血尿的诊断思路

(中国 医刊)2003年 摹 38卷 摹 3期 (忌 135) I●'I- ’ Ⅷ I ‘III● 。‘III●‘ I⋯ · ”‘III● I●II ’’I●‘I 。‘III● ’‘．．‘I ’‘II●I ‘‘●'II ‘●III‘一 ’’I⋯ ·- ‘‘II●I ’’●II●。 ’Il · 专 题 笔 谈 · 干 。 ‘ 、 、‘ ‘ ’。 。 、。 血尿 的诊 断思路 0 泌尿外科疾病与 》 内科疾病与血尿 ≮ 无症状镜 下血 尿 药物性血 尿 ⋯ ·· j 妇科疾病与血尿 、 ‘ p p n p p p 血 尿 尿 血 尿 的 诊 断 思 路 杨 扶 波 北 京公 安 医院(100006) 的 诊 断 与 治 疗 血尿 是泌 尿 系统和 有关疾 病 的一 个重 要症 状 ， 病因复杂 ，涉及 面广 。尽管 大 多数 的血 尿 病例 经过 病史 、系统检查 及必要 的辅助 检查 ，可 以明确病 变所 在和血尿 的原因 ，但 亦 有一 部分 患者 (约 5％ ～ 10％)，虽经 各种 检 查 ，一 时也 很 难 明 确其 病 因 。因 此 ，血尿原 因 的诊 断 仍 然 是一 个 值 得 重 视 的课 题 。 为适 应临床实 际工作 需要 ，现 就有 关血 尿 的诊 断步 骤 、思路 问题 做一概述 。 1 确定真性血 尿抑或假性 血尿 正常人 尿 中不 含 有 或 仅 含 有 微 量 红 细 胞 。 12 小时尿沉渣计 数红细胞 <50万 ，或 <3万／h(女 性 < 4万／h)。离心 尿每高 倍镜 下不超 过 3个 红细胞 (3／ HP)。正常人超过 3／HP的只 占 3％ ，因而超 过此 值 时 ，即为镜 下血尿 。肉眼见 尿 液呈 血红 色 或有 血凝 块 ，则 为 肉眼 血尿 。 由尿路 以外 因素如 月经 、子 宫 、 阴道出血、痔出血等污染尿液或其他因素致血液混 人尿 中的血尿 称假性血尿 ，需加 以鉴别 。此外 ，尚需 排除下列情况 ： 1．1 药物性红 色尿 某些 药物如 氨基 比林 、硝 基 呋 喃妥英 、山道年或 大黄(在碱 性尿 中)，某 些染料试剂 如刚果红 、酚磺肽(酚红)、磺溴肽钠等药物色素所致 的红色尿 。此 时尿液虽呈 红色 ，但 镜检无红细胞 ，尿 潜血试验 阴性 。 1．2 血红蛋 白尿 或肌 红蛋 白尿 常见于 急性溶 血 、 挤压伤 、重度烧伤 、蛇 咬伤 、疟疾 及 中毒如三氯 化砷 、 酚、氯仿 、一氧化碳等。此时尿液镜检无红细胞或仅 7 ， _， ， ， ^‘ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ． 杨扶波 { ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ · 杨扶波 董杰昌 》 ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ · 刘 锐 ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ． 董杰昌 路玉江 { ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ · 李 清 熊六林 》 ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ⋯ ． 王世军 《 p p 、 0 0 0 p p p 0 0 c ，．} 发现有 少量红细胞 ，而尿潜 血试验呈 阳性 。 1．3 紫质尿 由于吡咯新陈代谢障碍所致的血紫 质病或铅 中毒 时 ，可产 生 大 量 紫 质 而 引起 紫 质尿 。 血紫质病 患者的尿 放 置或 日晒后 可呈 红色 、棕红 色 或葡 萄酒 色 。但尿 液不混浊 ，镜检无红 细胞 ，尿潜 血 试验为 阴性 ，而尿紫胆原试 验呈 阳性 。 2 确定 出血部位 及原 因 在确定为真性血尿后 ，应进一步依据患者的年 龄 、性别及血尿 与排 尿 的关 系 、血尿 的特 点 、伴 随症 状等 ，对 出血 部位及病变性 质作 出判断 。 2．1 年龄 与性 别 小 儿时 期 的血 尿 多见 于 急性 肾 小球炎 、泌尿 系畸形 及梗 阻 、膀胱 或尿 道结 石 、肾胚 胎瘤(Wilm tumor)晚期 及遗 传性 肾炎 等。青少 年 及 中年 出现的血尿 ，常见于慢性 肾小球 肾炎 、局灶性 肾 炎 、良性 急性 (非链 球 菌性 )出血性 肾炎 。其 次 为肾 或输尿管结 石 、肾结 核 、泌尿 系一 般 细 菌感 染 (尤 其 中年女 性 )，在 中青 年男 性 前 列 腺 炎 亦 属 常 见 。50 岁 以上 ，男性应 多考 虑前 列 腺增 生或 癌 ，肾 、输 尿 管 或膀胱肿瘤；女性常见于泌尿系感染 、膀胱 出口梗 阻 、膀胱或尿道 肿瘤 。此外 ，对高龄 血尿患者 尚需 考 虑心血管 病(如高血压性 肾病 、充血性 心力衰竭 时的 肾淤血)及内分泌代谢障碍性疾病 (如痛风肾、糖尿 病肾病 )所 引起 的血尿 。 2．2 血尿与排尿的关系 依据血尿 出现时间的先 后可分 为初程血尿 、终末血尿 、全程 血尿 。初程血 尿 主要是尿 道病变所致 。终末血尿 为膀胱颈 、三角 区、 后尿道 、前列腺 病变 所 引起 。全程 血 尿则 来 自上 尿 路或膀胱 。可用尿三杯 试验鉴别 。与排尿无关 的尿 道 出血 ，称尿道 流血或尿道溢 血 ，多 由尿道 内疾病 引 起 。 2．3 血尿的特点 ～ ～ ～ 一 一 一 维普资讯 http://www.cqvip.com 8 (忌 136)<中国ll刊)2003年 弟38卷 弟3期 。0 · - ．．．It一 。0 I-一“ I-一 。¨ I¨- ¨ ⋯ ．_ ⋯‘‘I·一’．．．‘I- ’¨ I¨- “ ··-”Ih·一’_l¨．_ ’ ．_ ’．． 2．3．1 肾脏病变引起的血尿 为全程性 ，色呈暗红 色 或浓茶样，常伴有条状血块，有时可发现管型。一般 不伴 有膀胱刺激 症状 。 2．3．2 膀胱或膀胱颈部病变引起的血尿 为全程或 终末 性 ，色较鲜红，常伴有不规则血块 ，尿镜检无管型。 多伴 有排尿不适 症状 。 2．3．3 尿道、前列腺病变引起的血尿 呈 鲜红 色 ，前 尿 道 出血多呈滴沥 状 ；后 尿道 及 前列 腺 出血 为终 末 血 尿 ，且多伴有膀胱刺激症状及排尿困难等表现。 2．4 伴 随 症 状 2．4．1 血尿伴剧痛{肾绞痛) 提示 肾 或输 尿 管 结 石 ， 或 为血凝块或 脱落 的肿 瘤组 织 的下 移 。少见病有 下 腔静脉后输尿管(合并结石时)、自发性肾破裂(多见 于病理性肾脏)、肾动脉瘤 自发破裂等 ，均可表现为 剧烈的腰腹痛伴不同程度的血尿。自发性肾破裂或 肾动脉瘤破裂有 时可 因严重出血而 出现失血性休 克 ，临床上应特 别注意鉴别 。老年无痛性 肉眼血尿 ， 首先考 虑肿瘤 。 2．4．2 血尿伴膀胱刺激症状 最常见的原因是下尿路 感染 。但 若症 状持续 且进行性加 重而用一般 药物治 疗无效 时 ，应 考虑膀胱结核 、膀胱 结石或肿瘤合 并感 染 ；如病 程短 ，两 次发 作 间症状 完 全 消失 者 ，多 为非 特异性膀胱炎、前列腺炎等 ，以及尿路邻近器官疾 病。少见病有成人输尿管囊肿 、膀胱输尿管反流 、间 质性膀胱 炎(膀胱粘膜下 纤维 化或 Hunner溃疡 )、盆 腔脂肪增 多症及膀 胱软斑症等 。 2．4．3 血尿伴有发热、寒战等全身感染症状 应考 虑 、肾 脓肿或 肾周脓肿 及急性细菌性 前列腺炎 。膀 胱输尿 管 反流 、前列 腺脓肿等 。 2．4．4 血尿伴水肿、尿少、高血压 见于肾炎、高血压病 肾损 害。 2．4．5 血尿伴腹部肿块 单 侧 者 应考 虑 为 肾肿瘤 、肾 积水、肾下垂 、异位 肾等；双侧者见于多囊 肾。少见 病有重复肾畸形 、囊性肾癌 、肾软斑症 、膀胱平滑肌 肉瘤 等。 2．4．6 血尿伴其他部位出血 应 考 虑血 液 病 、感 染 性 疾 病及其他全身性 疾病 。 2．4．7 血尿伴排尿困难 多 为结石 、肿瘤 、异物 及前列 腺增生所致。少数为成人输尿管囊肿、前列腺摘除 术后前 列 腺癌 、先 天性 尿 道 憩 室 、成 人 后 尿 道瓣 膜 病 、原发性精囊癌 、前列腺软斑症等。 2．4．8 血尿伴脓尿或乳麋尿 血尿伴脓尿一般提示尿 路有感染 ，但应注意系原发性或继发性感染 ，乳糜血 尿 应考虑丝虫病 。 尽管血尿可发生于众多疾病，但从广义上说 ，血 尿可分 为肾小球性 和非 肾小球性 两大类 。肾小球性 血尿 的原 因包 括 肾小 球 肾炎 、红 斑 性 狼 疮 、IgA 肾 病、全身性血管炎、淀粉样病变等。这些疾病引起肾 小球及 肾曲小管 毛细 血管 破 坏 ，红 细胞 被挤 入 肾 曲 小管腔 ，红细胞受 损 坏 而变 形 (红 细胞 大小不 等 ，外 形呈 两种以上 的多形 性 变化 ，如葫 芦状 、面包 圈状 、 草莓状及破碎 的红细胞等)。当异形红细胞 ≥80％ 时 ，血尿很 可能源 自肾小 球 。非 肾小球 性血尿 ，如 肾 结石 、泌尿 系肿瘤 、结核及 良性前 列腺增 生 (BPH)等 泌尿 外科疾病 引起 的血尿 ，可见到 完整 的红细胞 ，其 大小 和形状一致 。利用相差 显微镜可 以检出上述尿 内红细 胞的改变 ，也 可 用微 粒 容积 自动 分析 仪 观察 尿红细胞容积分布曲线。由肾肿瘤或 BPH等所 引 起 的呈高峰状 的红 细胞 分布 曲线 ；肾小 球 源性 血尿 则 因红细胞容积 不 同 ，容积相 同者 各构成一组 ，故形 成一个 宽 而 不平 的红 细 胞 分 布 曲线 。但 也有 所 谓 “混合形红细胞分布曲线”，出现于 BPH或严重肾结 石 并发肾功能不 全 者 。最 近识 别 的 棘红 细胞 (有一 个 或多个突起 的不 同形 态和 大小 的 环状 红细 胞 )是 反映肾小球性 血尿 的更特 异性 指 标 。研 究 表 明 ，如 果尿 红细胞 有 5％是 棘 红 细胞 ，就 可诊 断 肾小 球性 疾 病 ，其 敏感性 (71％)和特异性 (98％)均 较高 ，有 助 于与泌尿外科疾病 引起 的血尿 的鉴别。再结合病 史 ，临床表现及其他辅助检查 ，作出进一步鉴别。 3 确定进 一步检查步 骤 经 上述分 析和 判 断 ，一 般 即可作 出出血 部位 和 病变性质的初步估计。进而可根据初步印象选作实 验室检查(尿液常规分析 、尿细菌学检查、尿脱落细 胞 检查 、血液检 查 )、B超检 查 、尿路 造 影 (排 泄 性 或 逆行性 )或 CT检查 。磁 共振成 像 (MRI)可提供 其 他 检查无法确诊 的 肾脏肿 块 的信 息 、区分 肾实 质和 囊 性病变 ，并进一步提供有关囊液的性质 ，以助鉴别出 血和感染。此外，MRI可界定血管和肾周结构 ，因而 有助于对肾动脉栓塞和肾静脉血栓形成、肾动脉瘤 及动静脉瘘的诊断。肾血管造影 (包括肾动脉和肾 静脉)是最具创伤性的肾脏影像学检查 ，只在有特殊 指征时应用。肾动脉造影(逆行法)为肾动脉瘤的确 诊方法 ，也可用 于疑 有 肾性 高血 压 ；先 天性 肾结 构 、 位置或血供异常；一侧肾持续性出血 ，而排泄性尿路 造影正常；新近发生的肾功能减退 ，而逆行肾盂造影 正常或逆行输尿管插管失败病例的诊断。近年常规 的动脉造影已渐被更安全的数字减影技术所取代。 维普资讯 http://www.cqvip.com <中国医刊》2003年 摹38基 摹3期 (总 137) ·iiI1 一 ’⋯ ’0 。0 ’⋯ u ¨¨ - |．¨ 一‘ {一-0．1¨ ‘ Ⅲ I ‘¨ h 9 “⋯· ⋯ ，一。¨ ¨ l ’ ． IIIII一· 0 ． ’0 ·一”IIII一 ¨¨ ． ．|¨l一’lll|· · l ‘ ‘’ ·’ l 一。 - ． - l -．|．-l IIIIl 0|| 肾静脉造影 ，常用于下腔静脉疾病的诊断。肾静脉 插管抽取 肾静脉 血测 定 肾素 、诊 断 肾静 脉血 栓形 成 等 。 在 以上各 种检 查项 目中，尿 液分 析无 疑是最 为 基本、有用的，至于其他一些检查项 目，应先从比较 简单 、安全 、痛 苦小 的项 目开始。超声检查 是一种无 创伤相对无害 的检 查方法 ，对血 尿 患者 筛查 非 常有 用，应作为 首选方法。腹部 x线平片(KUB平片)可 显示肾脏大小和位置 ，但 已渐被超声替代。老年无 症状 的肉 眼血 尿 患 者 。宜 先 行 膀 胱 镜 检查 ，如无 异 常 ，再作 上尿路造 影 ，以尽早 查 明有 无泌 尿 系肿瘤 。 CT比超声检查 和 静脉 尿路 造影 (IVU)费用 高 ，但 在 评估 肾脏 肿块 的性 质 和 范 围及 膀 胱 肿 瘤 的诊 断 方 面 ．是一种更 为优越 的方法 (目前 已很少 应用膀胱造 影诊 断膀胱 肿瘤 )。在泌尿 系创伤 时也 最好采 用 CT 检查 。对经 上述 检 查难 以确 诊 的 肾脏肿 块 ，才 考虑 作 MRI检查。肾血管造影最宜用于检查可能存在 的肾血管病 变 ，但要 严格掌握其适 应证 。 4 “原 因不 明”的血尿诊 断 问题 临床上 常可 遇到 难 以诊 断 的血尿 病例 ，通 常 见 于 肾内微小病 变 ，因 而难 以明确 出血 原 因。近年 采 用可 曲性输 尿管 肾盂镜 检视 整 个 肾 内集 合 系统 ，发 现 了过 去难 以诊断 的出血病 变 ，如 肾乳头血管瘤 、肾 盂静脉 曲张 、肾盂 内小 的移行 上 皮癌 、肾微结 石 、肾 乳头坏 死 、肾盏．静 脉通 道 等 。其 中 ，肾乳 头 血 管瘤 是 “良性 复发性血 尿”最 常见的原 因。对 于临床上所 遇原 因不 明的血尿 ，或 已肯定 来 自一 侧上 尿路 的血 尿 ，但不能 明确其性 质 ，并经 B超 、IVU、逆行 肾盂造 影 、CT或 MRI检查 均无 阳性 发 现者 ，可考 虑进 行此 项检查 。一经 确诊 ，可分 别 视其病 变性 质 而选 用 电 灼 、切除及液 电碎石处理 。 对 经上 述检 查仍 不能 明确 血尿 原 因者 ，可考虑 作经 皮肾穿刺 活检 。有学 者报 告 ，肾活组 织检 查对 无症 状血尿患者 示 77％为 肾小球病 变 ，2l％ 肾小球 正常。但由于肾活检所获组织较小，对局灶性病变 有 时难 以作 出正确 诊断 ，且 属创 伤性检查 ，因此一定 要严 格掌握其适 应证。 总之 ，引起 血尿的疾病 繁多 ，而以泌尿及男性生 殖 系统疾病引起 的血尿常见 ，其 中又 以泌尿 系感染 、 结石 、肿瘤 、前列腺疾病及肾炎等为最多，但在诊断 过程 中也应考虑一些 少见病 ，以免造成漏诊 和误 诊 。 泌尿外科疾病与血尿 杨扶 波 董杰 昌 北 京公安医院(100006) 泌尿外科疾 病引起 的血 尿 ，常 见于泌尿 系感染 、 结 石 、肿 瘤 、损伤 、畸形 及男性生殖 系疾病 。 1 泌尿 系感染 1．1 肾脏 的非特 异性 感 染 最 为 常 见 的是 肾盂 肾 炎 。通常情况下 ，肾盂肾炎引起 的血 尿 ，表现 为镜下 血尿 ，仅少数呈 肉眼 血尿 。急性 肾盂 肾炎 的症 状 发 生 较快 ，以寒战 、发热 、腰 痛 、恶 心和呕吐为特征 。约 1／3患者伴膀胱刺激症状。在感染侧常有肋脊点压 痛。出现脓尿及菌尿强烈支持诊断。须与之鉴别的 疾病 为尿路结 石继发 的感 染 、肾皮 质脓 肿 和肾周 围 炎 、急性 胆囊炎及急性 阑尾炎 ，以及女性急性盆 腔炎 等 。慢性 肾盂 肾炎者 ，以反 复 发作急 性 肾盂 肾炎病 史和典型 的肾功能不全 ，而提示诊 断 ，确诊 主要通 过 静脉尿路 造 影 (IVU)可 见 肾盏 扩张 或 拉 长 ，边缘 不 清 ，皮质变薄。此外 ，尚可能发现尿路梗阻如结石 、 肿瘤或先天畸形等诱发感染因素，或输尿管扩张可 能存在 ，反映了慢性严重反流引起的改变。尿路平 片(KUB)可 见肾脏较正 常为小 。须 与慢性 肾盂 肾炎 鉴别的疾病 主要是慢性 肾炎 、肾结核 、隐 匿性 肾小球 肾炎等 。 急性 肾盂 肾炎的治疗 ，应根 据病 菌株 的局部 敏 感性给予 胃肠 道外 的抗 生 素治疗 ，直至 退热 和其 他 临床症状 的改善 ，以后开始 口服抗生 素的治疗 ，不应 少于 2周或 更长 时 间。对 于慢 性 肾盂 肾炎 ，则 可能 需要矫正 泌尿 系解剖异 常及长时间 的抗 生素治疗 。 1．2 肾脏的特 异性 感 染 以 肾结 核 为常 见。 首发 症状最 常 表 现为 尿 频 、血尿 和尿 痛 ，且 呈进 行 性 加 重 。血尿 可来 自肾脏或膀胱 ，但 以后 者为主 ，故在临 床上多呈终末 血 尿 ，少数 可 呈大量 全 程血 尿 。影像 学检查可为肾结核提供重要诊断依据。B超检查常 无典型声 型 ，定性 较 为 困难 。IVU的典 型 表 现为 肾 盏破坏 ，边缘不 整如 虫蚀 样 ，肾盏 消失或 变形 ，输 尿 管呈条索状僵 硬 及节 段性 狭 窄 ，膀胱 挛缩 等 。严 重 者形成空 洞 ，肾盏 完全 不显 影。也 有 表现 为患 肾不 显影 、肾积水等。逆行性肾盂造影常因膀胱粘膜充 血 、水肿 、糜烂 、膀胱充盈不满意而难以辨认输尿管 口致插管失败。未能明确诊断者 ，可作 CT检查。 少数钙化 型 肾结 核 ，在 KUB平 片上 可见 钙化影 ，则 维普资讯 http://www.cqvip.com