急性有机磷中毒

null急性有机磷中毒急性有机磷中毒甘肃省紧急医疗救援中心 王　涛 [有　机　磷　农　药] [有　机　磷　农　药] 有机磷酸酯多为有特殊气味的油状液体，挥发性很强，少数为黄白色固体，易溶于多种有机溶剂，不溶或微溶于水。遇强碱性物质可迅速被分解、破坏，毒性减低或消失。但敌百虫例外，其在碱性溶液中能变成毒性更强的敌敌畏。 [发　病　机　制][发　病　机　制]影响有机磷农药中毒的因素： 　　有机磷农药的化学结构不仅直接决定其理化性质，而且决定其生物活性。 　　同一种有机磷农药通过不同途径进入机体，其毒性大小也不同，这主要与吸收快慢和代谢差异等因素有关。在有机磷农药剂量相同的情况下，毒性大小与进入机体的途径为：静脉注入>呼吸道吸入>腹腔注入>肌肉注入>口服>经皮肤吸收。 急性中毒常见于生活中毒，慢性中毒常见于职业中毒。null 有机磷农药在体内的代谢过程： 　　有机磷农药被吸收后迅速分布到全身各器官组织，其中以肝脏含量最高，其次为肾、肺、骨、肌肉、脑组织。 　　脂肪组织和胃肠道黏膜等常为有机磷农药的储存库，当有机磷农药经治疗奏效后症状又复发时，除与间接抑制剂不断形成直接抑制剂或生物活化作用有关外，还与农药储存库的释放有关。所以对口服有机磷农药中毒者应尽早、彻底、反复清除胃肠道残存农药。null　　 有机磷农药氧化产物有机磷农药蛋白结合物水解产物水解（减毒）氧化（增毒） 体 外尿（多数）24h肺（少量）肝null有机磷农药的中毒机制： 有机磷农药抑制了神经系统的胆碱酯酶活性，使胆碱能神经的化学传递介质乙酰胆碱大量蓄积，导致胆碱能神经系统功能紊乱并可直接作用于胆碱能受体。 部分有机磷农药有半抗原作用，与某些蛋白质、大分子多糖、糖脂蛋白结合形成复合抗原产生不同程度的致敏作用和免疫抑制作用。临　床　表　现临　床　表　现1、毒蕈碱样症状（Ｍ样症状）； 2、烟碱样症状（ N样症状）； 3、中枢神经症状； 4、迟发性神经病； 5、中间综合征； 6、心肌损害。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　null1、Ｍ样症状：出现最早，主要是由于有机磷农药作用于腺体和平滑肌Ｍ受体，副交感神经末梢兴奋引起平滑肌痉挛、外分泌腺分泌增强所致。严重者发生肺水肿和呼吸衰竭死亡。 null2、N样症状：是由于有机磷农药作用于交感神经节和肾上腺髓质，表现为：皮肤苍白，心率加快，有时初期血压升高，骨骼肌神经肌肉 接头引起先兴奋后麻痹，表现肌肉或强直性痉挛，继发肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹则可导致呼吸困难或窒息。null3、中枢神经症状：有机磷农药易通过血脑屏障进入中枢神经系统引起中毒症状。 轻度：病人一般有头晕、头痛、乏力、烦躁不安、瞻望、共济失调等。 重度：出现惊厥或昏迷。 4、迟发性神经病：在急性中毒症状消失后2—3周可可发生。主要累及运动神经纤维（与有机磷农药抑制靶酯酶有关）；主要为外周感觉神经病变，双上肢发生对称性瘫痪，呈袜套或手套样分布的感觉障碍，本体感觉丧失。既而出现下肢深部腱反射消失，重者出现迟缓性瘫痪。 感觉障碍持续3—12个月逐渐缓解，清瘫可持续存在；中毒后6—18个月运动或完全恢复，上肢运动功能恢复先于下肢；但是可有脊髓或大脑病变，遗留永久性动能障碍。null5、中间综合征：与体内有机磷农药排除延迟、再分布或解毒药用量不足，使胆碱酯酶长时间受抑制，引起神经肌肉接头处突出后功能障碍有关。 常发生急性中毒症状恢复后1—4天出现颈屈肌、脑神经支配的肌肉、肢体近侧肌和呼吸肌瘫痪，严重者可发生呼吸衰竭死亡。 6、心肌损害：心电图的改变主要表现表现为各种心律失常，如Q—T间期延长、传导阻滞、尖端扭转型室性心动过速等。诊断　与　鉴别诊断诊断　与　鉴别诊断诊断依据： 有机磷农药接触史： 典型症状和体征：头痛、头晕、流涎、恶心、呕吐、腹痛、多汗、乏力、肢体麻木、视力模糊等症状，嗅到有机磷酸酯的特殊蒜臭气味。一般情况瞳孔缩小是有机磷农药中毒的典型体征之一，但是有机磷农药在轻中度可不出现瞳孔缩小，部分病人即使重度早期也不出现瞳孔缩小（相反当眼部被少量有机磷农药污染时可出现明显的瞳孔缩小，而不现其他明显的中毒症状），因此，瞳孔缩小不是有机磷农药中毒诊断唯一的可靠的体征。null肌束震颤：对有意识障碍但无明确病史，又缺乏 M样症状者不宜诊断。 肌束震颤有一定的提示作用，一般在四肢内侧，颈部和胸部较易观察到，检查时用手指扣击常常可诱发肌颤。 进行诊断时应反复检查血浆和红细胞胆碱酯酶活力是否降低至70%以下，而且应用阿托品治疗后M样症状有一定缓解，若非有机磷农药中毒则较快出现阿托品的药物反应。 null实验室辅助检查： 胆碱酯酶活力测定：一般测定全血胆碱酯酶活力，也可测定血清或红细胞胆碱酯酶活力。测定胆碱酯酶活力是诊断有机磷中毒的一项可靠检查，而且是判断中毒程度、指导用药、观察疗效、和判断预后的重要特异性指标。 一般胆碱酯酶活力降到正常值的70%以下，可出现中毒症状； 下降到30%--40%时可出现明显的中毒症状； 怀疑有机磷农药中毒者，应连续3天反复测定血浆和红细胞胆碱酯酶活力。 null 有机磷农药鉴定： 有机磷农药代谢产物的鉴定： 其它检查：CT、肌电图、神经传导功能，有助于鉴别诊断。 分度： 根据其中毒的程度，临床表现可分为轻、中、重三种情况。 轻者有头痛、头晕、流涎、恶心、呕吐、腹痛、多汗、乏力、肢体麻木、视力模糊等症状。 中度者，除上述症状外，进而出现精神恍惚，言语不利，步态蹒跚，呼吸困难，肌束颤动，中度瞳孔缩小等。 重度者，病情进展迅速，瞳孔极小，对光反应迟钝，严重时血压下降，心率加快，口及呼吸道有大量分泌物，导致呼吸困难，口唇及指端明显紫绀，甚至于呼吸衰竭，病人呈现昏迷、大小便失禁状态。 null鉴别诊断： 急性胃肠炎、食物中毒、中暑等也会出现头晕、头痛、无力、恶心、呕吐和腹泻等症状，如病人同时有农药接触史应该仔细鉴别。 其它农药如氨基甲酸脂类拟除虫菊酯类等农药进行鉴别，其中胆碱酯酶活性测定是一个关键步骤。治 疗治 疗治疗: 清除和减少毒物侵入、应用解毒剂、促进毒物排泄、加强支持治疗。 null1、快速清除毒物： 将中毒者脱离现场、脱掉有毒衣服、用清水（或肥皂水）清洗污染的皮肤等。 口服中毒者进行洗胃是整个治疗的关键，中毒6h者应用清水、生理盐水、2%的碳酸氢钠300----500ml（禁用于敌百虫中毒）或1：5000高锰酸钾（对硫磷禁用）反复洗胃，直至洗出液清亮为止。 但应注意：即使中毒时间超过24h的病人也不能放弃洗胃治疗。重度中毒病人还需要留置胃管进行反复多次冲洗，以减少毒物的吸收和病情的反复。洗胃结束后应注入硫酸镁或硫酸钠30—60g进行导泻。 2、促进毒物排泄： 大量输液、利尿、导泻均有助于排泄毒物。必要时应在监测中心静脉压下进行调节入量和补液的种类。 null3、加强支持治疗： 重度中毒出现呼吸抑制者在洗胃的同时快速进行气管插管，清除气道分泌物，保持气道通畅，持续给氧。呼吸衰竭者应用人工机械通气支持。 急性肺水肿时给予阿托品（不能给予氨茶碱、吗啡、氯丙嗪治疗）；有心脏停搏者立即进行心肺复苏；加强心电监护及时处理各类心律失常。 出现脑水肿昏迷时，可静脉输注甘露醇和糖皮质激素，有条件者给予高压氧治疗，止痉药物可选用安定，并用脑细胞营养药。 注意肝肾功能和电解质的情况，使用保护胃黏膜的药物。及时纠正水、电解质、酸碱平衡失调。 对摄入度量大，病情严重者，在有条件的情况下可应用血液灌洗，或输血、换血来减少中毒物的浓度。 null使用解毒药：选用胆碱酯酶复能药与抗胆碱药联合应用。 胆碱酯酶复能药：包括碘解磷定、氯磷定、双复磷和双解磷。 用于中度中毒者，且仅对部分有机磷品种疗效较好。 如碘解磷定：疗效较好：内吸磷、对硫磷等； 一般：敌敌畏、敌百虫等； 无效：乐果、马拉硫磷等； 有害：谷硫磷、二嗪农等。 指导原则：早应用、早停药、谨慎反复用药。 一般以肌肉注射为主，危重病例可稀释后 缓慢静脉注射，避免高浓度、大剂量、静脉快速推注。 null抗胆碱药：首选阿托品。 轻度中毒： 1—2mg/次皮下注射，1次/1—2h，阿托品化后0.5mg/次，1次/4—6h； 中度中毒： 2—4mg静注，后1-2mg/30min，阿托品化后0.5-1mg/4-6h； 重度中毒：3-10mg静注，后2-5mg/10-30min，阿托品化后0.5-1mg/2-6h。 阿托品化：瞳孔较前散大、口干及皮肤干燥、颜面潮红、肺部湿性罗音消失及心率加快。 阿托品中毒：瞳孔明显散大、神志模糊、烦躁、瞻望、惊厥、严重时深昏迷、抽搐、脑水肿、呼吸循环衰竭。null