成人基础生命支持&电除颤 吴暐（2010版）

null 成人基础生命支持（Adult Basic Life Support）&电除颤Defibrillation 成人基础生命支持（Adult Basic Life Support）&电除颤Defibrillation 吴 暐心肺复苏术心肺复苏术 心肺复苏是指当任何原因引起的呼吸和循环功能衰竭时，在体外所实施的基本急救操作和措施，其目的在于保护脑和心脏等重要脏器，并尽快恢复自主呼吸和循环功能 。心跳骤停心跳骤停 是指各种原因引起的心脏突然停搏，为意外性非预期死亡，也称猝死。 临床现为：意识丧失（伴抽搐）、呼吸停止、心音及大动脉搏动消失、瞳孔散大、紫绀明显。 按一般规律，心脏停搏15秒意识丧失，30秒呼吸停止，60秒瞳孔散大固定，4分钟糖无氧代谢停止，5分钟脑内ATP枯竭、能量代谢完全停止，故缺氧4—6分钟脑神经元可以发生不可恢复的病理改变。心跳骤停的心电图心跳骤停的心电图 四种心律引起无脉心脏骤停 1、心室颤动（VF）：在临床一般死亡中占有30%，而猝死中却站90%。此时心室肌发生不协调、快速而紊乱的连续颤动。 2、快速性室性心动过速（VT）：一般心率在120—200/min 3、无脉电活动（PEA）（心电机械分离）：心脏处于“极度泵衰竭”，心肌已无收缩能力。 4、心脏停搏（心室静止，伴或不伴心房静止）：为死亡常见表现。心电图上完全无心室活动波，呈等电位线或仅见房性P波。 要从这四种心律存活下来，心须进行基础生命支持（BLS）和高级生命支持（ACLS）。 null时间就是生命时间就是生命 时间与抢救成功率 null1、早期识别心脏骤停及时抢救1、早期识别心脏骤停及时抢救C P RC P R 现场CPR是挽救生命的关键所在，如果现场CPR不及时，操作不正确将导致整个复苏抢救的失败。 正确的CPR步骤为： 1、迅速确定病人是否存在意识（判断意识） 2、呼叫助手或其他人前来帮助抢救 3、迅速使病人处于仰卧位（放置体位） 4、胸外心脏按压建立循环 5、开放气道 6、检查呼吸 7、呼吸支持 8、有条件时可先予以直流电除颤，并给予药物 1、意识的判断1、意识的判断 拍患者双肩，分别对双耳呼叫，呼叫声响亮有效2、呼叫助手或其他人前来帮助抢救2、呼叫助手或其他人前来帮助抢救3、放置体位3、放置体位 在进行CPR之前，首先将患者仰卧位放到硬质的平面。如果没有反应的受害者为俯卧位，应将其放置为仰卧。如果为住院患者，并且已有人工气道（如气管插管，喉罩或食管气管联合式导气管）但不能放置仰卧位（如脊柱手术中），则应努力在俯卧位进行CPR。4、胸外心脏按压建立循环4、胸外心脏按压建立循环 胸外按压是在胸骨下二分之一实施连续的按压。按压可以使胸内压力升高和直接按压心脏而引起血液流动。正确的实施胸外按压能使收缩压峰值达到60到80mmHg，舒张压略低，但颈动脉的平均动脉压很少超过40 mmHg。 尽管胸外按压所产生的血流很少，但是对于脑和心肌提供氧气和营养来说却至关重要。在VF SCA的患者，胸外按压可以像电击（如除颤）一样有效。如果意外发生后没有电击除颤，那么胸外按压则尤其重要。null2010共识会议上就胸外按压达成几项结论： 1．CPR中“有效”的胸外按压对推动血流形成是必须的。 2．为了使按压“有效”，按压时应“有力而快速”。对成人的复苏按压为100次/分钟，按压的幅度至少为5厘米。每次压下后胸廓完全弹回，保证松开的时间与压下基本相等。 3．按压中尽量减少中断。 胸外按压的原理胸外按压的原理1、心泵机制 2、胸泵机制 2、胸泵机制 按压技术按压技术 为使按压效果最佳，受害者应该以仰卧位躺在硬质平面（如平板或地面），而救助者跪在其胸旁。 单人操作的“头上位CPR”（over-the-head CPR ，OTHCPR）与双人操作的“骑跨式CPR” 救助者按压时应在胸骨下二分之一，双乳头之间。应该把手掌放在胸部正中双乳头之间的胸骨上，另一只手平行重叠压在其手背上 救助者按压时应在胸骨下二分之一，双乳头之间。应该把手掌放在胸部正中双乳头之间的胸骨上，另一只手平行重叠压在其手背上 nullnullnullnull 复苏者应该在两分钟内提供五个循环的 CPR，一个循环的CPR是30按压和2呼吸，即《指南》推荐按压-通气比值为30:2 实施按压者进行连续的频率为100次/分的胸外按压。实施通气者可以进行30:2的通气。二者每2分钟交换操作，以防止实施按压者疲劳，导致胸外按压的质量和频率降低。如果有多人实施救助，应该每2分钟更换胸外按压者。null 如果已经有了人工气道，两名救助者不必再进行CPR周期。按压者可以进行连续的频率为100次/分钟的按压，而不会因为人工呼吸而中断。另一人实施8至10次/分钟的人工呼吸。同理为了防止按压者疲劳和按压质量与频率下降，每2分钟二者更换。当有多人参与复苏时，应该每2分钟更换按压者。 “ 必须竭尽全力减少胸外按压的中断” 5、开放气道5、开放气道 医务人员对证明没有颈部外伤者可以采用仰头抬颏手法开放气道，如果怀疑颈椎损伤，开放气道应该使用没有头后仰动作的托颌手法。但是如果托颌手法无法开放气道，则应采用仰头抬颏手法，因为在CPR中维持有效的气道保证通气是最重要的。nullnullnullnullnull口咽管的运用口咽管的运用 病人呼吸心跳停止后，全身肌肉松弛，口腔内的舌肌也松弛下坠，因此阻塞了呼吸道通路。除手法开放气道外口咽管的运用也非常关键。nullnullnullnullnullnullnull6、检查呼吸6、检查呼吸 当复苏者检查无反应成人患者的呼吸时，应寻找常规呼吸。这应该能帮助复苏者区分患者（无需CPR）和濒死喘息（可能是心脏骤停并需要 CPR ) ． 要通过观察，听和感觉等方式来检查呼吸（一听二看三感觉）。 因为气道没有开放或在SCA发生最初的几分钟，受害者有偶尔的喘息，可能会被误认为呼吸。但偶然的喘息并不是有效的呼吸。应对有偶尔喘息而不再呼吸的受害者进行人工呼吸。CPR的中应该强调如何识别偶尔的喘息。nullnull7、呼吸支持7、呼吸支持 首先进行两次人工呼吸，每次超过1秒，如果潮气量足够的话，能够看见胸廓起伏。所推荐的持续1秒钟使胸廓起伏应该在所有CPR的人工呼吸中实施，包括口对口呼吸，球囊-面罩人工呼吸和有人工气道的呼吸机，无论有没有氧气 。呼吸支持的注意事项呼吸支持的注意事项1．在VF SCA患者的最初几分钟内，人工呼吸可能没有胸外按压重要，因为在心跳骤停初始的几分钟血液内氧仍在较高的水平。心跳骤停的早期，心肌和脑供氧主要因为血流受限(心搏出量)，而不是血液中的氧含量。CPR的胸外按压可以提供血流。救助者必须保证按压有效并尽可能减少间断。 2．当血液中的氧气耗竭以后，人工呼吸与胸外按压对VF SCA患者都十分重要。人工呼吸与胸外按压对呼吸骤停例如淹溺等在发生心跳骤停伴有缺氧者是同等重要的。 3．在CPR中肺血流有很大幅度的减少，所以较正常低的潮气量和呼吸频率也能维持恰当的通气血流比值。救助者不必进行过度通气（频率过快，潮气量过大）。过度通气不必要，而且有害，因为其能够增加胸内压力，减少心脏的静脉回流，减少心搏出量，降低生存率。 4．避免潮气量过大过强，不必要的过度通气可能会引起胃膨胀和其他并发症。2010心肺复苏指南对心跳骤停的人工呼吸的建议2010心肺复苏指南对心跳骤停的人工呼吸的建议●每次人工呼吸时间超过1秒 ●每次人工呼吸潮气量足够（口对口呼吸或球囊-面罩人工呼吸，有或没有氧气），能够观察到胸廓起伏在成人CPR中，潮气量大约500-600ml（6-7ml/kg）是足够的 ●避免迅速而强力的人工呼吸 ●如果已经有人工气道（如气管插管，食管气管联合式导气管或喉罩），并且有二人进行CPR，则每分钟通气8至10次，不用呼吸与胸外按压同步。在人工呼吸时，胸外按压不应停止。呼吸支持的方式呼吸支持的方式 口对口呼吸可以给受害者提供氧和通气。为了进行口对口呼吸，开放受害者气道，捏住患者的鼻孔，形成口对口密封状。每次呼吸超过1秒，然后“正常”吸气（不是深吸气），再进行第二次呼吸，时间超过1秒 口对通气防护装置呼吸，考虑到安全问题，某些医务人员不愿意进行口对口呼吸，而更愿意通过口对通气防护装置进行人工呼吸。 球囊面罩通气 救助者可以通过球囊面罩通气供给室内空气或者氧气。一套球囊面罩通气装置可以在没有人工气道的情况下进行正压通气，但可能会导致胃膨胀及其并发症。使用面罩通气装置，每次呼吸应超过1秒，如果潮气量足够可见胸廓起伏 口对鼻呼吸 口对气管套管呼吸nullnull球囊面罩人工呼吸球囊面罩人工呼吸 由两个经过培训并有经验的救助者来实施球囊面罩人工呼吸是最有效的。一个开放气道，扣紧面罩，挤压球囊。两个人都应观察胸廓起伏情况。救助者应该使用一个成人球囊（1—2L）给予足够的潮气量使得胸廓起伏。如果气道开放并且没有漏气（如面罩和面部密闭良好），每次挤压的容量在1L的球囊为1/2到2/3，在2L的球囊为1/3。 如果患者没有人工气道，救助者复苏的每周期为30次按压和2次呼吸。救助者在按压暂停进行人工呼吸，每次呼吸超过1秒。 如果在CPR时，患者已有人工气道，两个救助者可以进行CPR不会因为人工呼吸而打断按压。相反，实施按压者可以进行连续的频率为100次/分的胸外按压，而不会因为通气而暂停。可以进行每分钟8到10次的通气。 nullnullnull 8、尽早除颤 8、尽早除颤 “除颤+心肺复苏术=关键性联合” 早期除颤对于救活心脏骤停（SCA）病人至关重要，其原因如下：1.SCA最常见和最初发生的心律失常是心室纤颤（VF）；2.电除颤是终止VF最有效的方法；3.随着时间的推移，成功除颤的机会迅速下降。在没有同时实施心肺复苏的情况下，从电除颤开始到生命终止，每过一分钟，VF致心脏骤停病人的生存率则下降7%到10%。相反，如果同时实施心肺复苏术，则病人生存率比前者更高（平均下降3%到4%）。从目击SCA发生到除颤，CPR能够使生存率增加2-3倍。4.短时间VF既可恶化并导致心脏停搏。null 对VF型心脏骤停者立即进行CPR，尤其是在SCA发生后大约5分钟内予以除颤，则能救活病人并使其神经功能免于受损。CPR可以延长VF的除颤时间窗，并提供少量的血流为脑和心脏输送一些氧气以维持代谢的基本需要。然而，仅有基本CPR则不太可能终止VF和恢复有效灌注心律。 null 除颤指从电流发出通过胸部到达心脏使心肌细胞除极化并终止VF的过程。 呈节律性流过心脏的电流具有一定秩序和统一形式，如打乱形式和统一性，就会发生室上性或室性心律失常。其机理可能是自律性升高、折返环路或后除极。通过直接或经胸壁向心肌发放直流电可以使心脏恢复窦性心律，所释放的电流能使不同数量的心肌纤维除极，从而打断折返环路，终止心律失常。要维持室颤必须有相当数量的心肌参与。除极一定数量的心肌后，便减少了可兴奋心肌的数目，因而不足以维持室颤。因此，可兴奋的心肌数量减少到低于维持室颤所需的临界心肌数量时，便除颤成功，终止心律失常，使窦房结有机会作为主导节律点重新控制心脏。 电除颤（非同步电复律 ）适用于：电除颤（非同步电复律 ）适用于： 1、快速室性心动过速伴血液动力学紊乱， QRS波 增宽不能与T 波区别者； 2、心室扑动； 3、心室颤动。 手柄压力和部位手柄压力和部位 两电极不能相碰并且应紧贴在胸表面（25磅/板）以减小胸壁阻抗，增加流过心脏的电流。   一个电极放在右前壁锁骨下，靠近但不与胸骨重叠，第二个电极板放在心尖。 nullnull电击能量电击能量 现已明确，采用双向波形进行除颤时，低能量和高能量都是有效的，但是由于不同除颤仪在波形和电击成功方面存在着差异，所以仍不能为所有设备的首次和后续电击能量水平给出一个确切的建议。 通常采用双向方形波首次电击时可选择150J-200J，nullnullnull电除颤操作程序 电除颤操作程序 1、备齐用物：除颤器、导电膏或盐水纱布、酒精棉球、纱布、地盘线、必要时备地线。 2、向病人家属说明病情及除颤事宜、征得家属同意 。 3、将病人去枕平卧于木板床上，检查并除去金属及导电物质，松解衣扣，暴露胸部。 4、打开机器电源开关，将多功能按扭旋转至非同步除颤位置。 5、联接心电监护，电极片粘贴牢固以减少信号噪声和干扰。 6、选择电击部位 7、快速用酒精棉球将电击部位皮肤去脂擦红，范围同电极板大小，避开监护导联线及电极膜，用干纱布擦干。 null8、涂导电糊于电极板上，不可涂到手柄上。将两只除颤板相互轻轻地摩擦将导电糊涂沫均匀。 9、能量选择：按要求确定合适的除颤能量。首次选择200J,方法：可通过位于除颤仪前面板上按键改变除颤能量，并在观察屏幕上显示。 10、充电：按下除颤仪前面板或除颤手柄上的充电键，当充电达到选择能量值时，位于除颤仪前面板的指示灯发光，并可听到连续的蜂鸣音，屏幕显示xxxJ 信息。 11、放电除颤：两电极板紧压病人胸部，使电极板与皮肤紧密连接，用两拇指持续按压除颤手柄上的放电键迅速放电除颤（电击前要确定非同步状态、警告所有在场人员离开患者；电击时，严禁接触患者、病床以及其它连在患者身上的任何设备，以免出现意外电击）。 12、观察显示的心电活动，描记心电图，心脏听诊，继续进行有效复苏。 13、无效时可重复除颤，最大能量为360焦耳。 14、关电源、用纱布擦净病人皮肤，擦净电极板，整理用物 尽早给于高级生命支持尽早给于高级生命支持气道控制 正压通气 静脉通道输注液体和药物 鉴别诊断 ICU与复苏有关的问题与复苏有关的问题心脏骤停的原因与CPR 亚低温疗法在复苏后的作用 心脏骤停复苏后并发症的处理 CPR的培训等见笑，见笑见笑，见笑 谢谢!