急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征

null急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征 浙江大学医学院附属第一医院重症医学科 方强急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征 浙江大学医学院附属第一医院重症医学科 方强目录和要点目录和要点掌握急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的概念和诊断 了解急性肺损伤和急性呼吸窘迫征发病机制的研究进展 掌握急性肺损伤和急性呼吸窘迫征的病理学和病理生理学 目录和要点目录和要点 四 掌握成人呼吸窘迫综合征ARDS的临床表现 五 掌握ALI/ARDS的临床特征与诊断 六 了解ALI/ARDS的鉴别诊断 七 掌握ALI/ARDS的治疗急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的概念急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征的概念急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。 诊断标准诊断标准①起病:急性；持续 ②氧合标准:氧合指数(PaO/FiO)≤200 mmHg[不管呼气末正压(PEEP)水平]； ③影像标准:正位x线胸片示双肺均有斑片状阴影；幻灯片 6 ④排除标准:肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。 如PaO/FiO≤300 mmHg且满足上述其它标准，则诊断为ALI。 Bernard GR et al., Am J Respir Crit Care Med 1994影像表现 Chest X Ray : diffuse lung injury CT scan: consolidated lower lobes spared upper lobes.影像表现 ARDS 疾病严重程度分层 ARDS 疾病严重程度分层nullALI/ARDS发病危险因素 临床特征临床特征①急性起病 在直接或间接肺损伤后12～48 h内发病；极少数可发生在损伤几天后 50%在24小时内急性起病 85%在72小时内出现明显的临床症状 临床特征临床特征 ②常规吸氧后低氧血症难以纠正； ③肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿音，或呼吸音减低； 影像学特征影像学特征 ④早期病变以间质性为主，胸部x线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影； 排除特征排除特征⑤无心功能不全证据。发病机制发病机制炎症反应在ALI/ ARDS 中的重要作用 1. 单核巨噬细胞(AM)诱导炎症反应 2. 中性粒细胞激活 3. TNF-α在ALI发病中的作用 4. 磷脂酶A2激活 5．微循环障碍发病机制发病机制其余方面 1.ALI/ ARDS与信号转导 2.细胞凋亡与ALI/ ARDS 3.肺泡水肿液的清除 4.基因易感性与ALI/ ARDS病理学和病理生理学病理学和病理生理学肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。 病理生理 病理生理null 毛细血管内皮细胞 肺泡II 型上皮细胞 肺泡和间质水肿和纤维化 表面活性物质丢失 透明膜形成 肺顺应性 肺容量 右向左分流 呼吸功 弥散 低氧血症(PaO2 )病理生理改变 以肺顺应性降低，肺内分流增加及通气/血流比值失衡为主。nullALI/ARDS的主要病理特征 为肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿以及透明膜形成，并伴有肺间质纤维化。由中性粒细胞为主介导的肺脏局部炎症反应是形成肺毛细血管通透性增高性肺水肿的病理基础。 临床表现 临床表现 起病 与ARDS发病有关的临床相关状况有100多种 一般多在原发致病因子发生后，经过一短暂的相对稳 定期（也被称为潜伏期，约24～48h）出现呼吸困难等症状 有暴发型和起病较缓渐者 临床表现 临床表现症状及体征 早期患者的症状和体征局限于肺部。患者表现严重的呼吸困难。 体检： 鼻翼煽动，辅助呼吸肌运动增强 低氧血症的体征：口唇、甲床明显紫绀，心动过速，气促，呼吸频率增速可达30～50次/min。 肺部体征常不如症状明显，肺部呼吸音可增强，有时可闻及哮鸣音或少量湿性啰音。 临床表现 临床表现 实验室检查结果 顽固低氧血症 PaCO2可正常或降低，至疾病晚期方增高。 PH可升高，正常或降低 影像学检查影像学检查胸部X线早期可只表现纹理增粗，常迅速出现以侧弥漫性浸润性阴影。 呼吸功能检查呼吸功能检查 分钟通气量明显增加 肺静态总顺应性可降至15～40ml/cmH2O 功能残气量显著下降 鉴别诊断 鉴别诊断 （一）心源性肺水肿 （二）急性肺栓塞 （三）严重肺炎 （四）特发性肺间质纤维化 治疗治疗原发病治疗 呼吸支持治疗 氧疗 无创机械通气 有创机械通气 液体通气 体外膜氧合技术（ECMO） 药物治疗 治疗治疗原发病治疗 原发病是影响ARDS预后和转归的关键 如:有效清创;感染灶充分引流;抗生素合理选用 治疗治疗 氧疗 动脉氧分压（PaO2）达到60-80mmHg;吸入氧浓度尽可能<60% 首先使用鼻导管并根据情况选用文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩。 ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者常规氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。 无创机械通气（ NIV)无创机械通气（ NIV)目前无足够的资料显示NIV可以作为ALI/ARDS导致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗。 不同研究中NIV对急性低氧性呼吸衰竭的治疗效果差异较大，ALI/ARDS患者应慎用NIV。 当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试NIV治疗。 在治疗全身性感染引起的ALI/ARDS时，如果预计患者的病情能够在48-72h内缓解，可以考虑应用NIV。 免疫功能低下的患者发生ALI/ARDS，早期可首先试用NIV。 无创机械通气（NIV)无创机械通气（NIV)ALI/ARDS患者在以下情况时不适宜应用NIV： ①神志不清； ②血流动力学不稳定； ③气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足； ④因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩； ⑤上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术； ⑥危及生命的低氧血症。 无创机械通气（NIV)无创机械通气（NIV)应用NIV治疗ALI/ARDS时应严密监测患者的生命体征及治疗反应。 如NIV治疗1-2h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV。 若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，应及时改为有创通气有创机械通气 有创机械通气 时机选择 ARDS患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气管插管进行有创机械通气。 有创机械通气有创机械通气小潮气量 - 肺保护性通气策略: 允许性高碳酸血症 小潮气量（5～8ml/kg） 平台压<35 cmH2O 加用适当的PEEP 肺保护性通气策略 肺保护性通气策略肺复张肺复张充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段。 目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、PEEP递增法及压力控制法（PCV法）。其中实施控制性肺膨胀采用恒压通气方式，推荐吸气压为30-45cmH2O、持续时间30-40s。肺复张肺复张肺复张手法的效应受多种因素影响。 实施肺复张手法的压力和时间设定对肺复张的效应有明显影响，不同肺复张手法效应也不尽相同。 ARDS病因不同，对肺复张手法的反应也不同 肺复张手法可能影响循环，实施过程中应密切监测。 PEEP的选择 PEEP的选择 ARDS应采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。 ARDS最佳PEEP的选择目前仍存在争议。荟萃表明PEEP>12cmH2O、尤其是>16cmH2O时明显改善生存率。 可参照肺静态压力-容积（P-V）曲线低位转折点压力来选择PEEP。有条件，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP。 nullPEEP的作用尽可能保有自主呼吸尽可能保有自主呼吸自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDS患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。 一项前瞻对照研究显示，与控制通气相比，保留自主呼吸的患者镇静剂使用量、机械通气时间和ICU住院时间均明显减少。 在循环功能稳定、人机协调性较好的情况下，ARDS患者机械通气时有必要保留自主呼吸。 半卧位半卧位低于30度角的平卧位和半卧位（头部抬高45度以上）VAP的患病率分别为34%和8（P=0.018）。 除非有脊髓损伤等体位改变的禁忌证，机械通气患者均应保持半卧位，预防VAP的发生。 俯卧位通气 俯卧位通气 俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动，明显改善氧合。 常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者可考虑采用俯卧位通气。 严重的低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折为俯卧位通气的相对禁忌证。 体位改变过程中可能发生如气管插管及中心静脉导管以外脱落等并发症，需要予以预防，但严重并发症并不常见。 镇静镇痛与肌松镇静镇痛与肌松应考虑使用镇静镇痛剂。保证患者安全和舒适。 应用镇静剂应先制定镇静，包括镇静目标和评估镇静效果的标准，根据镇静目标水平来调整镇静剂的剂量。Ramsay评分3-4分作为镇静目标。 RCT研究显示，与持续镇静相比，每天间断镇静患者的机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间均明显缩短，气管切开率、镇静剂的用量及医疗费用均有所下降。镇静镇痛与肌松镇静镇痛与肌松危重患者应用肌松药后，可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加VAP发生率，并可能延长住院时间。机械通气的ARDS患者应尽量避免使用肌松药物。 如确有必要使用肌松药物，应监测肌松水平以指导用药剂量液体通气液体通气部分液体通气是在常规机械通气的基础上经气管插管向肺内注入相当于功能残气量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面张力，促进肺重力依赖区塌陷肺泡复张 部分液体通气能改善ALI/ARDS患者气体交换，增加肺顺应性，可作为严重ARDS患者常规机械通气无效时的一种选择。 体外膜氧合技术（ECMO）体外膜氧合技术（ECMO）建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复。 非对照临床研究提示，严重的ARDS患者应用ECMO后存活率为46%-66%。 但RCT研究显示，ECMO并不改善ARDS患者预后。 ECMO ECMO CESAR trial population at high risk of death Good evidence that lower tidal volume effective strategy in conventional ventilation Effect of ECMO compared to conventional ventilation not yet known药物治疗 药物治疗 液体管理 前提:必须在保证脏器灌注的下进行限制性液体管理策略。 ARDS患者采用晶体还是胶体液进行液体复苏存在争论。最近的大规模RCT研究显示，应用白蛋白进行液体复苏，在改善生存率、脏器功能保护、机械通气时间及ICU住院时间等方面与生理盐水无明显差异。 存在低蛋白血症的ARDS患者，在补充白蛋白等胶体溶液的同时联合应用速尿，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。 人工胶体对ARDS是否也有类似的治疗效应，需进一步研究证实。 药物治疗药物治疗糖皮质激素 多中心RCT显示糖皮质激素既不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也没有治疗作用。 对于过敏原因导致的ARDS患者，早期应用糖皮质激素经验性治疗可能有效。 感染性休克并发ARDS的患者，如合并肾上腺皮质功能不全，可考虑应用替代剂量的糖皮质激素。 对于晚期ARDS患者不宜常规应用糖皮质激素治疗。 药物治疗药物治疗一氧化氮（NO）吸入 吸入NO不宜作为ARDS的常规治疗手段，仅在一般治疗无效的严重低氧血症时可考虑应用。 其他药物治疗其他药物治疗肺泡表面活性物质 目前肺泡表面活性物质的应用仍存在许多尚未解决的问题，如最佳用药剂量、具体给药时间、给药间隔和药物来源等。 尽管早期补充肺表面活性物质，有助于改善氧合，还不能将其作为ARDS的常规治疗手段。有必要进一步研究，明确其对ARDS预后的影响。 其他药物治疗其他药物治疗前列腺素E1（PGE1） 只有在ALI/ARDS患者低氧血症难以纠正时，可以考虑吸入PGE1治疗。 N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸 尚不支持N-乙酰半胱氨酸等抗氧化剂用于治疗ARDS。 环氧化酶抑制剂 环氧化酶抑制剂尚不能用于ALI/ARDS常规治疗。 其他药物治疗其他药物治疗细胞因子单克隆抗体或拮抗剂 不推荐细胞因子单克隆抗体或拮抗剂用于ARDS治疗。 己酮可可碱及其衍化物利索茶碱 目前尚无RCT试验证实己酮可可碱对ALI/ARDS的疗效。己酮可可碱或利索茶碱不推荐用于ARDS治疗。 重组人活化蛋白C （ rhAPC） 尚无证据表明rhAPC可用于ARDS治疗，当然，在严重感染导致的重度ARDS患者，如无禁忌证，可考虑应用rhAPC。rhAPC高昂的治疗费用也限制了它的临床应用。 药物治疗药物治疗酮康唑 目前仍没有证据支持酮康唑可用于ARDS常规治疗，同时为避免耐药，对于酮康唑的预防性应用也应慎重。 鱼油 可补充二十五烯酸和γ-亚油酸，以改善氧合，缩短机械通气时间。 预后预后ARDS的死亡率由上世纪80年代的50－60％到本世纪初的30－40％。 经过治疗后低氧血症有明显的改善，但预后并未有大幅度的改善，但如在治疗最初对治疗反应良好的患者（氧合在24小时明显改善）预后相对较好。 影响病死率的首要原因是易感因素，由脓毒症所致的ARDS病死率高达70～90%。肺外脏器功能的衰竭程度在很大程度上影响ARDS的预后。THE ENDTHE END