妊娠合并心脏病713

null妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病西南医院 王延洲 2009.7.13参考文献参考文献参考文献参考文献高危妊娠 妊娠期生理改变Braunwald E et al. Heart Disease. 2001. pg. 2173.妊娠期生理改变妊娠期生理改变Braunwald E et al. Heart Disease. 2001. pg. 2173.妊娠期生理改变妊娠期生理改变Braunwald E et al. Heart Disease. 2001. pg. 2172.妊娠期生理改变妊娠期生理改变Braunwald E et al. Heart Disease. 2001. pg. 2172.妊娠期生理改变妊娠期生理改变妊娠期生理改变Labor and Delivery: Pain / Anxiety – can increase CO by 50-61% Uterine contraction – 300-500 mL infusion into central venous system Cardiocirculatory effects of uterine contraction:Elkayam U et al. Cardiac Problems in Pregnancy. 1990. 16. 妊娠期生理改变妊娠期生理改变妊娠及分娩 对心脏病影响妊娠及分娩 对心脏病影响72h前后负荷 右向左分流妊娠期前负荷分娩期产褥期前负荷血容量组织间液妊 娠 期妊 娠 期6w 32~34w心脏移位血容量增加 30%~45% 早 孕 排出量增加晚 孕 心率增快分 娩 期分 娩 期宫缩屏气分娩后腹压骤降肺循环 阻力升高外周循环 阻力升高子宫血液回流 250~500ml/宫缩内脏血液 回流增加子宫血液回流回心血量增加产褥期产褥期子 宫 复 旧 组 液 织 回 间 流 回心血量 增 加妊娠期心脏病的诊断妊娠期心脏病的诊断以前有心脏病史或心衰史—— 妊娠期心脏的生理性改变—— 诊断要点： ●出现Ⅲ级以上收缩期杂音，响亮、粗糙 ●有舒张期杂音或双期杂音 ●严重心律失常如房扑房颤、房室传导阻滞 ●X片心影明显扩大，尤其个别心房或心室 ●超声心动显示心瓣膜、心房或心室有病变心脏病的心功能分级心脏病的心功能分级Ⅰ级：一般体力活动不受限制 Ⅱ级：一般体力活动略受限制，休息时 舒适如常，日常活动时心慌、气短 Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，稍作 活动即感心慌、气短，或有心衰史 Ⅳ级：任何轻微活动即感不适 1964年纽约心脏病学会（NYHA）心脏病的心功能分级心脏病的心功能分级1994年修订增加客观评价指标： 心电图、负荷试验、X线、超声心动等 A 无心血管疾病的客观依据 B 有轻度心血管疾病的客观依据 C 有中等程度心血管疾病的客观依据 D 有严重心血管疾病的客观依据 轻、中、重难以确切明，由临床医生主观判断nullMortality associated with specific cardiac lesions; 1. Low risk of maternal mortality (less than 1%). (a) Septal defects. (b) New York Heart Association classes I and II. (c) Patent ductus arteriosus. (d) Pulmonary / tricuspid lesions. 2. Moderate risk of maternal mortality (5-15%). (a) NYHA classes III and IV mitral stenosis. (b) Aortic stenosis. (c) Marfan’s syndrome with normal aorta. (d) Uncomplicated coarctation of aorta. (e) Past history of myocardial infarction.   3. High risk of maternal mortality (25-50%). (a) Eissenmenger’s syndrome. (b) Pulmonary hypertension. (c) Marfan’s syndrome with abnormal aortic root. (d) Peripartum cardiomyopathy. ACOG Cardiac disease inpregnancy. Technical bulletin 1992a. nullnull1 轻度风险(1%) 房间隔缺损,室间隔缺损,母体动脉导管未闭,肺动 脉瓣或三尖瓣疾病,已治疗的法氏四联症,生物置换瓣膜,二尖瓣狭窄，NYHAⅠ到Ⅱ级 2 中度风险(5-15%). 2A:二尖瓣狭窄，NYHAⅢ到Ⅳ级,主动脉瓣狭窄,主动 脉狭窄不伴瓣膜病变,未纠正的法氏四联症,心梗病史,马凡氏综合征，不伴主动脉病变 2B:二尖瓣狭窄伴心室纤维化,人工瓣膜 3 重度风险(25-50%). 肺动脉高压 主动脉狭窄伴瓣膜病变 马凡氏综合征伴主动脉病变ACOG Cardiac disease inpregnancy. Technical bulletin 1992a. null心脏病妊娠前后的处理心脏病妊娠前后的处理确定能否妊娠？ 妊娠的母、婴结局取决于心脏功能状态 Ⅰ～Ⅱ级者从无心衰及其他并发症：及早妊娠 有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止妇产科学 第六版心脏病妊娠前后的处理心脏病妊娠前后的处理有下列情况时应避孕，已怀孕者应早期终止 ●Ⅲ～Ⅳ，经治疗不见好转 ●曾经Ⅲ～Ⅳ经治疗后好转而又复发者 ●有心衰史 ●近期有感染性心内膜炎或活动性风湿热 ●合并其他内科疾病如慢性肾炎、高血压、糖尿病 ●风心病伴肺动脉高压，慢性房颤、Ⅲ度房室传导阻滞 ●先心病有明显发绀或肺动脉高压 ●先天性主动脉狭窄，分娩时易发生主动脉夹层动脉瘤或脑瘤破裂的危险妇产科学 第六版妊娠期处理妊娠期处理 减轻工作负荷 及时处理合并症及产科并发症 维持心脏功能关键：严密检查妊娠12周后——每2周检查1次 妊娠20周后——每周检查1次 产、内科共管严密检查妇产科学 第六版注意以下情况休息：保证9小时睡眠 避免劳累和情绪激动 饮食：限制钠盐、少量多餐 高蛋白、低脂肪、富含维生素 合理营养，限制过度营养 孕晚期每周体重增长＜0.5kg,整个孕期增加≤12kg 预防感染：避免公共场所，一旦感染积极抗生素治疗注意以下情况妇产科学 第六版何时住院出现任何合并症时 出现早期心衰症状 出现心力衰竭者 孕期经过顺利——36-38周入院何时住院妇产科学 第六版 心功能？ 心功能？ 第一产程： ●卧床休息、间断吸氧、进低盐饮食 ●严密监测呼吸、心率——2小时1次 ●镇静剂 ●积极处理产程 ●分娩镇痛以减轻心脏负担 连硬外麻醉止痛效果好，血液动力学改变少，可预防产程中心排量增加 ●正式临产后即应用抗生素能阴道分娩吗？妇产科学 第六版null第二产程： ●每10分钟测呼吸、心率 ●半卧位，以减少回心血量 ●助产，缩短二程，避免用力屏气 ●胎儿娩出后腹部置砂袋 第三产程： ●禁用麦角新碱，可用缩宫素静脉滴入：降低周围阻力且不增加动、静脉压 ●胎儿娩出后立即应用吗啡或派替丁镇静 妇产科学 第六版剖宫产—明智的选择？ ●心功能Ⅰ～Ⅱ有产科指征或估计产程不顺利 ●心功能Ⅲ级以上，或有心衰史 ●伴有严重疾病 ●肺淤血或肺动脉高压 ●伴有发绀 ●心脏病矫正手术不满意者 剖宫产—明智的选择？产科热点注意首选硬膜外麻醉：扩张血管，减少回心血量，缓解肺动脉高压和肺淤血，有利于胎盘灌注 心内科医生监护 术时取15度半卧位或侧卧位 预防产后出血，必要时静脉滴注缩宫素 限制静脉输液量及速度 术前开始预防性应用抗生素 不宜再次妊娠者应同时行绝育术注意产科热点产褥期处理产褥期处理产后24小时内严密观察呼吸、脉搏——心电监护 心功能Ⅲ级以上不宜哺乳 根据心功能情况推迟下地活动时间 长期卧床者应考虑抗凝治疗以防血栓形成 1周内大剂量应用抗生素 分娩后至少观察2周，病情稳定后出院 产科热点妊娠合并心力衰竭的诊断妊娠合并心力衰竭的诊断早期心衰表现： ● 休息时呼吸困难，R>20次/分 ● 休息时HR>100～110次/分 ● 夜间不能平卧，需坐起 ● 背部肺底可闻湿罗音 ● 体重增长快，下肢浮肿重 ● 坐位时颈静脉怒张 妇产科学 第六版妊娠合并心力衰竭的诊断妊娠合并心力衰竭的诊断左心衰竭： ●呼吸困难：端坐呼吸、尤夜间阵发性呼吸困难 ●急性肺水肿：咳嗽、咯粉红色泡沫痰、咯血 ●脑缺氧严重，出现嗜睡、烦躁、精神错乱 ●体征：心率快、左室扩张时，心尖部收缩期杂音，舒张期奔马律、双肺底湿罗音、紫绀、交替脉 妇产科学 第六版妊娠合并心力衰竭的诊断妊娠合并心力衰竭的诊断右心衰竭： ●体循环静脉压升高表现：颈静脉怒张、肝肿大、压痛、双下肢水肿、胸水、晚期腹水、紫绀 ●体征：心率上升，胸骨右缘3-4肋间舒张期奔马律，右心显著扩大者在心尖部可闻收缩期杂音，吸气时加强 妇产科学 第六版妊娠合并心力衰竭的治疗妊娠合并心力衰竭的治疗 ◇镇静、吸氧、强心、利尿、扩血管 ◇控制每日总液量及输液速度 原则妇产科学 第六版早期心衰早期心衰间歇服用地高辛、利尿剂 限制活动：可降低耗氧量5倍 ●心率减慢-舒张期延长-静脉回流↑-冠脉供血↑-心肌收缩力增强 ●肾脏血流量↑-钠水排出-减轻心脏负担 限制钠盐摄入：水潴留继发于钠潴留，每克钠可潴留水200ml妇产科学 第六版吸氧吸氧 鼻导管 面罩 加压给氧 抗泡沫氧吸入 ●FiO2=21+4×氧流量 ●氧合指数(PaO2/FiO2) ≥300不缺氧吸氧浓度使PaO2/FiO2≥300mmHg使PaO2/FiO2≥300mmHg225～299mmHg 轻度缺氧 40%O2常压吸氧 175～224mmHg 中度缺氧 60%O2面罩吸氧 100～174mmHg 重度缺氧 80%O2加压给氧 或呼吸机给氧 ＜100mmHg 极重度缺氧 同上 镇静 镇静吗啡：5mg静脉小壶，必要时5mg重复 ●缓解烦躁不安、减慢呼吸-改善肺换气功能-减轻氧耗； ●扩张静脉-减少回流-左房压↓-小动脉阻力↓-↓心脏前后负荷 ●可通过胎盘-致胎儿窒息 杜冷丁：50-100mg 肌肉注射null 西地兰 首剂0.4mg， 2小时重复0.2mg/次 总量1.0-1.2mg/日 洋地黄类强心 ●心瓣膜病、先心、 高血压性心脏病所 致充血性心力衰竭 　　　 ●阵发性室上速、 快速房颤并发心衰 拟交感神经类：儿茶酚胺类 拟交感神经类：儿茶酚胺类 　◆多巴酚丁胺: 小剂量强心作用大，大剂量心率显著上升 初始浓度：2.5ug/kg.min 最大浓度：10ug/kg.min ◆多巴胺： 小剂量 <2ug/kg.min,兴奋DA-R,扩张血管 中剂量：4ug/kg.min, 兴奋-ß1-R,强心 大剂量：>6ug/kg.min，兴奋ą-R，缩血管利尿利尿 速尿 20-80mg/次 5分钟起效，30分钟达高峰，维持2小时 每日查血钾 扩血管扩血管适用于： 急性心衰+重度血压高 肾功能不全所致急性心衰 禁忌症： 二尖瓣、主动脉瓣狭窄 左室流出道梗阻 舒张压太低的主动脉瓣闭锁不全扩血管扩血管瑞吉停（酚妥拉明）：扩张小动脉 起始0.1mg/min，可加至0.3mg/min 最大剂量2mg/min 硝酸甘油：扩张小静脉 10ug/min,可增至50ug/min 最大剂量200ug/min 硝普钠： 60%扩静脉，40%扩动脉 起始12.5ug/m，每5-15分钟增加5-10ug/m 最大剂量300ug/min 避光、氰化物中毒、低血压：停药10分钟可恢复null氨茶碱： ●改善心肌收缩力，解除支气管痉挛，降低肺动脉压，利尿 ●250mg+10%GS100ml 静脉点滴 地塞米松： ●降低肺毛细血管通透性 ●10-20mg 静脉注射 预防感染： ●合理使用抗生素终止妊娠终止妊娠时机： ●心衰控制后24小时 ●难治性心衰纠正一般状况后征得家属同意 方式： ●以剖宫产为宜 ●如已临产，宫口已近全，阴道助产，加强支持治疗null谢 谢妊娠合并心脏病的临床征象妊娠合并心脏病的临床征象 症状 进行性呼吸困难或端坐呼吸 夜间咳嗽 咯血 昏厥 胸痛《威廉姆斯产科学》妊娠合并心脏病的临床征象妊娠合并心脏病的临床征象临床体征 发绀 杵状指 持续性颈静脉怒张 3/6级以上收缩期杂音 舒张期杂音 心脏扩大 持续性心律不齐 持续性第二心音分裂 肺动脉高压《威廉姆斯产科学》 处理 处理Ⅰ级和Ⅱ级 一般来说，如果没有剖宫产的产科指征，应该进行阴道分娩。对于部分患有严重心脏病的孕妇，可以通过肺动脉插管进行持续的血流动力学监测。可以选择开始分娩或剖宫产时进行此项操作。根据我们的经验，这种监测对于妊娠过程中始终为心功能I到II级的孕妇没有多大意义。《威廉姆斯产科学》 处理 处理Ⅰ级和Ⅱ级 分娩过程中，患有严重心脏病的孕妇应采取半侧卧位，宫缩间期应严密监测生命体征。如果心率超过100次每分或呼吸频率超过24次每分，尤其是伴有呼吸困难时，可能提示心功能衰竭即将发生。一旦出现心脏失代偿证据，应立即进行加强医疗处理。需要注意的是，分娩本身不会改善母体病情。而急诊手术助娩可能有非常大的危害。在这些情况下，很显然，需要综合考虑母体及胎儿情况，决定是否需要加快分娩过程。《威廉姆斯产科学》处理处理 Ⅲ和Ⅳ级 在较轻的病例中，分娩时推荐采用硬膜外麻醉。大多数病例最好采用阴道分娩，有产科指征时可以采用剖宫产。决定进行剖宫产时需考虑心脏病、母亲整体情况、麻醉支持的能力和经验。这些女性通常无法耐受大手术，应在对于心脏病并发症经验丰富的医院进行分娩。《威廉姆斯产科学》