急性脑梗死的欧洲治疗指南

璺盐匡芏堕些重堡堑盐盟：塑!生3旦 墨!鲞蔓!塑 结构和直径的大小6 Bendib等8认为，与MR4和 CTA相比，3DDSA在评价血管的狭窄程度方面清晰 吱最好，因而是最准确的一 MPVR在临床上的应用尚未见报道。作者所在 中心应用3DDSA发现5例硬脊膜AvM-f’有l例颅 颈交界处的硬脊膜AVM，2DDSA无法显示供血动 脉的数日．更无法显不瘘口的大小和多少+但3D DSA则非常清楚地显示了瘘广|的部位、大小以及供 血动脉的数日=最终刘这例患者作出r以手术夹闭 瘘口为主，NB(n栓塞为辅的正确决策，取得了满意 的治疗效果：但3DDSA对胸腰段血管病变的显示 不满意l例胸腰交界处的髓周AVM．2DDSA可以 清晰地显示供血动脉为右侧T12来源的脊髓前动脉 和右侧LI来源的脊髓后动脉。瘘口的位置也非常 清楚．但3DDSA的影像十分模糊，不能显示瘘r丁的 位置．可能与呼吸、心跳或肠蠕动等造成的伪影有 关=因此，对3DDSA枉临床上的应用还有待进一 步研究= 总之，31)I)SA比常规血管造影提供了更丰富的 影像资料，有助于复杂的血管解剖结构，为血管 性病变的诊断和治疗提供r最佳投照角度，减少了 额外的DSA造影次数及造影剂用量，肯省了检查和 治疗时间，提高了诊治的安争性，是介入神经放射治 疗的霞要丁具之一 参考文献 10 l ruRK，CchenWA．M⋯J|dKR．el。dI)唧I．il^tJ⋯⋯t(HImtatinnal d1％“#“u’lI、h『；meurysmsoftheintrmt'目lialallterior【ltt．ulation：mle( tionffethodandoptinuzationAJNRAmJN⋯Ⅻ㈨，199617(6j： 1】271136 2 Fahrig“．‰A,I．LownieS．ctal L㈣ofC⋯qPⅢo㈣IPn¨P tnwthr忡dln,ellSi．md('ornputHlmtaliIntalⅢlmn目5anb：preliminm'jin 、hromldin、ivoresults‘uNRAmJNcuroradiol，l嘶18『8)：1507 1514 3 HHⅢ“．1JF．(hmPnE．Gmtdon1．Hal,Mlalysisofc('tobrovast％d盯出解⋯bynew3-dimensionalcomputerisedx·rayanp‘’g“ph、nsIHTl Neuroradiolo册"．1998．40(4)：203—209 4 AIⅧ|R，BracardS，MachoJ，Hal 31)。*‘岬1phyClinicalin— lenH【●l】、Iapplit、atkmsinmI⋯nⅡodneuroradlolngyJNeuroradiol， 1∞8．25(4)：25l一262 5’nⅡTIn。lI￡㈨JKimSJ，(3ta+aliRV，dal 3D嘶ograph?l『lc、aluationofintra[．ranial㈣smmandaricrica'enousnrdfon砌tion(￡tbstnaI】In— tenantNe删radiol，1999，5(suⅢI1)：Ⅲ} 6 bhu⋯h㈨MHusMH]lH Accum叮of3DaIIgIogmphv蛐d3DCFain㈣mentofv鹄sddiameter(aI*|n”【)InlenentNPun)radioI，1999． 5(suppl1)：87 7 M¨wIJ，WeillA，PiolinM．elal Why3D￡mgiographyha5b柙Ⅲ叶 JTlandaloⅣforIrealIIlemofIntracranialbenwaneurism?{I⋯alsJs。uH{m— suitsovcfl00㈣(且bsl3r'aot)InI⋯11Neun)rⅢlio】，19W9．5fsupp] 1)：64 8 BendibK．}KrierC．CroisilleP．ctdCharactenzmIⅨlofarieri{dsle· nosisusing31)lrna目ngCccnpmi鲫nof3in“gi,,gIH’1111j‘I“件(MRI．spi— ml盯ⅢI3D嘣A)Ⅲ讷4dJsplatmethods(MIP．SR，哪VR，VA)h №⋯gphysicalPh枷omsJRadi01．1999．80(J1)：1561-1567 (收稿：20004)9．09修回：■H】一】1_o¨ 急性脑梗死的欧洲治疗指南 王桂红王拥军 阳牛 B 摘要脑血管病治疗的规范化是全世界的共同问题，制定治疗指南足解决这‘问题的最好方法。 最新颁佰的、以循证医学为幕础的欧洲急性脑梗死治疗指南．制定了急忖=脑梗死的一般治疗、特殊清 疗、急性并发症治}，以及颅内1Ij增高的治疗原则．这对十指导临眯上作以技制定符合本国国情的治疗 指南具仃一定的意义。 关建词卒中；脯梗死；治疗；临床指南 新的脑血管病渝疗方法不断涌现，这一方面给 临床提供了更多的治疗力‘法，另一方面众多的选择 也给临床医牛带求一些困惑。如何选择合适的治疗 方法已成为日|jif仝世界面临的共同问题。为此，许 多国家和组织已经着手关于脑血管病治疗化的 建议上作．出版了一系列脑血管病实施指南(prat-lice 怍肯单位：|L'EOSO北京．中圈医学科学院天上^医院神经内科 ·编译· ∞Iideljne)。其中较为有影响的是Ⅵ,q-lO1989年制定 的卒巾预防、诊断和治疗建议，1994～1999年美国心 脏病学会出版的腩血管病治疗指南，2000年英同出 版的国家脑血管病指南以及最新出版的欧洲卒中治 疗建议。后两个指南尤其值得关注，它们完伞遵循 了循证医学的基本观点和方法，对治疗的建议更为 客观。本文重点介绍EUSI(Eumpem3StrokeInitiative) 万方数据 ·102 对急性脑梗死治疗的建议、 1一般治疗 1．1肺功能及气道的保护 较严重的通气障碍常发生往以下几种情况：严 重的肺炎、心力衰竭、大面{{}{的椎基底或、F球梗北、 半球梗死后癫痢持续状态等。对f严重卒中及肺功 能损伤的患者，瘟早期进行血气分析(BGA)或呼气 性Pcq及经皮q等检查。经眼连续脉搏血氧测定 法可提供治疗所需要的信息。对于轻至巾度低氧IIiL 癖者，通过鼻导管供氧2～4L／min可以改善氧合作 用；对于严重的低氧血症、高碳酸血症以及有较高误 吸苊险的昏迷患者．应及早行气管插管。 1．2心脏监护及血压管理 继发于卒中的心律失常并不少见，在急性期可 出现ST．T明显改变、心肌酶升高等类似心肌缺血的 表现．因此，卒中后应尽快行心电图(ECG)榆查，严 重卒中及血液动力学不稳定者，应连续一12,电监护。 高血压的监控及治疗是一个重要的问题。以往 概念认为，卒中急件期应该常规降压治疗。目前研 究发现，很多脑梗死患者急性期血压升高，梗死医局 部脑m流(rCBF)自动调节功能缺陷，使缺血半暗带 血流更依赖平均动脉压(MAP)。血压升高是机体代 偿性反应，故不主张积极降压治疗，以便维持适度的 略灌注压(CPP)。因此，对以往有高血压史者，控制 收缩压的标准为180nm“-lg(7．5mmHg=1kPa)，舒张 压为100～105mmHg。反之，“往无高血压者，轻度 血压升高(160～180／90～100mmHg)是有利的，但是 血压极度升高(收缩压>220nunHg；舒张压>120 nc,nl-lg)是进行早期治疗的标准，以下几种情况应立 即抗高血压治疗：心绞痛发作、心力衰竭、急性肾功 能衰竭或高血压脑病。但应注意降压不可过快。 1．3控制血糖 很多卒中患者既往有糖尿病史，有的是在脑梗 死后首次发现。卒中后，可加重原有的糖尿病，糖代 谢紊乱又可影响卒中的治疗，冈此，短暂的胰岛素治 疗是必需的．当血糖高于10mmol／L时，需立即应片3 胰岛素： 1．4控制体温 发热影响卒中的顶后，高热时应及时给予退热 药物及抗生素．一般认为，应尽快将体温降至 37．5℃以下． 1．5维持水及电解质平衡 保持液体及电解质的平衡，以防血浆浓缩、红细 型盐匡芏堕堕耍垒煎±±盟2鲤!生3旦蔓!董翌：塑 胞比容升高及血液流变学特性改变。 专家建议：(1)卒中患者应住卒中病房(stroke unit)治疗，并监护神经功能状态及生命体征：(2)合 理供氧；(3)卒中急件期营血压不超过前述高值，叉 无其他内科急症时，小积极处理高血压；(4)监控血 糖及体温，如有异常，应及叫纠止；(5)密切监控及纠 正水及电解质紊乱。 2特殊治疗 2．1溶栓治疗 2．1．1重组组织型纤溶酶原激活物(rlF'A) 美国国立卫牛研究院对神经疾病及rtPA的研 究表明，急性缺血性卒中后3小时内给予rlPA(O．9 mg／kg)溶栓治疗可明显改善预后，并于1996年6月 肯定了上述治疗的安全性和有效性。在卒中后6小 时内也nr进行溶栓治疗。目前，关rrtPA治疗的危 险与益处仍存在疑问．在欧洲尚末得到肯定。对于 严重卒中及CT显示大灶梗死、脑沟变平、水肿占位 效应(NIH卒中量表评分>22分)者应慎用m'A。崮 应用rtPA溶栓随机治疗的病例数太少，对急性卒中 的影响尚无最后结论。 研究表明，静脉应用链激酶与m血危险性及出 血相关的死亡有关；动脉内应用尿激酶治疗大脑中 动脉梗死预后良好，但需要在某些中心及超选择性 血管造影等条件下进行。 专家对溶栓治疗的建议为：(1)于缺血性卒中后 3小时内静脉应用rlPA(0．9mg／kg，最大剂量90 mg)，其10％剂量一次性注入，其余剂量持续60分 钟注入。(2)发病超过3zbu,J的急性缺JlIL性卒中静 脉应用rtPA治疗疗效较差，但在一些严格筛选的患 者中仍可应用。发病时间不很清者不使用rtPA。 (3)缺血性卒中不适宜静脉应用链激酶，其他静脉溶 栓药物也不宜用于临床。(4)急性大脑中动脉梗死 6小时内动脉应用尿激酶溶栓可明显改善预后。在 一些严格选择的医疗中心，急性基底动脉梗死亦可 用动脉溶栓治疗。 2．1．2安克洛酶 安克洛酶(anerod)的生化作用是将纤维蚩白原 转换为可溶性纤维蛋[J，降低纤维蛋白原的血浆浓 度，使形成血栓的底物减少，研究表明，在缺血件卒 中3小时内应用此药可改善预后。 2．2 II『【小板抑制剂 两项较大样本的随机非舣盲的干预研究提示， 在卒小24小时内给予阿司匹林可降低死亡率及卒 万方数据 咀!喳堂堕查暨堕煎坌业2001壬!旦受!鲞釜!塑 中再发率，作用虽小，但具有统计学意义。 2．3抗凝治疗 关于静脉应用肝素及皮r应用低分子量肝素的 研究均未表明治疗的有效性。但是专家委员会建议 在下列情况F仍然可使用肝素抗凝：(1)心源性柃 塞；(2)凝血性疾病．如蛋白c和蛋白S异常：(3)有 症状颅外动脉夹层动脉瘤；(4)有症状颅内及颅外动 脉狭窄；(5)静脉窦血栓形成。 2．4 m液稀释 等容稀释疗法可以降低红细胞比容15％以上， 从而降低血液粘滞度，改善CBF。但几项较大的临 床试验未能证明其是否可降低死亡率和致残率，它 引起脑水肿的可能性尚未排除。 2．5神经保护治疗 目前，尚无町影响卒中预后的神经保护药物。 因此，专家建议：(1)不主张常规应用肝素类药物治 疗缺血性卒中；(2)有r列情况时可应用肝素：心房 颤动及困心脏原因可能引起的再次栓塞；(3)所有缺 血性卒中患者均可应用阿司匹林；(4)不主张应用血 液稀释及神经保护药物。 3预防及治疗并发症 3．1吸人性肺炎 肺炎是卒中后常见的并发症，其中吸入性肺炎 最常见，15％～25％的卒中患者死于这一并发症。 吞咽困难的患者应及早放置胃管，鼻饲可以预防吸 人性啼炎。西助翻身困难的患者改变体位或进行肺 部物理治疗，从而预防坠积性肺炎。 3．2泌尿道感染 卒中早期经常有尿潴留，并因此合并泌尿道感 染，约40％的卒中死亡病人患此并发症。因此，早 期进行膀胱训练，酸化尿液可以减少感染，如发现 感染，应合理选择抗生素。但不提倡项防性应用抗 生素i 3．3肺栓塞 约25％的卒中患者死于肺栓塞，因此甲期活动 受皮下应用肝素或低分子量肝素可降低深静脉血栓 形成(DVT)及肺栓塞的危险．皮下麻川小剂嚣肝 素。预防剂量为7500～10000U／12h。 3．4癫痢发作 卒巾急性期可见癫痢发作，给子氯硝西泮2mg 或地西泮10～20嘴静滴，继之口服或静点苯妥因 或口服卡马西平：急性期出现肌阵挛发作可用氯硝 西泮6～lOms／a。此外，若有躁动或意识模糊，可给 子镇静药及抗精神病药物。 专家建议：(1)应用肝素及低分子量盯素可以降 低卧床患者的DVT及肺栓塞的发牛率。但耍汴意 引起颅内出血的危险性。(2)有感染者应该合理选 用抗生素，鼻饲可以预防吸人性肺炎。(3)早期运动 有助于预防吸人性肺炎、DV—I和褥疮等并发症。(4) 抗惊厥药物日『以阻止癫瘌再发作，近期无癫痂发作 者，不主张预防性应用抗惊厥药物。 4治疗颅内压升高及脑水肿 缺血性卒中后24～48小时，丌J发生缺血性肺水 肿。大腩中动脉区梗死的年轻患者常困恼水肿导致 脑疝和死亡． 4．1内科治疗 抬高头位(小于300)，避免有害刺激，减轻疼痛， 降低体温。出现脑水肿体征时，及时脱水治疗，应用 甘油和甘露醇，保持血浆渗透压在300～320 mmol／L?不主张应用地塞米松及其他的皮质类同醇 激素治疗卒中后脑水肿i 4．2低温疗法 低温对大脑半球及局灶性缺m性损伤具有保护 作用。近期研究发现，脑内温度降至32～33℃时无 任何不良反应，且死亡率下降。但目前有关研究尚 不足以得出最后结论，有待大规模、多中心的前瞻性 研究进一步证实。 4．3外科治疗颅内高压 外科治疗脑梗死所致颅内高压，可使死I、．率从 80％降至40％，且小增加致残率。卒巾后头24小时 内实施外科手术能够降低死亡率，可使小脑梗步匕的 死亡率从内科治疗的80％降至30％。手术治疗应 在脑疝出现之前完成。目前，尚缺乏前瞻性多中心 研究证实上述观点。 专家建议：(1)在颅内压增高时使用高渗眭脱水 剂；(2)W--迫脑下的大面积小脑梗死，可行外科丁术 减压或切除术。(3)大面积大肺半球梗死，采取外科 去骨瓣减压术及部分脑叶切除术是挽救生命的措 施。 参考文献 1 H越keW。K甜kM．Skit”lol叭T¨alAcutelT刚lH"r1【of1Hhemi‘ strokeEuropean轧roke]nitiaIl、c(EUSI)Ce北brma即Dis．2000．10 (sup,ol3)：22一” 2 DennisM．WardlawJ，SandcreockP．ctd．Fanlilicsoftrials：UK口1f㈣toall ⅡI】es【⋯”【￡r曲m一【)is．1999．9(6)：3053】3 3 BnmT．R1目儿】％l州矗vJ 1reamlemda眦㈨h㈨sau,keNEndj Med，20呻，343(10)：710．7笠 (收稿：2000．10-20修回：2001．01．18) 万方数据 急性脑梗死的欧洲治疗指南 作者： 王桂红， 王拥军 作者单位： 中国医学科学院天坛医院神经内科 刊名： 国外医学(脑血管疾病分册) 英文刊名： FOREIGN MEDICAL SCIENCES 年，卷(期)： 2001,9(2) 被引用次数： 19次 参考文献(3条) 1.Brott T;Bogousslavsky J Treatment of acute ischemic stroke[外文期刊] 2000(10) 2.Dennis M;Wardlaw J;Sandercock P Families of trials: the answers to all our questions 1999(06) 3.Hacke W;Kaste M;Skyhoj Olsen T Acute treatment of ischemic stroke. 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