中医临床证治系列讲座第1讲肺结节病

一 屯苛 由 }，}7 7 ， ；奄 ， 幸、·暂箍 ，， “． 陲 医 临 床 证 治 系 列 讲 座 第 1讲 肺 结 节 病 宋祚民 李 建 北京中医医院(1OOOlo) 结节病 叉称类肉瘤病 ，是一种原固不明的慢性的 可累及 垒身多种脏器的非干酪性 上皮样肉芽肿病变 ； 临床症状多取决于受累的脏器，肺结节病是其中最常 见疾患 。中医对此病无特定病名 ，根据其症状及病机特 点．可归入 痰核”、“湿痰流注”的范畴 ．其临床证型 常表现为痰湿结聚 ． 1 辨证论治 1．1 症状 咳嗽有痰，或白痰．或黄痰，或粘稠不 易咯出。肺部x线显示：肺门淋巴结肿大，肺野可见 粟粒状或单个结节 伴 见倦息乏力、纳呆、便溏或大便 不爽。舌淡红．舌体多胖大 ，舌苔白腻或黄腻 ．脉滑 。 1．2 治则 软坚化痰，健脾祛湿 1．3 方 药 生牡蛎 15g(先煎)，生蛤壳 15g(先 煎)、海浮石 15g(先煎)、生苡米15g、茯苓 log、山 药 ]og、生黄芪 15g、沙参 15g、丝瓜络 log、穿山甲 log (先煎)、鳖 甲 lOg(先煎)、JI『贝母 6g、白芥子 6g、鸡 内金 log、桑皮 ]Og、酒黄芩 ]Og 加减 初起以湿疲 为主，加法半夏、苍术以健脾燥湿 ，加菖蒲 ，郁金芳化 湿痰；后期以顽痰阻络为主，可加重牡蛎、蛤壳、海浮 石药量‘咳嗽较重者．加葶苈子、麻黄、杏仁以宣肺降 气止 咳； 【典型病例】 贾某，男，42岁，1993年 1月lO 日初诊 咳嗽3个月．咳吐痰块，拍胸片发现两肺及纵 隔有密集结节。伴见纳少、自汗、腰酸乏力、便溏。舌 红 ，苔 白腻 ，脉滑。咽蛱红，可见效个较大滤泡 中医 辩证 ；肺脾两虚 ，痰湿结聚 治宜软坚化痰 ，健脾祛湿 ， 益气养明。方药 ：生牡蠕 15g(先煎)、生蛤壳 15g(先 煎)、鳖甲lOg(先煎)、山甲珠 log、生苡米．15g、茯 苓 15g、生黄芪 lOg、北抄参 15g、元参 ]5g、射干 lOg、 桔梗 lOg、，I『贝母log、丝瓜络 12g、青黛 6g(包煎)、 连翘 lOg、甘草 6g 配服小垒丹 ·每次 2粒 ，日服 3欢 上方服药 20剂，咳嗽偶见，痰块减少．白腻苔减 少。前方加石斛 lOg以生津养液 又眼 3O剂，痰块 明显减少，咽峡部滤泡明显减少 ， · 中 西 医结 合 · 苔薄 白 胸片显示右肺门结节缩小，其它部位结节密度 减低 ，前方去连翘、射干 ，加夏枯草 30g、桃仁 log以 加重消散化瘀之力。 服上方 28剂，患者咽部滤泡消失 ，腻苔消失 ，咳 嗽停止 ，偶有痰块 ，腰酸乏力减轻 复查胸片两肺结节 明显减步 、缩小。考虑到患者长期服汤药多有不便 ，遂 在原方基础上 ．加冬瓜仁 log，制成水丸．每服 9g．日 服 3次．停服小金丹 。 连服水丸 2月，拍片复查肺 内结 节全部消失．其余 症状亦已莲步消失 半年后追访 ，患者一切正常 按语：此患者咳嗽日久，拍胸片时发现肺及纵隔有 许多密集结节 中医认为肺为贮痰之器，结节为痰湿凝 聚．故以软坚化痰为主 湿为痰之源．脾为湿脏 ，故佐 以健脾化湿为辅。从患者伴有症状及病程，当为肺 脾两虚之证 ．故益气养阴以扶正 固本 方中牡蠕 、蛤壳 、 穿山甲、鳖 甲软坚散结 ．化痰块 ，消结节}生苡米 ．云 茯苓健脾祛湿，以绝痰之来源，川贝母清化热痰；丝瓜 络通经达络{生黄苠健脾益气I北沙参养阴润肺{元参、 射干、桔梗利咽I青黛、连翘可清郁热；后叉加桃仁活 血化瘀 {夏枯草软坚散结 。垒方台用，主辅分明，连服 而效。 患者初诊之时 ，曾配服小金丹。小金丹为外科消肿 散结之要药 ．对经络不和、气血凝结引起的一切阴疽均 有明显效果，其取木鳖子有微毒之力．以攻散其结 ，取 乳香、没药之化瘀疗伤散结之功 ．有助于加强汤药的疗 教 ，该药具有活血止痛，消肿散结之功用。 2 小 结 肺结节病为临床疑难杂症 中医认为该病 由于气 阴两虚 ，痰湿凝聚而致 ，肺脏失于治节，气机不畅』失 于条达 肺明不足，阴虚火旺 脾为湿脏 ，脾气不足， 失于运化 ，水湿由停 ，凝聚为痰 ．虚火炼灼水湿 ，日久 结为痰棱 ，是为顽痰 痰结不散 ，郁结于肺 ，导致肺结 节病的发生 。 固其气阴两虚，故可见倦息乏力、自汗盗汗、纳步 等诸证 ，气机不畅．痰湿郁阻中阳，而见胸闷，咳痰不 维普资讯 http://www.cqvip.com 中级医刊 1996年第 3l卷第 1期 爽 肺主气而调气血 ，气行则血行 ，气滞则血滞 ，气逆 则血逆t得热喇瘀化 ，得寒则凝浊，衰耗则运行 周 故气血衰弱、肺脾两虚是本病发病之内因及根本 。而气 帆失调、湿痰结聚为病之外因，故其治疗大法当以益 气、行气 、理气为要，以祛湿化痰 、软坚化痰散结为则 ， 后期可适当加用活血化瘀之招，其疗效则更为明显。 中医治病 ，重在观察外候。此病治疗时，在无条件 随时拍胸片复查时 ，虽不能直接观察肺内结节的变 化． 可根据其外在表现 ，如舌苔、脉象 、伴随症状的变化 ， 测知肺 内结节的变化 。在治疗时．咳嗽遥渐减轻 +痍块 一 6 R’ 7 7 工 ” 减步 ，腻苔逐渐变薄，及至消失。均体内痰湿之邪 渐退，身倦乏力消失，亦说明正气渐渐恢复，最岳祛邪 外出 肺结节病非急性病 ，故其冶疗亦非 一二 日之功即 可奏效。所以治疗时，其{叮可以汤剂服之 ． 方便患者 因病情变化而调整方剂 中后期 可 用鞍 固定的方药 制成丸剂 ，蜜丸、水丸皆可 ，l∈期服用 ．既方便病人． 又适合本病的治疗特点。 (1995·06一】o收稿 1995 09 28修同) 李 ， 砖协 ，京-f编 中医与中西医结合治疗川崎病近况 『f 曾渊华 黄瑞琴 - - - 。 。 。 - ‘ 。 。 。 ’ 。 — _ - - - — — — — 一 。 江西省于都县中医院(342300) 川崎病又称皮肤粘膜淋巴结综合征，是 一种病因 不明的急性发热性 出疹性4,JL疾病 ，日前尚无特效治 疗药物 近年来 ，国内采用中医、中西医结合方法治疗 本病 ，取得较好疗效 ，现特有关资料综述如下。 1 辨证论治 根据本病临床表现和个体差异，临床上常对本病 采取辨证分型或分期治疗。李建等 将本病分为 3个 证型治疗 ：卫气同病型治宦清热疏风解表 ，用银翘散加 撼 (金银花、连翘、玄参、黄芩、桔梗、薄荷、竹叶、 蝉表、葛根、防风)；气血两燔型治宜清热凉营，用清 营汤加减 (生地、玄参、麦冬、丹参、连翘、丹皮、青 蒿、竹叶、 银诧) 气阴两伤型治宦清余热，益气明 ， 用沙参麦冬汤加撼 (沙参、丹参、天花粉、神曲、麦冬、 玄参，生地、竹叶、赤芍、生石膏、砂仁)。必要时可 采用乙酰水杨酸抗凝及在汤药中加丹参、赤芍、当归等 活血化癣药或用丹参注射液静滴或肌注治疗。经用上 法治疗本病 6倒 (1倒应用过乙酰术扬酸)，除 1例患 儿于 1年后复发外．其余 5倒经 3个月至 6年的随访 ， 均症状消失 ，疗效满意 。 刘弼臣lj]运用温毒时邪发疹的理论对本病进行辨 证论治 ， 分为 5个证型。①温毒发疹 ，气营两燔证。 证见发热，皮疹，烦躁不安，手掌面皮肤潮红，手背不 规则红斑及轻度硬肿 ，口唇鲜红皲裂 ，杨梅舌 ，左颉下 淋巴结肿大，舌苔黄腻，指纹浮紫选气关。方用白虎地 黄汤加殊 (生石膏25g、知母 g、生地 log、l生甘草 3g、 无璧黄 5g、玄参 1og、蝉表 3g、赤芍 log、黄连 1 山 栀 2g)。②疹毒内郁 ，湿热氤氲证 。证见高热，面红， 头晕，恶心，纳呆，全身淡红色皮疹 ，胸胁胀痛，口苦 反酸，口唇潮红皲裂，舌尖边红，苔白腻 方用蒿芩清 胆汤加减 (青蒿 tog、黄芩 1og、柴胡 1og、枳壳 log、 陈皮 5g、六一散 log、赤茯苓 log、郁垒 log，半夏 log， 生石膏 25g)。③疹出不畅，阳热内郁证。证见发热，烦 躁不安．咳嗽有痰．口渴喜饮，大便不调，面红，颈部 散在性粟粒样红色皮疹 ，口唇红千皲裂 ，舌质红 、呈杨 梅状 ，口、眼粘膜充血 ．指纹淡紫在风关。方用四逆散 加减 (柴胡 6g、枳实 6g、赤芍 1og、炙甘草 3 生石 膏 30g、野菊花15g、升麻 6g、黄芩 log、蝉衣3g、灯 一C-草 lg)。④时邪隐疹，协热 F利证。证见发热，腹泻， 右颈部肿胀，皮疹，烦躁易哭，口限充血，唇红于．舌 质红 ，苔黄腻 ，脉精数。方用葛根芩连汤加减 (葛根 tog、黄连 1．5g、黄芩 1og、生石膏 25g、寒水石 1og、 薄荷 3g、升麻 5g、蝉衣 3g、鲜芦根 3。g、神曲 log)。 ⑤疹毒郁结 ，痰凝阻络证 证见发热，右颈部肿胀、疼 痛，皮疹，颈淋巴结肿大、质硬有压痛、活动度差，眼 结膜充血，口唇红，舌质红，苔薄黄，指趾端呈膜状脱 皮 ．棘滑数。方用元参牡蛎汤加减 (元参 log、生牡蜥 1 5g、生石膏25g、海藻 10g 昆布 lOg、薄荷 3g、天花 粉 log、穿山甲log、山慈菇 3g、黄连 1g、灯心草 lg)。服药 3～9剂，各治愈 1倒本病患儿。 纪廷龙等0 认为本病可分为卫气同病、气营两燔、 热恋阴伤、气阴两伤4型，分别可用银翘散、清瘟败毒 钦 、竹叶石膏汤、生脉散加减治疗。 维普资讯 http://www.cqvip.com