心肺脑复苏

null心肺脑复苏 武汉大学中南医院 李建国心肺脑复苏 武汉大学中南医院 李建国要点要点心跳骤停的原因及心电图类型 心跳骤停的识别与基本生命支持(BIS) 进一步心脏生命支持(ALS) 复苏后处理，尤其轻度治疗性低温的实施方法 脑死亡的概念及脑复苏的结局心跳骤停的原因--“6H5T”心跳骤停的原因--“6H5T”复苏程序 --三阶段复苏程序 --三阶段基本生命支持(basic life support，BLS) 指心搏骤停发生后就地进行的抢救 多在无任何设备情况下进行，即所谓徒手心肺复苏 进一步生命支持(advanced life support，ALS) 由专业医务人员在现场，或向医疗机构转送途中进行的抢救 已有可能借助一些仪器设备和药品实施抢救，例如行电击除颤、建立人工气道和实施人工通气、开通静脉通路和应用复苏药物等 复苏后处理(post-resuscitation care) 指自主循环恢复后，在ICU等场所实施的进一步综合治疗措施 主要内容是以脑复苏或脑保护为中心的全身支持疗法基本生命支持 (basic life support，BLS)基本生命支持 (basic life support，BLS)徒手心肺复苏的步骤 心跳呼吸停止的判断 开放气道(A, airway) 人工呼吸(B, breathing) 胸外按压(C, compression) 心跳呼吸停止的判断心跳呼吸停止的判断判断患者有无反应 拍摇患者并大声呼唤 判断有无呼吸 眼睛观察胸廓有无隆起的同时，施救者将耳面部靠近患者口鼻，感觉和倾听有无气息。 时间不超过10秒钟 判断有无心跳 方法是触颈总动脉搏动 应10秒钟内完成；若不肯定，应视为心脏停跳开放气道 (A, airway)开放气道 (A, airway)基本手法： 仰头抬颏法 施救者一手置于患者额头，轻轻使头部后仰，另一手置于其颏下，轻轻抬起使颈部前伸 托颌法 施救者食指及其他手指置于下颌角后方，向上和向前用力托起，拇指向前推动颏部使口张开。 适用于怀疑存在颈椎损伤患者人工呼吸 (B, breathing)人工呼吸 (B, breathing)口对口通气 一手捏紧患者鼻子，另一手推起其颏部 平静吸气(不必深吸气)后，用口包住患者口唇吹气 吹气时间约1秒钟左右，见胸部隆起即可 口对鼻通气 适用于口面部创伤而不能张口、无法行口对口通气 或水中对溺水者在施救 胸外按压 (C, compression)胸外按压 (C, compression)按压部位：胸骨下半部分的中间，直接将手掌置于胸部中央相当于双乳头连线水平即可 按压手法是施救者用一只手的掌根置于按压点，另一手掌重叠于其上，手指交叉并翘起；双肘关节与胸骨垂直，利用上身的重力快速下压胸壁 按压的频率为100次/分钟，深度必须达到4~5 cm 按压和放松时间大致相当，放松时手掌不离开胸壁，但必须让胸廓充分回弹胸外按压 (C, compression)胸外按压 (C, compression)按压/通气比： 单人施救时统一为30:2 专业人员青春期前儿童行双人CPR时，可为15:2 新生儿均为3:1 必须最大限度地减少按压中断的次数和时间 多人施救应尽可能轮换进行，一般约2分钟应轮换1次，可利用轮换时间进行心律检查进一步生命支持(ALS)进一步生命支持(ALS)基本内容： 体电除颤 呼吸管理 建立复苏用药途径 心肺复苏期间的静脉输液 复苏药物 ALS --表电除颤ALS --表电除颤心跳骤停的常见心电图类型 心室颤动(VF) 无脉搏的室速(VT) 心室停顿 无脉搏电活动(PEA)体表电除颤体表电除颤除颤电极：有手柄式和粘贴式两种 一般多为手柄式电极，使用前需涂导电胶以减少与胸壁的电阻抗 自动体表除颤器(AEDs)多用粘贴式电极 电极安放部位 胸骨心尖位：电极分别置于胸骨右缘第2肋间和左第5肋间腋中线处 前后位：电极位置分别为左侧心前区和背部左肩胛骨下角处(常用于AEDs的粘贴式电极) 电除颤(电击能量)电除颤(电击能量)单相波除颤： 初始及后续电击均采用360J 低能双相波除颤 各产品不同，在120J~200J范围 多数除颤器均在显著位置标明有效除颤电能 不了解所使用设备的有效剂量时，直接用200J，其后选相同或更大剂量 若电击成功除颤后复发，再次电击时采用先前成功除颤的电能进行单相波与双相波除颤单相波与双相波除颤首次除颤成功率高 单相波50~60% 双相波>90% 除颤后心肌损害轻 体表电除颤体表电除颤电击次数 对所有室颤/无脉搏的室速电除颤治疗时，均采用单次电击策略 单次电除颤完毕，立即行胸外心脏按压 完成5个30:2周期(约2分钟)的CPR 后，再停止CPR检查是否恢复自主心律及脉搏ALS -- 呼吸管理ALS -- 呼吸管理建立高级气道(气管内导管、喉罩或食管气管联合导管)后，接呼吸机或呼吸囊进行辅助或控制通气 通气频率保持在8~10次/分钟，不考虑通气/按压比，也无需中断胸外按压ALS -- 复苏药物ALS -- 复苏药物肾上腺素 仍被推荐为心跳骤停的首选缩血管药 用法：1mg静脉/骨髓腔内注射，每3~5分钟重复 一般不推荐大剂量应用肾上腺素，特殊情况下考虑使用更高剂量(如β肾上腺受体阻滞药或钙通道阻滞药中毒等)胺碘酮胺碘酮适用： 对CPR、电击和缩血管药无效的室颤 或无脉搏室性心动过速 用法： 初始剂量300 mg IV/IO 追加1次剂量150 mg IV/IO 利多卡因利多卡因传统应用较多的抗室性心律失常药 适应证：顽固性室颤及室性心动过速 用法： 考虑静脉注射利多卡因100 mg (1~1.5 mg/kg) 若VF/VT持续存在，每隔5~10-min追加0.5~0.75 mg/kg， 第1小时的总剂量不超过3mg/kg硫酸镁硫酸镁应用指征 电击无效的顽固性VF、或快速性室性心律失常并可能有低镁血症 尖端扭转型室性心动过速 洋地黄中毒 用法： 对电击无效的顽固性VF，硫酸镁 iv. 初始剂量 2g(8mmol)，1~2 min注射完毕， 10~15 min后酌情重复阿托品阿托品应用指征 心室停顿 节律<60/min的无脉搏电活动 血流动力学不稳定的心动过缓 用法： 成人心室停顿或节律<60/min的无脉搏电活动时，阿托品3mg静脉注射一次钙剂钙剂适应证 低钙血症 钙离子通道阻滞剂中毒 用法： 初始剂量10%氯化钙10 ml iv.，必要时可重复 推注过快可减慢心律，导致心律失常；心跳骤停时可加快推注速度 避免与碳酸氢钠溶液经同一通路推注碳酸氢钠碳酸氢钠适应证 存在危机生命的高钾血症或高血钾引起的停跳 原有严重的代谢性酸中毒 三环类抗抑郁药中毒 长时间停跳 用法 碳酸氢钠的初始剂量为1 mmol/kg，静脉滴注 是否需要重复应根据血气分析的结果决定复苏后处理 (post resuscitation care)复苏后处理 (post resuscitation care)心肺复苏的最终目标： 恢复健康的大脑及其功能 基本内容： 以脑为导向的加强治疗 (Brain-oriented intensive care) 脑代谢的特点 脑代谢的特点氧耗量大 脑重量占体重2% 血流量占全身15% 耗氧量占全身20~25% 对缺氧耐受性差 血流中断10秒, 大脑缺氧而昏迷 2~4分钟后，大脑葡萄糖和糖原储备耗尽 4~5分，ATP耗竭--极限?! 全脑停循环极限时间 一般认为全脑缺血＞5min，即发生不可逆性损害 也有认为，8 min为全脑停循环极限时间 复苏后处理 复苏后处理 要点： 循环支持 呼吸支持 控制抽搐/肌阵挛 血糖管理 体温控制 脑灌注压：平均动脉压－颅内压 目标：平均动脉压 80－100mmHg 复苏后处理 复苏后处理 要点： 循环支持 呼吸支持 控制抽搐/肌阵挛 血糖管理 体温控制 保障充分氧供 维持正常PaCO2(避免过度通气)复苏后处理 复苏后处理 要点： 循环支持 呼吸支持 控制抽搐/肌阵挛 血糖管理 体温控制 用苯二氮卓类、苯妥英、异丙酚或巴比妥类 近年较多用异丙酚持续静脉输注 不主张常规使用肌肉松弛剂 复苏后的血糖控制复苏后的血糖控制复苏后高血糖与不良的神经学预后之间有强烈相关性，尚不能肯定血糖在何种目标水平最恰当 一般参考普通危重患者的强化胰岛素治疗策略，用胰岛素将血糖控制在＜150 mg/dL (8.3 mmol/L) 水平是合理的复苏后的体温管理复苏后的体温管理 两方面内容 高热的治疗 治疗性轻度低温疗法体温管理--高热的治疗 体温管理--高热的治疗 复苏后72h的高热均应进行积极治疗 研究表明，体温在37℃以上时，每升高1℃，不良神经学结局的风险均增加 应积极采用药物或主动性降温等方法，将体温控制在正常范围 对于复跳后血流动力学稳定、自发出现的轻度低温(＞34℃)，也不必主动升温体温管理--治疗性轻度低温疗法 体温管理--治疗性轻度低温疗法 适应症 院外室颤性停跳、恢复自主循环后仍无意识的成人患者 院外非可电击性(PEA/心室停顿)停跳、复苏后仍昏迷的成人患者，或院内停跳患者的患者，低温治疗也可能有益 目标温度和时间 目标温度和时间目标体温 中心体温控制在32~34℃ 启动降温时间 越早越好，有主张CPR期间及转运途中即开始 持续时间 持续12-24小时 降温方法降温方法体降温毯或降温头盔降温 方法简便无创 达到目标体温时间长 静脉输注冷液体降温 降温迅速，可在CPR现场及转运途中开始降温但难以长时间维持 例如，输注2 L冷却到4℃的生理盐水或乳酸林格氏液后30分钟，可以使体温平均下降1.5℃并发症并发症理论上可影响各器官系统，实际影响甚微 感染 心血管功能不稳定(室颤及各种心律失常，>32 ℃无虞) 凝血功能障碍 血糖升高 电解质紊乱 钾离子向细胞内转移，短暂低钾血症(复温时高钾？) 低磷血症、低镁血症 寒战 使用镇静剂缓解,杜冷丁、丁螺环酮(Buspirone) ……复温复温 12~24小时后使体温逐渐恢复正常 每小时回升0.25~0.5℃为宜 避免复温过程中发生高热 脑复苏的转归(结局)脑复苏的转归(结局)格拉斯哥-匹兹堡脑功能表现计评分(CPC)： 脑功能完好 中度脑功能残障 严重脑功能残障 昏迷及植物性状态 死亡(脑死亡) 格拉斯哥-匹兹堡脑功能表现计分(CPC)格拉斯哥-匹兹堡脑功能表现计分(CPC)CPC 1 脑功能完好： 患者清醒警觉，有工作和正常生活能力；可能有轻度心理及神经功能缺陷、轻度语言障碍、不影响功能的轻度偏瘫、或轻微颅神经功能异常 CPC 2 脑中度脑功能残障： 患者清醒，可在特定环境中部分时间工作或独立完成日常活动，可能存在偏瘫、癫痫发作、共济失调、构音困难、语言障碍、或永久性记忆或心理改变 格拉斯哥-匹兹堡脑功能表现计分(CPC)格拉斯哥-匹兹堡脑功能表现计分(CPC)CPC 3 严重脑功能残障： 清醒，但需依赖他人的日常帮助，保留有限的认知力 脑功能障碍的表现各异：或可以行动、严重记忆紊乱或痴呆，或瘫痪而仅赖眼睛交流，如闭锁综合征 CPC 4 昏迷及植物性状态： 无知觉，对环境无意识，无认知力，不存在与周边环境的语言或心理的相互作用 CPC 5 死亡： 确认的脑死亡或传统标准认定的死亡脑死亡脑死亡定义： 全脑(包括脑干)功能不可逆性丧失的状态 诊断： 先决条件：昏迷原因明确、排除各种原因的可逆性昏迷 临床判定：深昏迷、脑干反射全部消失和无自主呼吸 确认试验：脑电图呈电静息、经颅多谱勒超声无脑血流灌注或体感诱发电位P36以上波形消失，其中至少一项阳性观察时间：首次判定后, 12小时复查无变化，方可判定小结小结A Airway 开放气道 B Breathing 人工通气 C Compression 胸外按压 D Defibrillation 电击除颤 E Epinephrine 肾上腺素等药物的应用 脑复苏 治疗性轻度低温疗法欢迎指教，谨此致谢！欢迎指教，谨此致谢！