2012欧洲心脏病学会心力衰竭指南更新要点

·324· 史国!坠堕笪苤盍!!!!至!!旦筮!!鲞箜i塑g!也』!!旦i!!堂!丛旦：Q!!!!塑!!!!，!!!：!!：盟!：1 2012欧洲心脏病学会心力衰竭指南更新要点 崔炜 【关键词】心力衰竭；诊断；治疗 HighlightsofEuropeanSocietyofCardiologyGuidelinesforthediagnosisand treatmentofacuteandchronicheartfailure2012CUI耽iDepartmentofCardiology． theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，InstituteofCardiocerebrovascularDiseaseof 三k6“Province．Shijiazhuang050000．China Correspondingauthor：CUIWei．EmaiZ：cuiwei@medmail．com．cn 【Keywords】Heartfailure；Diagnosis；Treatment 2012年欧洲心脏病学会(ESC)发布了新的心 力衰竭诊断治疗指南¨]。新指南在以下方面做了 重要改变。 1 脑钠肽在心力衰竭诊断中的界值及意义 鉴于在病理生理及诊断、治疗方面的明显差异， 将心力衰竭明确划分为急性发作的心力衰竭(包括 慢性心力衰竭急性发作和新发的急性心力衰竭)及 慢性稳定心力衰竭。更改了急性发作的心力衰竭和 慢性心力衰竭的脑钠肽(B—typenatriureticpeptide， BNP)／氦末端脑钠肽前体(N．terminalproB—type natriuretiepeptide，NT—proBNP)的诊断界值。对于排 除急性发作的心力衰竭，要求BNP<100ng／L或 NT—proBNP<300ng／L；但若拟排除慢性稳定性心力 衰竭，则要求BNP<35ng／L或NT—proBNP <125ng／L。拟诊断心力衰竭时，则采用大于或等 于上述界值。取消了过去诊断心力衰竭时BNP或 NT．proBNP的“灰区”。提出在急性状况下， BNP／NT—proBNP升高除见于急性发作的心力衰竭 外，还见于急性冠脉综合征、房性或室性心律失常、 肺栓塞、合并肺动脉高压的COPD、肾功能衰竭及败 血症等；在慢性情况下，BNP／NT-proBNP升高除见 于慢性心力衰竭外，还可见于老年人(>75岁)、房 性心律失常、左心室肥厚、COPD及CKD等。指出 DOI：10．3969／j．issn．1007-5410．2012．05．002 作者单位：050000河北医科大学第二医院河北省心脑血管病研 究所心内科 通讯作者：崔炜，电子信箱：cuiwei@medmail．corn．en ．专家论坛． 在射血分数保存的心力衰竭(heartfailurewith preservedejectionfraction，HF—PEF)患者， BNP／NT．proBNP可以升高不明显。与超声心动图、 心电图、血生化及血常规等作为I类推荐不同，BNP 或NT-proBNP仅作为lIa类推荐检查项目，并可作 为超声心动图检查的替代指标。胸部X线检查也 被推荐为lIa类检查项目。 2 清晰定义了射血分数降低的心力衰竭 (HF-REF)和HF—PEF的诊断条件 射血分数降低的心力衰竭(heartfailurewith reducedejectionfraction，HF—REF)的诊断条件包括 以下3条：(1)典型的心力衰竭症状；(2)典型的心 力衰竭体征；(3)左心室射血分数减低。HF—PEF的 诊断条件则包括以下4条：(1)典型的心力衰竭症 状；(2)典型的心力衰竭体征；(3)左心室不大且左 心室射血分数正常或轻度降低(通常>40％)；(4) 存在左心室结构改变(如左室肥厚或左房扩大)和／ 或左心室舒张功能异常。 3 明确了心力衰竭患者需要进行的辅助检查项目 2012ESC心力衰竭指南，对所有心衰患者 都应做以下检查：经胸超声、心电图、血生化及血常 规。其中特别强调了心电图在心力衰竭诊断／鉴别 诊断及治疗策略选择中的价值。心电图异常非常有 助于心力衰竭的诊断，而心电图完全正常基本上可 以排除急性发作的心力衰竭；如果心电图正常，且 BNP或NT—proBNP水平正常，则无论是急性发作的 万方数据 虫圈!坚堂筻苤查!!!!至!!旦筮!!鲞筮i塑￡!也』g!蔓i!!塑!丛鲤：Q!!!!旦!Q!!，y!!：!!，盟!：!·325· 图f心力衰竭的诊断流程 心力衰竭抑或慢性心力衰竭的诊断可能性不大。在 决定是否进行进一步超声心动图检查时，超声心动图 异常与BNP／NT-proBNP异常的价值相似。QRS的宽 度、节律和传导异常对心力衰竭器械治疗的选择起到 决定性的作用。心力衰竭的诊断流程见图1。 4强调了甲状腺激素测定的意义 新指南认为检测促甲状腺激素(TSH)非常重 要，因为甲状腺功能亢进不但可酷似心力衰竭，而且 常常加重心力衰竭。 5 明确提出了心力衰竭的治疗目标 在治疗目标方面，2012年ESC心力衰竭指南明 确提出缓解心力衰竭的症状及体征、防止再住院及 改善存活是心力衰竭的3个治疗目标，这是首次将 防止再住院作为心力衰竭的治疗目标。 6心力衰竭治疗的起始药物及应用顺序 不论HF—REF抑或HF—PEF患者，只要需要，起 始用药均包括利尿剂、ACEI、ARB、13受体阻断剂及 醛固酮受体拮抗剂(MRA)，而不必考虑射血分数。 确定了心力衰竭的药物应用顺序为利尿剂+ACEI／ ARB—B受体阻断剂_+醛固酮受体拮抗剂一其他药 物，策略并非常隐晦地建议ACEI／ARB的使用应优 先于13受体阻断剂；再次强调ARB仅是ACEI的替 代品，只有在患者不能耐受ACEI时才使用ARB (ARB+13受体阻断剂+MRA)；或者虽已应用ACEl 至靶剂量，但患者仍有症状且不能耐受MRA(ACEI 万方数据 ·326· 主国!坚查笪苤查；Q!!生!!旦筮!!鲞篁i塑垦!也』蔓!!ii!!!塑丛盟：Q!!!!竺!Q!!：∑!!：!!：盟!：i 1 心力衰竭患者CRT治疗选择及适应证 +ARB+B受体阻断剂)。 7 适应证扩大／增加的药物 进一步扩大了醛固酮受体拮抗剂的应用范围， 即对于HF—REF患者，在应用了利尿剂、ACEI／ARB、 B受体阻断剂后仍有症状者，均可加用MRA，而不 仅限于NYHAllI～IV级者。 新增了窦房结抑制剂伊伐布雷定为治疗心力衰 竭的适应证。建议在应用了利尿剂、ACEL／ARB及 B受体阻断剂后仍有症状，且射血分数低于35％及 心率超过70次．．／min的患者，可以考虑加用伊伐布 雷定。 8应用价值降低／不建议应用的药物 在HF—REF的药物治疗方面，进一步降低了地 高辛的应用地位，将之用于在药物及CRT—D治疗后 的辅助用药。 仍然没有将他汀类药物、肾素抑制剂及抗凝药 (有心房颤动者除外)列人心力衰竭的推荐治疗药 物，其原因是没有证据表明其在心力衰竭患者中有 益。同时明确指出某些对心力衰竭患者有害的药 物，包括噻唑烷二酮类药物、大部分CCB(氨氯地平 和非洛地平除外)、NSAIDs及COX．2抑制剂、联合 应用ACEI+ARB+MRA等。 9非药物治疗措施在心力衰竭治疗中的价值 扩展了ICD及CRT的适应证。对于HF—REF 患者，在经过积极药物治疗仍有症状(并不限于 NYHA111～Ⅳ级)者，如果QRS波群宽度≥120ms， 即可考虑CRT．P／CRT—D；而对QRS波群宽度 <120ms者，则可考虑ICD。取消了在安装CRT—D 或ICD时对左心室内径的要求。而且，如有可能， 应尽可能安装CRT—D而不是CRT。NYHA心功能 状态对CRT—D／CRT—P适应证的影响见表1。对于 心房颤动患者或具有心脏起搏指征但不符合CRT 指征的患者，CRT的获益尚未完全确认。 放宽了血运重建，主要是CABG在慢性缺血性 心肌病心力衰竭治疗中的作用，建议在有心绞痛的 缺血性心肌病心力衰竭患者中，左主干病变或2支 或3支病变患者可以考虑CABG(均为I类推荐)。 PCI可以作为在上述情况下CABG的替代(IIb 类推荐)。无心绞痛及心肌存活的患者不能采用血 运重建方法进行治疗。 认识到了心室辅助装置在心力衰竭治疗中越来 越重要的作用。 10HF-PEF目前仍缺乏改善预后的治疗措施 迄今为止，尚无任何令人信服的证据表明目前 的治疗措施能够明显地改善HF—PEF患者的预后。 除CCB外，那些在HF—REF患者中应该避免应用的 药物在HF—PEF患者也应避免应用。 参考文献 【1 McMurrayJJ，AdamopoulosS，AnkerSD，eta1．ESCGuidelines forthediagnosisandtreatmentofacuteandchronicheartfailure 2012：TheTaskForcefortheDiagnosisandTreatmentofAcute andChronicHeartFailure2012oftheEuropeanSocietyof Cardiology．DevelopedincollaborationwiththeHeartFailure Association(HFA)oftheESC．EurHeartJ，2012，33：1787— 1847． (收稿13期：2012-09-15) (本文编辑：周白瑜) 万方数据