电 改编自Russell et al (274). 6.4.1. 限水 IIa类推荐 1. 对于D阶段特别是有低钠血症的患者，为减轻充血症状，限制液体（1.5 to 2 L/d）是合理的。（C） 6.4.2. 正性肌力药支持 见表20用于HF处理的正性肌力药物和表21该节的推荐总结 I 类推荐 1. 直到明确的治疗(如冠脉血运重建、机械循环支持（MCS）、心脏移植）或急性诱因问题的消除，有心原性休克的患者应接受临时静 脉内正性肌力药支持，以维持系统灌注和保护器官功能。（C） IIa类推荐 1. 对于C阶段对GDMT难以治疗和适合装置治疗、和等待 MCS或心脏移植的患者，作为“桥接治疗”连续静脉内使用正性肌力药 支持是合理的（275，276）。（B） IIb 类推荐 1. 对于表现有低血压和明显心输出量受抑制，证实为严重收缩功能不全的住院患者，为了维持系统灌注和保护终末器官的功能，长期、 连续静脉内使用正性肌力药支持可能是合理的（277，279）。（B） 2. 对于选择的D阶段患者，尽管用了优化的 GDMT和装置治疗，不适合MCS或心脏移植，可以考虑长期、连续静脉内使用正性肌 力药物支持（280-282）。（B） III类推荐：有害 1. 对于HF患者，除了姑息治疗外，在没有特殊适应症或其他理由的情况下，连续或间断长期静脉内使用正性肌力药物可能有害 （172,283-288）。（B） 2. 对于住院患者，如果没有可证实的严重收缩功能不全、低血压、灌注受损和心输出量明显受抑制的证据，有或没有充血症状，胃肠 外使用正性肌力药物可能有害（277-279）。（B） 表20. 用于HF处理的静脉内正性肌力药物 t ½ : 清除半衰期; BP:血压; CI: 禁忌症; CO: 心输出量; F: 发热; H: 肝脏; HA 头痛; HF 心衰; HR: 心率; LFT : 肝功能试验; MAO-I：单胺氧化酶抑制剂; N：恶心; N/A：不适用; N/R：不推荐; P 血浆; PDE：磷酸二酯酶; PVR：肺血管阻力; R 肾脏; SVR 系统血管阻力; T：心动过速。 6.4.3. 机械循环支持 IIa 类推荐 1. 对于仔细选择的* D阶段HFrEF患者，在其明确的管理(如心脏移植)或心脏康复可预期或已有，MCS是有益的（289-296）。（B） 2.对于仔细选择的* 急性、严重血流动力学受损的 HFrEF患者，作为一种“桥接康复”或一种“桥接决策”，包括使用经皮或体外心 室辅助装置在内的不耐用的MCS是合理的（297-300）。（B） 3.对于仔细选择的* D阶段HFrEF患者，为延长生存，耐用的MCS是合理的（301-304）。（B） 6.4.4. 心脏移植 表21. 正性肌力药支持、MCS和心脏移植的推荐 *虽然优化使用MCS的病例选择仍然是研究的一个活跃领域，提交MCS治疗的一般适应症包括尽管用了 GDMT，LVEF 仍<25％、 NYHA III-IV级，包括如有指征用 CRT、有很高预期1-2年死亡（例如通过峰值氧耗显著降低、临床预后评分判断）或依赖连续胃肠外 正性肌力药物支持。病例选择需要一个多学科的有经验救治严重 HF的团队，包括心血管移植专家、心胸外科医师、护士，理想的还 应有社会工作者和姑息治疗的临床医师。 BTT：桥接移植; CRT：心脏再同步化治疗; GDMT：指南导向的药物治疗; MCS：机械循环支持。 I 类推荐 1. 对于仔细选择的病例，尽管用了GDMT、装置治疗和手术处理，仍为D阶段HF，心脏移植的评估是指征（305）。（C） 7.7.7.7. 住院的患者：推荐 见表22 该节推荐的总结和图4表现为急性失代偿性HF的分级 图4. 表现为急性失代偿性HF的分级 经Nohria et al 允许改编(306)。 7.1. 失代偿性HF的诱因 I 类推荐 1. 应当通过ECG和包括心脏肌钙蛋白在内的血清生物标志物检测及时识别诱发急性失代偿性 HF的ACS，并且如果适宜对患者的整 体情况和预后要优化治疗。（C） 2. 在初始评估时应当考虑急性HF的常见诱因，因为识别这些诱因对指导适宜的治疗极为重要。（C） 7.2. 在住院期间GDMT的维持 I类推荐 1. 对于在用GDMT长期维持治疗过程中，发生了因 HF症状加重需要住院的 HFrEF患者，如果不存在血流动力学不稳定或禁忌症， 推荐继续用GDMT（307-309）。（B） 2. 在容量状态得到优化并且成功地停用了静脉内使用利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物后，推荐启动B阻滞剂治疗。B阻滞剂应以 小剂量开始且仅用于稳定的患者。对于在其住院过程中已经需要正性肌力药物治疗的患者，启动阻滞剂时应当谨慎（307-309）。（B） 7.3. 住院患者的利尿治疗 I类推荐 1. 对因显著液体负荷过重而入院的HF患者，应及时静脉内用攀利尿剂治疗以降低死亡率（310，311）。（B） 2. 如果患者已经在接受攀利尿剂治疗，那么，初始的静脉内剂量应当等于或超过其长期每天口服的剂量，并且应当以间歇推注或连续 输注方式给予，并应连续评估尿量和充血的体征和症状，应根据症状缓解、过多容量的减少和避免低血压等情况来调整利尿剂的剂量 （312）。（B） 3. 应当通过仔细测量液体入量和出量、生命指征、在每天同一时间测定的体重、系统灌注和充血的临床体征和症状等，来监测HF治 疗的效果。在静脉内使用利尿剂或活跃调整HF药物期间，应当每天测定血电解质、尿素氮和肌酐浓度。（C） IIa 类推荐 1. 当利尿剂不足以缓解症状时，用如下两种方法之一强化利尿是合理的： A. 加大静脉内利尿剂的剂量（37，312）。（B） B. 加用第二类利尿剂（如噻嗪类）（313-316）。（B） IIb类推荐 1. 在攀利尿剂治疗的基础上，可以考虑加用小剂量多巴胺输入，以改善利尿和更好地保护肾功能和肾血流（317，318）。 7.4. 肾脏替代治疗——超滤疗法 IIb类推荐 1. 对于有明显容量负荷过重的患者，为了减轻充血症状和液体重量，可以考虑超滤治疗（319）。（B） 2. 对于药物治疗无效的难治性充血患者，可以考虑超滤治疗。（C） 7.5. 住院患者的胃肠道外治疗 IIb类推荐 1. 为了缓解因急性失代偿性 HF而入院患者的呼吸困难，如果不存在症状性低血压，作为利尿剂治疗的一种辅助，可以考虑静内使用 硝酸甘油、硝普钠或奈西立肽（320-323）（A） 7.6. 住院患者的静脉血栓栓塞预防 I 类推荐 1. 如果风险-获益比是有利的话，因失代偿性HF入院的患者应当接受静脉用一种抗凝药物预防血栓栓塞（324-329） 7.7. 精氨酸加压素拮抗剂 表22. 住院HF患者的治疗推荐 GDMR：指南导向药物治疗； N/A：不适用。 7.8.住院患者和治疗的过渡 见表23 该节的推荐总结 I 类推荐 1. 对住院的和出院早期的门诊患者，推荐使用性能改进系统及/或循证的护理系统，这些系统设置了能识别适宜用 GDMT的HF患者， 可给临床医师有用的先进GDMT的提醒，并评估临床效果（151，332-338）。（B） 2. 如适合的话在整个住院过程中、在出院前、在出院后首次访视时和此后随访时，都应当强调如下问题（57，337，339-341）（B）： A. 如果过去没有建立且没有禁忌症，应启动GDMT； B.HF的诱因、优化护理过渡的障碍和出院后支持的限制； C. 评估容量状态和卧位/直立位低血压适当调整HF治疗； D. 调整和优化长期口服心衰药物的治疗； E. 适时评估肾功能和电解质； F. 评估和处理合并症； G. 强化HF教育、自我护理、急诊计划和需要依从性；和 H. 对选择的患者考虑姑息治疗和临终关怀。 GDMT：指南导向药物治疗。 3.对于存在再住院高危的患者，推荐多学科 HF疾病管理方案，以促进 GDMT的实现，解决行为改变的各种障碍并降低随后因 HF再 住院的风险（336，342-344。（B） IIa类推荐 1. 出院后安排一次早期（7-14天内）随访和电话随访（3天内）是合理的（345，346）。（B） 2. 使用临床风险预测工具及/或生物标志物以识别存在出院后临床事件高危的患者是合理的(62)(证据水平：B） 8.8.8.8. HFHFHFHF重要的合并症 正如表24所引用的，虽然见于HF患者还有另外且重要的合并症，但鉴于当前证据的状态，如何最好地形成具体推荐仍未确定。 表24. 在HF医疗保险受益人中的10种最常见的共患慢性疾病(N=4,947,918), 2011 *平均数为6.1; 中位数为6. † 平均数为5.5; 中位数为5. 数据来源: CMS 来自慢性病库的管理索赔数据, January 2011−December 2011, CCW), ccwdata.org.(347). CMS：医疗保险和医疗求助服务中心； COPD：慢阻肺。 9.9.9.9. HFHFHFHF的手术////经皮////经导管介入治疗：推荐 I 类推荐 1. 对于在用GDMT、有心绞痛和适合的冠脉解剖，特别是左主干狭窄(>50％)或等同于左主干病变的(HFpEF 和HFrEF)患者，通过 CABG或PCI行冠脉血运重建是指征(11,13,15,348)。（C） IIa类推荐 1. 对于轻、中度左室收缩功能不全（EF35％-50％）和明显（狭窄直径≥70％）多支病变的CAD或左前降支近端冠脉狭窄，当在打算 行血运重建部位存在有活力的心肌时，行CABG以改善生存率是合理的（348-350）。（B） 2. 对于有严重左室功能不全(EF <35％)、HF、和明显的CAD患者，为降低发病率和心血管死亡率，CABG或药物治疗是合理的(351,352)。 （B） 3. 对于有重度主动脉瓣狭窄的患者，预计手术死亡率不超过10％，行主动脉瓣置换术是合理的(353)。（B） 4. 对于有重度主动脉瓣狭窄被认为不能手术的患者，经过仔细考虑人选后，经导管主动脉瓣置换是合理的(354)。（B） IIb 类推荐 1.对于缺血性心脏病伴严重左室功能不全(EF<35％)而冠脉解剖不能手术的患者，为了改善其生存率，无论是否存在有活力的心肌，可 以考虑行CABG(352,355,356)。（B） 2.经导管二尖瓣修复或二尖瓣手术治疗功能性二尖瓣功能不全，获益是不明确的，故只有在精心选择了对象和有用 GDMT背景时，才 应当考虑(357-360)。（B） 3. 对精心挑选的、有特定情况包括难治性HF和室性心律失常的HFrEF患者，手术逆转重构或切除左室室壁瘤可以考虑(361)。 表25. 手术/经皮/经导管介入治疗HF的推荐 CABG：冠状动脉旁路术; CAD：冠心病; GDMT：指南导向药物治疗; HFpEF：射血分数保留的心衰; HFrEF：射血分数降低的心衰; LAD：左前降支。 10.10.10.10. 协调照顾慢性HFHFHFHF患者：推荐 I 类推荐 1. 对于每个慢性HF患者，要促进并确保旨在达到 GDMT和预防住院有效管理，应当部署有效的协调照顾的系统，特别要关注护理 的转换(333,336,362-377).(证据水平：B） 2. 每个HF病人都应该有一个清晰明确、详细、循证的护理计划,确保GDMT目标的实现,有效管理伴发疾病,与医疗团队及时跟进,适当 的饮食和身体活动,并遵守心血管病二级预防指南。这个护理计划应定期更新,并能为每个病人医疗团队的所有成员随时可用(14).(C) 3.对于有症状的重度HF患者为了改善其生活质量，姑息性和支持性治疗是有效的(31,378-381)。（B） 11.11.11.11. 质量度量指标////性能测量：推荐 见表26 修订的ACCF/AHA/PCPI 2011年HF测量设置 表26.ACCF/AHA/AMA-PCPI 2011 HF测量设置 * 指的是包括测量异常在内的全面信息的完整测量。 † 仅指定用于内部质量改进方案的试验检测，这些检测并不适合任何其他目的（如支付性能、医师排位,或公共程序）。 ‡ 新的测量。 I 类推荐 1. 应当使用基于专业开发的临床实践指南的性能测量，可改善HF诊治的质量目标(334,343,382)。（B） IIa类推荐 1. 参与质量改进计划和基于全国认可的病人登记、以临床实践指南为基础的质量和性能测量，对改善 HF诊治的质量可能是有益的 (334,343)。（B） 12.12.12.12.证据差距和将来研究的方向 尽管编委会根据数百项临床试验编辑了客观证据，但在我们关于HF医疗的很多基本方面的知识基础仍存在巨大的差距。某些 主要的例子，包括对HFpEF患者，除了血压管理外有效的管理策略如何；使用生物标志物优化药物治疗怎样成为一种令人信服的方法； 心肾综合征的如何识别和治疗；和如何改善患者对治疗方案的依从性这一至关需要的问题。即使广泛接受的对 HF患者限钠的观点， 也并非完全得到当前证据的支持。然而，影响 GDMT的大多数试验是围绕着死亡率一级终点设计的，所以关于治疗对患者健康相关 生活质量的影响有很少的确定性。还有重要的一个担心，就是大多数随机对照试验未能随机到足够数量的老年人和妇女，并且少数民 族代表数量不足，因此，限制了我们对这些重要患者群体的认识。日益增长的以病人为中心的预后研究可能会解决这些不足的某些问 题，但将需要时间。 HF是一种伴有较高共病患病率和多种慢性病的综合征，但是所开发的大多数指南是针对性单一疾病的。然而，其他疾病如关节炎、 肾功能不全、糖尿病、或慢性肺病与 HF综合征的共同存在，逻辑上应当需要对治疗、预后评估或随访诊治进行修正。约25％的美国 人有多种慢性病，在>65岁的人中这一数字升高到75％，包括上述疾病以及支气管哮喘、高血压、识别功能障碍或抑郁（347）。对HF 的大多数随机对照试验专门排除了有明显其他合并症入组，因此，限制了我们对很多真实世界的患者归纳我们的推荐的能力。因此， 当推荐被用于一个特定的患者时，临床医师必须一如既往地实践使用最佳指南推荐的艺术。 未来的研究将需要关注新的药物治疗，特别是对 HF住院的患者；基于细胞再生的治疗以修复心肌；和新装置平台，即能改进现 存的技术（如CRT、ICD、左室辅助装置）或引进更简单、能改变 HF的自然史而较少毛病的装置。急切需要的是，明确认定护理的 最佳流程，特别是从医院转到家庭护理的证据基础。最后，通过更成功的危险改变、复杂的也许使用特殊组学技术（即系统生物学） 的筛选、或有效地治疗干预降低从心衰A阶段发展到B阶段，是一种迫切的需要。 HFHFHFHF的定义 HF是因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复杂的临床综合征。 HF的主要表现是运动耐量受限的呼吸困难和疲乏，可伴引起肺部及/或内脏充血及/或外周水肿的 液体潴留。 临床评估： +高危因素（包括家族史） +容量评估（端坐呼吸、颈静脉怒张、体重、外周水肿、肺部罗音） +生存评估 +临床风险 +西雅图心衰模型 4.4.4.4. 流行病学 年龄≥40岁的美国人终生发生HF的风险为20％（39）。在美国过去几十年中HF的发病率仍然是稳定的，每年新诊断的HF>650,000 例（40-4