中枢神经系统-

null中枢神经系统重症诊治中枢神经系统重症诊治Department of Anesthesiology SICU & Xi-jing hospital, FMMU陈绍洋 第四军医大学西京医院麻醉SICUnull*中枢神经系统常用监测技术及意义 ICP、CBF、SjvO2、BIS 脑出血、脑栓塞、脑损伤病人救治目的要求null*颅内压监测 脑血流监测 脑代谢的监测 脑电生理监测 中枢神经系统常用监测技术及意义颅内压形成*脑组织 (1400g )脑血液(100~150ml)脑脊液(75~150ml)颅内压 脑脊液形成 与重吸收平衡 脑脊液介于颅腔壁脑组织之间， 脑室和脑、脊髓的蛛网膜下隙互 通；脑脊液压代颅内压 颅内压形成脑脊液形成 与重吸收平衡没有伸缩性的半封闭颅腔高颅内压诊断*高颅内压诊断标准成人正常颅内压 <15 mmHg 颅内压轻度升高15~20mmHg 颅内压中度升高20~40mmHg 颅内压重度升高 > 40mmHg颅内压形成颅内压形成颅内压调节颅内压调节颅内压增高代偿机制*颅内压增高代偿机制降低脑静脉减少颅内血容量 脑脊液转入蛛网膜下腔 增加脑脊液的重吸收影响颅内压因素*影响颅内压因素PaCO2: 20~60mmHg BCF 变化明显 呈线性关系（ 2ml/mmHg ） PaO2: <50mmHg, ICP与BCF平行增加 ABP: 60~150mmHg，ICP 自动调节 CVP和CIP null“金标准” 引流、采样和局部 给药，可校正零点 创伤和感染 脑室穿刺成功率感染发生率较低 操作简单快速 不损伤脑实质 准确性有限 管路堵塞可放置到多个部位 易于固定和转运 ICP波形显示良好 创伤性小感染率低 漂移,置入后无法校正零点，价格昂贵颅内压波形颅内压波形A波（高原波）：60~75mmHg压力波构成 脑血管舒缩自动调节消失，失代偿 B波：5~10mmHg 阵发性低幅波， 颅内压顺应性降低 C波：偶发单一低/中波形，无意义CPP作为监测目标CPP作为监测目标 1995: CPP>80mmHg 2000: CPP>70mmHg (AANS) 2007: CPP>60mmHg 若不存在脑缺血，不必将CPP维持70mmHg 水平以上，否则增加水肿危险Elf K, et al. Cerebral perfusion pressure between 50 and 60 mm Hg may be beneficial in head-injured patients: a computerized secondary insult monitoring study. Neurosurgery 2005;56:962-71. Balestreri M, et al. Impact of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure on severe disability and mortality after head injury .Neurocrit Care 2006;4:8-13. 中枢神经系统常用监测技术 *中枢神经系统常用监测技术 颅内压监测 脑血流监测 脑代谢的监测 脑电生理监测 脑血流的生理学特点脑血流的生理学特点极高的代谢率 脑重量占体重的2~3% CBF(750~1000ml/min)占CO20% 占全身氧耗量的20% 极低代偿储备 无氧无糖6min不可逆损害一旦处理不及时，后果将是灾难性的!脑血流变化病理生理脑血流变化病理生理CBF 45~60（54）ml/100g·min CBF <24ml/100g·min，ECG异常 CBF <20ml/100g·min，脑组织水肿 CBF <16ml/100g·min，脑活动衰竭 CBF <10ml/100g·min，离子泵衰竭脑血流的调节 *脑血流的调节 CBF=CPP/CVR CPP高于正常30~40% CPP低于正常30~50% CBF保持不变 CBF依靠自身的调节机制而维持稳定 主要是通过调节脑血管阻力来完成脑血流调节脑血流调节脑血流调节*脑血流调节CrCBF调节与脑活动和脑代谢相关 BF变化受酸性代谢产物和PaCO2影响CO2是强力脑血管床扩张剂 当PaCO2 在 20~60 mmHg之间变化时， CBF变化与其呈线性关系 CPP、CVR和CBF关系－自身调节CPP、CVR和CBF关系－自身调节脑血流监测脑血流监测 1945: N2O－Fick原理 1960: Xenon - 133 Xenon计算机断层扫描－Xe-CT 正电子衍射断层扫描－PET 单电子衍射CT－SPECT CT 灌注成像 MRI灌注成像transcranial Doppler－TCD transcranial Doppler－TCD 经颅多普勒超声技术 TCD特点无创伤、 连续、动态 监测脑血流动力学 中枢神经系统常用监测技术 *中枢神经系统常用监测技术 颅内压监测 脑血流监测 脑代谢的监测 脑电生理监测 脑代谢监测*脑代谢监测 颈静脉球血氧饱和度（SjvO2） NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2） 脑组织氧分压的监测（PbtO2） 微透析测定项目 Microdialysis 颈静脉球部氧饱和度-SjvO2颈静脉球部氧饱和度-SjvO2颈静脉球部氧饱和度-SjvO255%75%SjvO2降低 SaO2降低 CBF降低 脑氧耗升高颈静脉球部氧饱和度-SjvO2颈静脉球血氧饱和度监测*颈静脉球血氧饱和度监测监测未被脑组织利用的氧,反映大脑半球氧代谢状况 SjvO2 正常值为55%～75% SjvO2 >75%，DO2大于VO2 SjvO2 <50%，CBF灌注不足 SjvO2 <40%，提示缺血缺氧Stocchetti N et al. StNeurosurgery, 1994;34:38null PaCO2 对脑氧供需平衡影响 PaCO2 25，30，35mmHg ( n=66 ) PaCO225mmHg, SjvO2和CjvO2明显降低 CEO2增高，37.5 % 患者 SjvO2< 50% PaCO2 30, 35mmHg，维持脑氧供需平衡 Chen SY . Chin J Anesthesiology 1999;(2):78~80PaCO2 30mmHg 最适过度通气界限 颈静脉球血氧饱和度监测null20例患者胰岛素对脑内糖代谢影响 Insu 0.1μg·kg-1·h-1 ，0、100、200min Con: BGa、BGjv和Da-jvBG明显增高 Insu (200min): BGjv、BGa 基本不变 Da-jvBG 由 0.72 升至 1.35 mmol/LChen SY. Chin J Anesthesiology, 1999;(3):143~5外周血糖不能完全代表脑内血糖水平 颈静脉球血氧饱和度监测null低温CBF呈线性降低,CMRO2呈指数下降 中度低温,CBF/CMRO2＞20, SjvO2增加 深低温 CPP、CBF 自动调节功能丧失, CBF随CPP变化 低温脑奢侈灌注颈静脉球血氧饱和度监测null SjvO2指导复温期间脑保护 复温CMRO2进行性增加, 不与CBF平行 SjvO2下降，脑脱氧合 复温过程较降温更易出现脑氧供需失衡 明确最适低温，指导复温，最佳平衡点Okano.et al. Can J Anaesth. 2000, 47 (2):131~136颈静脉球血氧饱和度监测nullSvO2CaO2SjvO2AVDO2CERO2CjvO2Shaoyang chen et al. Trauma .2009;(3):676**********##*******************颈静脉球血氧饱和度监测脑代谢监测*脑代谢监测颈静脉球血氧饱和度（SjvO2） NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2） 脑组织氧分压的监测（PbtO2） 微透析测定项目Microdialysis NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2）* NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2）测定入射光和反射光强度之差，反映脑氧供需平衡指标----脑血氧饱和度（rScO2） 主要反映大脑静脉血氧饱和度 rScO2的正常值为 64%±3.4% rScO2 <55%, 提示异常 rScO2 <35%严重脑组织缺氧性损害 NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2）*NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2） 影响 rScO2主要因素 缺氧 颅内压（ICP ）升高 灌注压（CPP）下降 rScO2对于脑缺氧, CBF非常敏感脑代谢监测*脑代谢监测 颈静脉球血氧饱和度（SjvO2） NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2） 脑组织氧分压的监测（PbtO2） 微透析测定项目 Microdialysis 脑组织氧分压的监测（PbtO2）*脑组织氧分压的监测（PbtO2） PbtO2直接反映脑组织氧合状态 PbtO2 正常范围 16 ~ 40 mmHg PbtO2 10~15mmHg 轻度脑缺氧 PbtO2 < 10mmHg 则为重度缺氧 脑组织氧分压的监测（PbtO2）*脑组织氧分压的监测（PbtO2）用于判断颅脑损伤严重程度,治疗效果 颅脑损伤病人持续PbtO2监测脑氧代谢变化 脑动静脉畸形手术切除前、后监测畸形附近 脑组织PbtO2的变化，判断疗效 脑代谢监测*脑代谢监测 颈静脉球血氧饱和度（SjvO2） NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2） 脑组织氧分压的监测（PbtO2） 微透析测定项目Microdialysis Microdialysis － 微透析Microdialysis － 微透析脑代谢监测微透析测定项目微透析测定项目能量代谢相关参数 葡萄糖、乳酸、丙酮酸、腺苷 神经递质 谷氨酸、天冬氨酸、GABA 组织损伤和炎症反应参数 甘油、钾离子、细胞因子 外源性物质 药物浓度微透析临床应用微透析临床应用反映脑缺血的敏感指标 乳酸/丙酮酸比值 >30 葡萄糖浓度 <0.8mmol/L Hillered L, et al. Continuous monitoring of cerebral metabolism in traumatic brain injury: a focus on cerebral microdialysis. Curr Opin Crit Care 2006; 12: 112-中枢神经系统常用监测技术 *中枢神经系统常用监测技术 颅内压监测 脑血流监测 脑代谢的监测 脑电生理监测 脑电生理监测 *脑电生理监测 脑电图 electroencephalogram, EEG 诱发电位 evoked potential, EP 脑电图*脑电图 脑电双频指数（BIS) 反映大脑皮质的兴奋或 抑制状态 BIS大小与镇静、意识、 记忆高度相关兴奋 抑制？脑电双频指数（BIS) *脑电双频指数（BIS) 脑电双频指数（BIS) *脑电双频指数（BIS) 清醒 对正常声音的反应 对大声命令或轻度刺激/摇动的反应 较少出现确切的回忆 对言语刺激无反应 爆发抑制 平直线脑电图100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 BIS 范围指导原则焦虑 中度镇静 深度镇静BIS评价镇静BIS评价镇静BIS大小代表镇静药抑制意识程度 * 硫喷妥钠 * 咪哒唑仑 * 依托咪酯 * 丙泊酚 * 氯胺酮 * 芬太尼BIS to assess depth of sedation in ICU patientsBIS to assess depth of sedation in ICU patientsC.De deyne, et al. Intensive Care Med 1998,24:1294-1298ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006） ICU患者镇静治疗策略 持续监测和评估患者镇静深度 镇静 减轻焦虑，减少躁动，催眠 诱导顺行性 遗忘 记忆 内隐记忆、外显记忆ICU病人评价指标--BISICU病人评价指标--BISICU病人评价指标--BISPaul，et al.J clin clonit comput.2006,20(6):399-404 脑损伤患者BIS与GCS相关性 29例轻度（GCS 13～15）、中度 （GCS 9～12）脑损伤患者行BIS监测 BIS与GCS呈直线相关 r=0.67，p<0.001ICU病人评价指标--BISICU病人评价指标--BIS BIS 用于严重昏迷脑死亡诊断 56例严重昏迷患者（GCS<5） 脑出血32例，脑损伤15例，脑缺氧9例 入院12例临床诊断脑死亡，BIS=0 44例BIS值为20～29 27例演变成脑死亡（25h～29d）,BIS=0 17例BIS>35，临床未进展为脑死亡null 巴比妥类降低CMRO2、CBF和ICP 大剂量抑制循环、无进一步中枢作用 11例颅脑外伤，EEG vs BIS BIS 6~15，最佳抑制深度准确率81% BIS <6，预测药物过量准确率85% BIS >15，预测抑制不足准确率93%BIS 6~15，最佳药物剂量Conttencean V, et al. Anesth Analg, 2008;11ICU病人评价指标--BIS脑电生理监测 *脑电生理监测 脑电图 electroencephalogram, EEG 诱发电位 evoked potential, EP 诱发电位监测*诱发电位监测诱发电位：中枢神经系统在感受外在或内在刺激过程中产生的生物电活动 躯体感觉诱发电位 ( SEP ) 听觉诱发电位 (AEP index) 视觉诱发电位 ( VEP )诱发电位监测*诱发电位监测听觉诱发电位 (AEP)auditory evoked potential index脑电双频谱指数（Bispectrial index,BIS) *脑电双频谱指数（Bispectrial index,BIS) 1 2 5 10 20 100 200 500 1000 ms脑功能监测循证医学评价脑功能监测循证医学评价压力血流代谢ICP CCD LDF TDF SjvO2 微透析 NIRS PbtO2尚无研究证实任何监测手段可改善患者转归脑电EEG EPnull*中枢神经系统常用监测技术及意义 ICP、CBF、SjvO2、BIS 脑出血、脑栓塞、脑损伤病人救治目的要求脑出血脑出血高血压是脑出血最常见、最主要原因（95%） 脑血管畸形是非高血压性常见原因（25%） 基底节区是最常见的脑出血部位（70%） 临床特征:高血压史、突发起病、血压升高 头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激症 神经定位体征（“三偏”）脑出血救治脑出血救治一般治疗：就地诊治,密切监测,维持呼吸通畅 脱水降ICP:20%甘露醇250ml,30min,1次/4-6h 控制血压：控制在发病前水平，维持 CPP， SBP<180mmHg，DBP<105mmHg 亚低温治疗：32~35℃，减轻脑水肿和 ICP 手术救治：出血部位，出血容量，生命体征脑栓塞脑栓塞病因：心源性栓子(75%) 和非心源性栓子 表现：风心和房颤史, 急骤发病,无前驱症状 局灶性神经体征(偏瘫、失语、同向偏盲） 治疗：急性期不宜应用溶栓药; 必要时脱水 降颅压,卧床休息4~6day,防止血栓再脱落颅脑损伤颅脑损伤GCS：睁眼，语言和运动三方面评估意识 15分清醒，8分以下昏迷，最低3分 轻型:13~15分, 中型:9~12分, 重型<8分(5分） 急救：防止误吸，气道通畅，控制颅压 手术救治颅脑损伤颅脑损伤全身状态的维持 脱水利尿降颅压 糖皮质激素应用 脑功能保护措施病 例病 例男性，35岁，车祸致脑外伤昏迷 30min，清醒 5h 后又转入昏迷，并伴右侧瞳孔散大，左侧肢体瘫痪，检测呼吸10 bpm，心率59 bpm，血压168/97mmHg病 例病 例最急需采取救治措施 吸氧 配血型 血常规 颅脑CT 血气 颅脑MRI 腰穿测ICP 甘露醇脱水利尿 病 例病 例最有临床诊断价值的检查 脑电图 胸部X线 经颅多普勒 心电图 头颅CT 监测ICP病 例病 例监测ICP显示脑顺应性差失代偿 ICP 10-15mmHg ICP 16-20mmHg ICP波形中出现A波 ICP波形中出现B波 ICP波形中出现C波 病 例病 例控制颅内压措施 适度过度通气 IPPV + PEEP 甘露醇静脉注射 呋塞米静脉注射 降低体温32~35℃ 病 例病 例具有脑保护效应措施 亚低温 巴比妥类药 多沙普仑催醒 控制血糖增高 控制性低血压 THE ENDTHE END谢谢！