2005心肺复苏指南

2005国际心肺复苏指南 心搏骤停的现场急救 心 肺 复 苏 (Cardiopulmonary Resuscitation) 第一部分 科学共识 第二部分 伦理原则 第三部分 生命支持 第四部分 培训教育 一.科 学 共 识 (Consensus on Science) 以《心肺复苏与心血管急救国际指南(2000-2005)》为基础，介绍现场心肺复苏。 国际指南会议所推荐的意见 以循证医学（EBM）为依据: ※证实了许多安全、有效的抢救方法； ※对一些证实为无效的抢救方法予以否定； ※推荐经过严格循征医学证实的新方法； ※在目前的条件下指南为最有效和便于教学； ※提供了最新的知识、研究成果和临床经验。 历 史 回 顾 50年代美国医生彼得·沙法（Peter Safar）教授等重新发表了口对口吹气术。 1960年，考恩医生（Kouwenhoven）等人观察用力在胸外按压，可以维持血液循环。 沙法与考恩确认了口对口吹气和胸外心脏按压术联合应用技术的合理性。 沙法结合两种方法，奠定了现代CPR的基础。 *40年来CPR在全球风靡，美国普及7000万人次； CPR带来的希望，欧美平均每天能挽救1000例院外心搏骤停者； 中国电力部门从50年代中期开始进行人工呼吸为主的救护培训，70年代开始CPR普及，在触电抢救上取得了成就。 《国际CPRECC指南2000 》2000年2月在美国达拉斯定稿，2000年8月15日，在美国心脏协会主办的《循环》杂志上颁布。 2005年1月对《CPR与ECC指南2000》作了修订,称为《国际CPR与ECC指南2005》，并将于2005年11月在美国《循环》杂志上以100页的篇幅面世。该指南凝集了全球110个国家、地区医学专家的心血。 广泛与接受，就是在科学的基础上，医学人员、专业急救人员的参与。 二.伦 理 原 则 （Ethical Aspects) CPR的目标： 1.挽救生命，恢复健康，解除病痛和减少伤残。 2.但是，CPR一个特殊的目标是逆转临床死亡，故有很大局限性。 病人自主的原则 在伦理学上是受到尊重的，在许多国家亦受法律保护。 临终遗嘱：提出自己的医疗范围包括CPR。 形式：谈话、书面遗嘱、生存意愿及对医务人员永久的委托书。 遇下列情况可不进行CPR 1.科学的评估已表明没有明确的能准确预测CPR无效。因此，推荐所有心搏骤停病人均应接受CPR ，除非： 病人有有效的遗嘱； 病人有不可逆的死亡体征：僵死、断头或尸斑； 预测不能得到生理上的益处，对危重败血症、心原性休克进行了最积极地治疗，重要的脏器功能仍在不断恶化或者疾病的晚期（心脏停搏是必然结果）。 2.在执行CPR时，救援者将要冒身体受伤的危险。 下列情况可以终止CPR: 1.有效的自主循环和通气恢复；有专业医务人员的接替。 2.有可靠指征提示存在不可逆死亡；救护者因疲惫，周围的环境危险， 持续复苏可造成其他人员危险而不得不终止。 3.向救护者提供有效终止CPR的遗嘱。 终止与延长CPR 1.在医院：取决于经治医师。 2.科学研究表明，在经过高级生命支持30分钟，病情仍无好转，可以终止CPR;对于新生儿，抢救十五分钟无效即可终止。 3.适当延长CPR:年龄较小；药物过量；严重低体温（如溺水）；毒素和电解质异常等；这些是能改变预测结果的因素。 病人死亡的宣布 世界上许多国家，特别是美国，规定在现场不能开具死亡证明书。 欧洲，有随急救车的医生，可以宣布死亡。 我国随车医生一般不宣布死亡和决定停止所有复苏抢救，否则违背医学伦理。 撤消生命支持 对于家属和医务人员来说，是一个感情化的非常复杂的决定,如下情况可以撤消生命支持: 1.医生及家属认为治疗目的不能实现或者继续治疗又无任何益处，其决定是合适的。 2.研究表明，昏迷者不能重新清醒，在第3天无瞳孔对光反应，缺乏对疼痛的自主反应或第1周末没有双侧皮层体感诱发电位者，可以撤销生命支持。 3.不可治愈的疾病晚期，不管能否清醒或者及时严格地治疗，其心搏停止是其必然结果。 三.基本生命支持 （Basic Life support) BLS是CPR最重要、最基本、最核心的内容，在最新国际指南中，对此作了一些修改。 (一)早期启动EMSS: *“快打电话” 或者“先打电话” *BLS的顺序：评估、呼救EMS、CPR 的ABC和电复律/除颤AED。 *“成人” 定义为大于8岁的任何人。 （1）多数突发非创伤性心搏骤停病人为VF： 发病到除颤/复律的时间对复苏成功具有决定性的意义。 （6）多数婴幼儿（〈 1岁）和儿童（1~8岁）的呼吸心搏骤停原因多与气道或通气有关，非突发性心脏事件，急救时人工呼吸是重要的。 首先进行急救，以1分钟的CPR后再呼叫EMSS。 （2）BLS在处理中风及急性冠脉综合征中的作用：救护人员对不清醒的 成人应“先打电话”，救护人员尽快救护转送，提前通知接受医院，以增加其快速静脉溶栓。 （3）对于溺水、创伤、药物过敏等病人，应先提供CPR，再“快打电话”。 （4）清醒的成年人气道异物梗阻 在向EMSS求救前，第一救护者应尽量保持呼吸道通畅。 立即呼救EMSS，CPR与其他急救措施并用。 直到EMSS人员到达, 转有条件的医院救治。 (5)根据情况处理气道异物梗阻： 对‘第一救护者’不要求处理不清醒成人的气道异物的抢救程序； 如怀疑或证实可能有气道异物者，可试行先CPR，后解除气道异物； 在行人工呼吸时，注意检查异物； 专业救护人员对不清醒病人应做解除气道异物的抢救。 （6）二个救护者在现场 第一个开始CPR； 第二个呼救EMSS，如果情况允许，应找出AED进行电击复律。 （二）BLS顺序与变更 1.人工呼吸： 口、面罩、气囊通气量、时间变更 无氧：潮气量700-1000毫升，2秒钟； 有供氧：400-600毫升，1-2秒钟。 检查脉搏 不要求第一救护者掌握。 循环体征：正常呼吸、咳嗽、运动消失，开始胸外按压。 医务人员要求检查，同时评估循环体征。 2.胸外心脏挤压： 成人为100次/分钟； 单人/双人CPR，按压/通气：指南2000 为15/2，2005为30：2； 按压和口对口人工呼吸同时进行； 语音节拍器的运用，提高CPR的执行力度。 （三）BLS的“黄金时刻” （1）在死亡边缘的患者，BLS的初期4~10分钟是病人能否存活的最关键的 “黄金时刻”，决定着抢救程序是否继续进行。 （2） “黄金时刻” 抢救患者生命的中最关键的措施是BLS。 1.BLS的内容: 迅速识别和处理心肌梗死和中风，以防止呼吸心搏骤停； 呼吸骤停时进行人工呼吸； 呼吸心搏骤停时进行胸外心脏按压和人工呼吸； 对发生心室纤颤或室性心动过速者，用AED进行电除颤/复律； 识别并解除气道异物。 2.何谓生命链？ 所谓“生命链”，是指对突然发生的心搏骤停病人，所采取的一系列规律有序的步骤、有效的救护措施，将这些抢救序列以环链x形式连接起来，就构成了一个挽救生命的 “生命链”（Chain of Survival）。美国心脏病学会于1992年10月在〈美国医学杂志〉上正式用描述启用。现代急救，尤其是现场救护，挽救生命的程序通常以此来叙述。 3.生命链的关键一环--早期电复律 国际标准：接到急救呼叫院外5分钟以内给予电击复律，医院内要求3分钟内电击复律； 支持建立公众使用除颤/复律； BLS的救护人员（***、消防员、保安员、教练、高危员、公共场所人员）进行训练（未定级）； 社区：通过培训，可以使急救呼叫、电击时间间隔〈5分钟使用AED； “成人” 定义为大于8岁的任何人，不推荐8岁以下的人应用AED 。 （1）早期电复律原则： 心搏骤停初始以节律性心室纤颤(85~92%)最多见，治疗心室纤颤最有效的措施为电击除颤。 成功的可能性随时间延长而减少（见图示），心室纤颤在几分钟内有转变为心室停顿的倾向。 即使晚至心搏骤停后6-10分钟进行电复律，亦可复苏成功，其存活者可无神经损害，尤其在给予CPR情况下。 在等待AED的时候，实施CPR似乎能够延长室颤的抢救时间，有利于保护心脑功能。 如没有AED的基础，CPR并不能使室颤转变为正常节律。 每延误1分钟，室颤性心搏骤停的存活率便降低7%~10%，除颤愈早预后愈好。 若有‘第一救护者’，心搏骤停的存活率可显著提高。 使用指征： 确认是否有心搏骤停； 心律如为室上性心动过速、室性心动过速或室颤均为电复律指征。 4个基本步骤： 打开电源； 粘贴电击片（汗、胸部多毛-检查电击片）； 分析心律（5-15秒钟，距离）； 离开病人和按“电击”按钮。 电复律+按压+通气相结合 3次电击后无复律，重新进行CPR1分钟，并检查循环体征。 无循环体征，继续进行心脏按压。 有循环体征，无呼吸则人工通气； 若室颤复发，则再次电击复律。 强调CPR与AED应用相结合。 （4）公众使用AED AED操作简单，非专业人员都可掌握。 公共场所（1台/10000人）均可放置。 社区成为“最终的心脏监护病房”。 据报道存活率高达49%，为过去最有效EMS体系的2倍。 （四）BLS指征 1.呼吸骤停： 原因：溺水、脑卒中、FBAO、烟雾吸入、药物过量、触电、窒息、外伤等。 呼吸骤停发生时，心脏和肺对血液的氧合作用能持续几分钟，继续对脑及其他生命器官的供氧。 病人可能具备循环体征。 迅速畅通气道以及人工呼吸可挽救生命。 持续供氧可防止心搏骤停。 2.心搏骤停： 循环终止，使生命器官缺氧。 无效的“喘息样”呼吸（濒死样呼吸）多发生在心搏骤停的前期，不应与有效呼吸混淆。 伴发以下心律失常：心室颤动、室性心动过速、无脉搏电活动、或者心电静止（一条直线）。 （五）BLS的实施 BLS是由一系列连续的操作技术组成的，包括评估技术、支持或干预技术。 （1）评估内容： 包括： 现场的安全、引起的原因、受伤人数等？ 救护者自身、伤病者及旁观者是否身处险境？ 伤病者是否仍有生命危险存在？ 判断现场可以应用的资源及需要何种支援，采取何种救护行动等。 （2）保障安全： 首先确保自身安全，如对触电者急救，必须断绝电源，然后才能采取救护等措施以保障安全。 要清楚明了自己救护能力的极限，在不能消除潜在危险因素时,应尽量确保伤病者与自身的距离，安全救护。 在现场要保持镇定，细心负责，理智科学判断，分清轻重缓急，果断实施救护措施。 （3）个人防护设备： 第一救护者在现场救护中，个人应采用防护设备，阻止病原体进入身体： 口腔隔离措施； 做好个人防护设备，戴上医用手套、眼罩、工作服、口罩等。 （5）评估患者神志： 患者神志是否清醒：会睁眼或有肢体运动等，表明病者有意识。如患者对刺激无反应，则表明意识丧失，已陷入危重状态。病者突然倒地，然后呼之不应，情况均多为严重。 2.向EMSS呼救 发现危重伤病患者，立即救护的应及时向专业急救医疗体系（Emergency Medical Service System,EMSS）或附近担负院外急救任务的医疗部门、社区卫生单位报告。EMSS应立即派出专业救护人员、救护车至现场抢救。有效的EMSS,对保障危重病人获得及时救治至关重要。 美国模式：消防系统---911 警署系统 医疗救护系统 社区志愿者 ***模式：医疗救助系统 消防队 社区志愿者 中国现状： 急救中心（站）---120 红十字救助系统--999 交警/交通事故-110/122 社区志愿者 （1）救护者的体位： 救护者在实施心肺复苏技术时，根据现场患者的周围处境，选择病者一侧(常选右侧)，将两腿自然分开与肩同宽间距***贴于（或立于）病者的肩、腰部，有利于实施操作。 （2）被救护病人的体位： 仰卧体位---平坦、坚实的表面--心肺复苏体位。 复苏ABC、CAB的顺序： 美国ABC； 挪威CAB； 没有直接的比较，但都有效。 A.开放气道： 常用方法：仰头提颏法；双下颌上提法 (推举下颌法)；仰头抬颈法。 作用机制：病者呼吸心跳停止后，全身肌肉松弛，口腔内的舌肌也松弛下坠而阻塞呼吸道。采用开放气道的方法，可使阻塞呼吸道的舌根上提，使呼吸道畅通。 注意事项：用3-5秒钟的时间，先将病者衣领口、领带、围巾等解开，带上手套迅速清除病者口鼻内的污泥、土块、痰、呕吐物等异物，以利于呼吸通道畅通，然后再将气道打开。 正常人吸入空气中的含氧量为20.94%，二氧化碳为0.04%。 肺脏也只能吸收氧含量的20%，其余的80%气体原样呼出。因此，在呼出的气体中，氧含量下降为16%，二氧化碳升高为4%。少量的二氧化碳有兴奋呼吸中枢的作用 实施口对口（鼻）人工呼吸，病者的“吸气”是救护者的“呼气”，所获得的气体中的氧浓度较低，二氧化碳浓度较高。然而，在病人心搏呼吸停止后，肺处于半萎陷状态，能在呼吸道畅通的情况下，吹入肺内气体能使肺组织扩张，气体有足够氧气供病者需要。 （2）人工呼吸： 口对口人工呼吸： 2秒钟以上/次； 10-12次/分钟； 保证每次胸部抬起； 700-1000毫升/次； 人工呼吸时,使食管压力增高,胃膨胀的因素有： 短的吹气时间； 大量的潮气量和高的气道压。 初始通气不成功,重新开放气道； 仍无效,应进行FBAO解除。 口对鼻人工呼吸 口对气管造瘘口呼吸 口对屏障实施呼吸 面膜、面罩、气囊面罩 环状软骨加压呼吸 防止胃膨胀及减少反流 C.循 环： （1）评估:‘新标准’不检查脉搏：研究的结论：检查脉搏作为心搏骤停的诊断在准确性、敏感性、特异性上有严重的局限性。 救护者，长时间来判断（超过24秒）； 1/10不能识别，4/10的机会失误，仅15%的人在10秒种内正确地确认； 特异性90%（无脉判断为心搏骤停），10%错误。 敏感性55%（正确识别有脉无心搏骤停），4/10有误； 全部准确率65%，错误率35%。 （2）对循环体征的评估： 对无知觉、无呼吸病人提供初始人工呼吸。 检查循环体征： 一看、二听、三感觉（正常的呼吸或咳嗽）； 快速查观察病人的任何的运动体征。 若无，应立即开始胸外心脏按压。 颈动脉：用一手示指和中指置于颈中部（甲状软骨）中线,手指从颈中线滑向甲状软骨和胸锁乳突肌之间的凹陷，稍加力度触摸到颈动脉的搏动。 肱动脉：肱动脉位于上臂内侧，肘和肩之间，稍加力度检查是否有搏动。 *注意：检查颈动脉不可用力压迫，避免刺激颈动脉窦使得迷走神经兴奋反射性地引起心搏骤停。 （3）胸外心脏按压 连续的有节律的压力按压胸骨下部1/3，可通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血流。 血液循环到肺，伴人工通气，把氧气 输送大脑和其他生命器官，直到完成除 颤/复律。 CPR中，按压频率应为每分钟100次， 可得最满意的前向血流。 不管单人或双人复苏，按压：呼吸之比均为30:2。 心搏骤停时： 冠状动脉灌注压随着连续的胸外挤压而增加； 30次比15次冠状动脉灌注压高； 通气停顿后，必经几次按压才能使脑和冠状动脉灌注压恢复原来的水平。 定时音响节律器有助达到100次/分钟。 CPR过程中，有效的人工呼吸与胸外心脏按压应协调进行，复苏方能奏效。 CPR过程中，血流产生于胸内压力的变化（胸泵机制）或直接的心脏挤压（心泵机制）。 CPR的持续时间影响着CPR的机制：在短时间的CPR中，血流的产生多依赖心泵机制，复速时间延长，心脏的顺应性变差，胸泵起作用。但此时靠胸部压力产生的心输出量会显著减少。 心脏泵机制学说： 在对胸腔挤压时，位于胸骨与脊柱之间的心脏被挤压，并推动血液向前流动。而当胸腔挤压解除时，心室恢复舒张状态，产生吸引作用，使血液回流，充盈心脏。 胸腔泵机制学说： 在对胸腔按压时，心脏仅是一个被动的管道。挤压胸腔增加了胸腔内静脉、动脉以及胸腔外动脉的压力，但胸腔外静脉的压力依然是低的，从而形成周围动静脉压力梯度，使血流从动脉前面流入静脉。胸腔按压松解后，胸腔内压力下降至零，静脉血回流入右心和肺。血流也从胸腔动脉反流回主动脉，但胸腔内动脉床容量较小，并且主动脉瓣关闭，反流的血量有限。 正确实施胸外心脏按压： 可产升60mmHg-80mmHg的动脉压； 舒张压很低，颈动脉平均动脉压很少超过40mmHg； 心输出量可能仅是正常心输出量的1/4或1/3（持续延长CPR会减少）； 100次/分钟，最满意程度的前向血流。 操 作： 救护者一手的示指、中指置于近侧的病者一侧肋弓下缘； 示指、中指沿肋弓向上滑到双侧肋弓的汇合点，中指定位于下切际，示指紧贴中指； 救护者另一只手的手掌根部贴于第一只手的示指平放，使手掌根部的横轴与胸骨的长轴重合； 定位之手放在另一只手的手背上，两手掌根重叠，十指相扣，手心翘起，手指离开胸壁； 救护者的上半身前倾，双肩位于双手的正上方，两臂伸直（肘关节伸直），垂直向下用力，借助自身上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行操作； 胸骨下压深度4-5厘米； 放松后，手掌不要离开胸壁； 按压速度，为100次/分钟； 按压与呼吸之比30：2。 确定病者无意识、无咳嗽、无运动、无脉搏，开始胸外心脏挤压； 挤按压用力要均匀，不可过猛； 每次按压后必须完全解除压力，胸部回到正常位置； 按压和放松所需时间相等； 按压节律、频率不可忽快、忽慢； 在整个每次按压循环中，保持正确的按压位置。 儿 童： 胸骨中下1/2的位置； 救护者一手的示指、中指置于近侧的病者一侧肋弓下缘； 示指、中指沿肋弓向上滑到双侧肋弓的汇合点，中指定位于下切际，示指紧贴中指； 救护者另一只手的手掌根部贴于第一只手的示指平放，使手掌根部的横轴与胸骨的长轴重合； 手臂伸直，垂直向下用力； 按压深度2.5-4厘米； 按压速度100次/分钟； 放松时，手指不要离开胸壁； 按压与吹气比为30:2。 婴 儿： 年龄小于1岁。选胸骨中1/2的位置，及两乳头连线正中下一横指处。 定位、操作。 救护者用一手示指置于婴儿两乳头连线与胸骨交界处，中指、无名指与示指合并置于胸骨上。 将示指抬起，中指、无名指并拢用力垂直向下挤压。 挤压深度为1.5-2.5厘米。 挤压速度110-120次/分钟。 放松时，手掌不要离开胸壁，确保定位正确。 挤压与吹气比为5：1。 （七）气道梗阻的急救 临床上，气道梗阻（Foreign Body Airway Obstruct,FBAO）非常常见，救治原则就是尽快将异物解除。20世纪70年代中期，兴起了海姆立克的急救法（Heimlich First-aid，or management,），简称海氏急救法。 该法主要用于气管异物导致底道呼吸梗阻、呼吸骤停之急救。气管异物不仅发生于幼儿，随着人口老龄化，老年人发生气管异物的情况已明显增多。所以，海氏急救法使用日见广泛，并已成为CPR的新的“成员”。 1.病因和预防 （1）病因：传统的意识中，FBAO常见于婴幼儿童，尤其是刚学会走路至2岁最多见。实际上，成年人尤其是老年人发生气管异物明显地多于儿童。 进食时说话，尤其在吃大块硬质食物如鸡块、排骨，速度太快，咀嚼不全，吞咽过猛，以致食物被卡在喉部造成呼吸道阻塞窒息。 （2）预 防： 尽早识别FBAO的表现，作出判断； 实施腹部冲击，定位要准，不要把手放在胸骨的剑突下或肋缘下； 腹部冲击要注意胃反流导致误吸； 预防气道异物的发生，如食物切成小条，缓慢完全咀嚼，儿童有食物在口中时，不要跑步或玩耍等。 2.识别FBAO： 识别是抢救成功的关键； 引起部分、完全梗阻，称 “饭馆冠心病” 。 特殊表现：由于异物吸入气管时，病者感到极度不适，常常不由自主地以一手呈“V”字状地紧贴于颈前喉部，苦不堪言。 3.解除FBAO 成人救治法： 自救腹部冲击法； 互救腹部冲击法（立位、卧位）； 胸部冲击法 （立位、卧位）； 婴儿救治法。 儿童救治法。 手钩异物。 四、培训教育： （一）CPR已在全球普遍开展培训教育，尤其在发达国家已渗透到社区及家庭。中国以及一些发展中国家，也是方兴未艾。所以，培训教育成为全球关注问题。 1.在CPR培训和实际抢救场合的安全： 1978年，美国疾病控制中心制定了关于人体模型消毒和救护人员安全性的推荐意见。 已经由AHA、美国红十字会、疾病控制中心和预防中心修订两次。 2.CPR培训中疾病传播？ 疾病传播的危险性很小。 从未出现过因使用CPR模型导致爆发感染。 体表面模型存在危险因素，注意表面清洗消毒。 3.世界上绝大多数CPR都是由急救专业人员和公众、保安人员实施。 4.70%-80%呼吸心搏骤停者发生在家中，故在家中实施CPR尤为必要。 5.培训、实施CPR的人性方法问题： CPR发端于上世纪60年代，自1973年以来，似燎原之火，燃遍全球。 是20世纪，医学在全社会普及得最为广泛、成功的一项救命技术 是“最为成功的公共健康的开端”。 6.欧洲报道：心搏骤停出院 存活率男人总共为15%。 7.CPR是一项极具人性化的技术，故无论是培训、实施抢救，无论是抢救成功还是无效，都应理智对待。 （二）CPR培训教育 有专业学术组织制定BLS培训计划。 救护人员应定期参加心肺复苏的培训学习。 并接受支持单位的评估。 应使用心肺复苏模型进行心肺复苏术的训练，严禁在正常人身上进行操作训练；培训时要现场教员指导。 BLS培训应尽量简化，以便学员掌握CPR核心技术（程序简单+技术熟练）。 授课、互动与实际操作相结合。 实际操作（技能培训）规范化。 （三）现代电化/多媒体教学 统一教材与技术标准； 电化教学（CPR光盘）+看后学炼； 以学员为中心的课堂教学； 语音节拍辅助按压联系，提高操作技能。 国际会议上，专家强烈建议将CPR培训成为基础教育战略； 家庭装备AED的培训计划，学龄青年在家时间多，CPR在家中进行； 20世纪90年代研究表明：学校进行CPR培训是非常有价值的； 引起学龄儿童死亡原因：意外伤害、溺水、窒息等，进行CPR培训是一项强有力的教育策略。 结 束 语： 急救医学泰斗沙法教授对中国开展CPR培训工作十分重视，他说：“世界正以极大的期望注视着中国，以便了解这个已经能够建立生机勃勃和组织良好社会体系人口最多的国家，将如何发展现代急救和复苏医学的潜力，并与传统的医学相结合” 。 他特别提到，中国与美国的社会情况不一样，在中国如何利用政府权威、社团努力，来大力开展CPR的普及工作，使大多数人受益。 沙法教授不幸于2003年8月刚刚去世，他是敲响“心肺复苏”洪钟的人，被世人尊称为“心肺复苏之父”的当代急救医学泰斗。 2005国际心肺复苏指南 第二部分：伦理问题（Part 2: Ethical Issues） 急诊心血管病的目标是挽救生命，恢复健康，减轻痛苦，减少残废和临床死亡。CPR的决定常常是抢救者在几秒钟内做出的，抢救者可能不知道病人是否有救与不救的遗嘱存在。因此，进行CPR时，有时与病人的意愿或最佳利益相冲突。本节内容为救助者提供一个这样的指引，即在他们难以做出是否抢救，或停止心血管急症救治的决定时提供帮助。 二.伦理原则 做出开始或停止复苏决定时必须考虑伦理和文化背景。尽管在做复苏决定时医生起着重要作用，但他们应该依照科学的证据和病人的情况而定。 病人自主原则 病人自主通常依据伦理和法律。推定病人了解将接受何种治疗措施，并做出认可或拒绝的决定。成年病人通常推定其有自我决定的权利，除非法庭宣布他们没有或不具完全行为能力。正确决定的形成，要求病人接受和理解有关他们的病情、预后、可能采取的干预措施的性质、选择权、风险和好处。病人应认真考虑并选择治疗措施，并能正确估计相关的决定。当自决力受到暂时的一些因素如疾病、药物、抑郁等的影响时，这种决定权应暂时中断。当病人的具体情况不明时，急诊处理应按常规进行，除非已完全澄清病人的意愿。 遗嘱，生活意愿和病人自决权 遗嘱是一个人有关他或她自我临终治疗的思想、意愿、或其他情况表述。遗嘱是源于与他/她的交谈、书面决定、平时生活意愿或生活照料代理人的表述。法律上有效的遗嘱形式因权限的不同而不同。法庭通常认定书面遗嘱比口头遗嘱更可靠。 生活意愿是病人给医生的，授权有关他或她临终或不能做决定时的医疗措施的书面说明。生活意愿清楚表明病人的意愿，在很多地方具有法律效率。 生活意愿和遗嘱应被认为是有时限性的，因为病人的愿望和医学状况可能随时间而变化。1991年的病人自决法案规定，健康机构和医疗管理机构询问病人是否有遗嘱。健康、医疗机构应尽可能地满足病人的遗嘱意愿。 代理人（监护人）的认定 当病人在失去医疗行为决定能力时，其近亲属或朋友可以作为代理人为病人做出决定。大多数州都已制定了相应的法律，明确认定代理人/监护人，可以为无行为能力的病人，做出何种医疗措施的决定。法律认定以下人员，可以作为一个先前没有遗嘱的人的代理人：（1）配偶；（2）成年子女；（3）父母；（4）亲属；（5）被病人认可的作为其在无行为能力时做决定的指定者；（6）法律认定的专门健康照料者。另外，代理人应该依照病人的最佳意愿做出决定。 在对儿童作决定时，应作出有利于其成长的决定，如果可能，应征询他们自已认可健康决定。尽管18岁以下年龄很少有决定他们自已健康的权利，除非有法律规定的特殊健康情况（也就是说不受限制的未成年人和特殊健康状况，如性传播疾病和怀孕），与较大孩子自已的意见不同时应慎重考虑。如果父母与较大孩子自已的意见有冲突时，应全面考虑各种利弊努力解决分歧。对青少年作出武断医疗措施很少是恰当的。 无用原则 如果不能达到医疗目的，那这种处理是无效的。无效性的关键决定因素是时间和生活质量。某种医疗措施无法延长生命或改善生活质量就是无效的。病人或家属可能向医生提出某种不合理的医疗要求，如果不科学，社会舆论不认同，则医生有权拒绝这种医疗服务要求。一个典型的例子是，为一个无任何可逆性的死亡病人作CPR。另外，医务工作者没有义务为一个即便做了CPR和高级生命支持（ACLS）没有任何作用的病人做CPR（即CPR不能恢复循环）。除此之外的临床情况，以及没有留下遗嘱或生活意愿的任何病人，都该作复苏。 认真评估病人的预后，包括延长生命和改善生活质量状况，将决定CPR是否恰当。如果预期不可能存活，CPR是不恰当的。假如存活机会在临界线上，发病率相对高，病人负担重，病人意愿或（当病人意愿不明时）法律认定的代理人要求作复苏时，则复苏应当进行。不复苏和复苏中或复苏后中断生命支持是同等的。在预后不确定时，可以考虑进行试验性治疗，并应该收集更多的有关资料，以确定生存可能和预期临床过程。 停止和不进行CPR标准 科学评估显示，很少有标准能正确预测CPR的无效性（见part7。5：“复苏后支持”）。有鉴于这种不确定性，所有心脏骤停的病人均应进行心肺复苏，除非： 病人有有效的“不复苏遗嘱“（Dol Not Attempt Resuscitation，DNAR） 病人有不可逆死亡征象（即明确的死记标志、断头、腐尸或有明确的尸斑）l 尽了最大治疗努力脏器功能恶化，没有任何生理好转标志（即进行性恶化的败血症或心源性休克）l 在产房中，如果新生儿在怀孕期、出生体重或先天性异常与早死相关和病死率极高时，不进行复苏是恰当的。已有文献的两个例子是：极早产（胎龄在23周以下或出生体重在400g以下者）和无脑儿。 终止复苏 做出终断复苏决定，医生应认真考虑诸多因素，包括开始CPR的时间、开始除颤的时间、合并病、骤停前（prearrest）状态、骤停前心律。这些因素中没有单独的一种或几个组合可以明确预测预后。 目击倒下、目击者CPR、倒下后很短时间内专业救助者抵达现场抢救，可以提高复苏成功率。 许多儿科复苏结果表明，存活率下降与开始复苏的时间时间成反比。许多复苏结果报道，病人存活出院率和神经系统功能障碍减少与开始复苏时间成反比。经验丰富的医生，如果在明确病人对ACLS无反应时，应停止复苏。 对新生儿，在规范、正确的复苏10分钟后，仍无生命征象时，应停止复苏。在大于10分钟的持续复苏缺乏任何反应者，存活或无功能存活机会极低。 过去，在延长复苏时间和使用2剂量的肾上腺素后循环不恢复者，被认为不可能存活。但延长院内复苏时间而无神经功能缺陷的存活者也有报道。在反复发作性、难治性室颤或室速的新生儿和儿童，药物中毒者，低体温者应延长复苏时间。 在缺乏好转迹象，延长复苏时间不大可能成功。无论多长时间，如果自主循环恢复，延长复苏时间是恰当的。其他情况，如药物过量和严重低体温（即冰水淹溺），应考虑延长复苏时间。 DNAR指令（Do Not Attempt Resuscitation order） 不象其他医学干预措施，CPR的开始无需医生的指令，基于急救处理的间接认同。停止CPR，医生的指令是必要的。医生必须与任何入院治疗的成人和外科处理或代理人讨论开始CPR与否。终末期的病人对被抛弃和疼痛比死亡更恐惧。因此医生应安慰病人和家属，即使停止复苏，其止痛和其他医疗照顾将会继续进行。 主治医生应在病人的病历上书面写上DNAR，并注明其理由及其也特殊医疗限制措施。限制性医疗措施应包含可能出现的特殊急诊医疗措施（如使用升压药、血制品、或抗生素）。DNAR指令应注明包含哪些不施行措施。一份DNAR并不排除诸如胃肠外补液、营养、氧气、镇痛、镇静、抗心律失常或血管活性药物等措施，除非指令里注明了这些内容。有些病人可能选择接受除颤和胸外按压，但不接受插管和机械通气。 口头DNAR指令是不可按受的，除非医生不在场，护士接到医生的DNAR电话并确认医生会及时补鉴该指令。DNAR应是有时限性的，特别是在病人的病情不断变化中。 主治医生应向护士、咨询者、家庭工作者、病人或其代理人澄明DNAR指令和其未来诊疗计划，并给予充分的讨论机会和解决冲突的时间。基本护理和舒适治疗措施（即口腔护理、皮肤护理、病人的体位和缓解疼痛和改善其他症状）应持续进行。DNAR指令不暗含其他形式的治疗措施，其他方面的治疗计划应另外注明，并通知工作人员。 手术前，麻醉师、外科主治医师、病人或监护人应重审DNAR指令，以决定其在手术室和术后恢复室时是否适用该指令。 有DNAR指令的病人开始CPR 对DNAR指令的研究表明，医务工作者对于那些在心脏或呼吸骤停时并未表现出不可逆性死亡（下表）者，应尽力快速提供复苏措施，除非或直到他们接到具有法律效率的说明（明确的遗嘱、DNAR指令、或合法监护人指令）不进行处理。医院以外，DNAR指令仅适用于没有生命征象者。 停止生命支持 停止生命支持对家属和医务人员，在情感上都是很复杂的。不进行和停止生命支持在伦理上是相当的。如果医生和病人或监护人认同治疗无法达到目标，或如果继续治疗的负担超过其利益时，确定终止生命后，决定停止生命支持是有理由的。 有些病人在心脏骤停和自主循环恢复（ROSC）后意识不再恢复。大多数成年病人，在心脏骤停后持续昏迷（格拉斯哥积分—GCS<5分）超过2-3天，其预后可准确预测。特殊物理检查或实验室检查有助于进一步判断。一项包含33份研究的低氧缺血性昏迷资料Meta分析表明，以下三个因素与预后差相关： 第3天没有瞳孔对光反射l 第3天无痛觉反应l 对中度体觉刺激缺乏皮层反应的缺氧性昏迷，但肌张力正常的病人，且超过72小时者l 最近一个包含11项研究1914病人的Meta分析发现，24-72小时后检查5个临床征象中含有4个者，强烈预示死亡或神经系统结果极差： 24小时缺乏皮层反射l 24小时缺乏瞳孔对光反射l 24小时缺乏痛觉躲避反射l 24小时缺乏主动反应l 72小时缺乏主动反应l 这些情况停止生命支持在伦理上是允许的。 病人在不可治的疾病终末期，不论反应有无，应保持其舒适和尊严。治疗主要帮助其减少疼痛、呼吸困难、狂燥、抽搐和其他终末期并发症的不适。对这些病人逐渐增加麻醉药和镇静剂量减轻疼痛和其他症状，即使这些措施伴随缩短病人生命时间，在伦理上是可接受的。 院外病人不作CPR与停止CPR相关的问题 BLS培训强调心脏骤停后的第一目击者开始CPR。医务工作者提供BLS和ACLS作为其部分职责。对此规则有几个例外： 病人已经死亡，没有任何可逆性征象的死亡（即明确的死亡、尸斑、断头或腐尸）l 进行CPR可能造成施救者自身身体伤害l 病人/监护人明确表明遗嘱（DNAR）有不做复苏的愿望l 普通施救者和医生基于现场或预期神经状况，均不能判断心脏骤停者现在或将来的生活质量，而且这种冒然判断通常是不正确的。生活质量不能作为CPR的标准，因为不可逆性脑损害或脑死亡这种情况，不可能做出可靠的评估或预测。 院外DNAR应让所有相关人员（即医生、病人、家庭成员、恋人、院前医务工作者）了解。遗嘱有多种形式（即医生在床边的、身份辨认卡、身份手镯、和其他当地急诊医疗服务机构[EMS]认可的凭证）。 理想的EMS DNAR表应随病人的转移而随身携带，加上院前DNAR指令，表格应向EMS提供直接信息，即在病人无脉和呼吸停止时，是否开始或继续生命支持措施。 院前高级指令设置 列举重要号码，心脏骤停呼叫911（注：国内为120）时告知还有慢性病、疾病晚期、或已有书面遗嘱（DNAR指令）。州和其他机构针对院前DNAR和遗嘱有不同的规定。有时，DNAR与家庭成员意见分歧，难以决定是否开始CPR时，EMS人员应开始CPR和ACLS，如果有理由相信： 有确切理由怀疑DNAR或遗嘱的有效性l 病人改变他或她的决定l 病人的最佳利益可疑l 有时在复苏开始几分钟后，家属或其他医务人员会赶到，并确认病人曾明确表示不作复苏的愿望。当其他信息确认后，CPR和其他措施可以中断。 如果院外发生猝死，家庭成员可能关心EMS工作人员不遵从院内已开的医嘱指令。这时可要求医生开具院外恰当形式的DNAR指令，用于在可能发生的院外EMS行为。该DNAR指令在EMS工作人员到达处理病人时提供，并具可操作性。在DNAR没有给EMS人员提供时，复苏仍应进行。为防出现进退两难，病人的私人医生应提供该指令。 在院前BLS时终止复苏 已开始BLS的施救者应持续进行直到出现以下之一情况： 有效的自主循环和通气恢复l 已转到一个更高水平的医疗救助人员，他可以决定复苏对该病人无效l 已出现可靠的不可逆性死亡征象l 施救者由于体力不支，或环境可能造成施救者自身伤害，或由于持久复苏影响其他人的生命救治l 发现有效的DNAR指令l 在大多数州，除颤器是救护车必备的标准装备，因此，在缺乏ACLS后缓，持续CPR后仍无可除颤的心律时，可作为一个重要的停止BLS的标准。对ACLS不能快速到达或可能较长时间才到时，州或当地EMS机构应当制定开始和停止BLS的程序/规范，现场环境、资源和施救者的人身安全应考虑在内。 心脏骤停病人的转运 如果EMS不允许非医生的施救者宣布死亡并停止复苏，工作人员可能被迫转移心脏骤停者到一个已确认难以完成BLS/ACLS的医院，这种行为是不道德的。 这种情况可能产生如下困难：如果认真执行BLS和ACLS处理程序无法成功救治院外病人，那医疗机构如何用相同的处理成功救治病人？一系列持续性研究表明，持续CPR转运病人存活出院者<1%。 延迟或象征性复苏，也叫“慢代码“（即提供无效复苏），表现出提供不正确的CPR和ACLS。医务人员这种违反伦理诚信的消极的做法，破坏了医患/护患关系。 大多EMS机构制定了院外终止复苏的议案，规定了宣布死亡和确定非EMS车辆转运。EMS工作人员应被培训成注重对家庭成员和朋友的关心。 提供家庭情感支持 尽管我们努力了，但大多数复苏仍然失败。富有同情心地向家庭成员通报其亲属的死讯，是复苏工作的一个重要部分，应注重文化、宗教和家庭情况。 在抢救复苏某个小孩或其他亲属时，家庭成员常不在场。调查表明，医务工作者一定范围内将有关抢救复苏的情况向家属阐述，须要注意几种可能的情况：家庭成员变得脆弱或关心复苏过程，家庭成员可能昏厥，增强其对法定义务的法律责任。 然而，几项研究表明，大多数家庭成员希望亲人在复苏时自已能够在场。无医学基础的家庭成员指出，能在亲人旁边并向其作最后的道别是一种安慰。家庭成员还表示，这将帮助他们调整对相爱的亲人的死的情绪，大多数人表示他们将继续这样做。几个针对家庭成员的回顾性的研究指出，大多数家庭成员表示，这将向死者表达一种爱意，并减轻自已的痛苦。大多数被调查的父母表示，希望能给予是否在场见证他们小孩复苏的选择。 然而，尚缺乏有关受伤害和受益的有效循证文献，有选择地提供家庭成员在复苏现场的机会，似乎是合理的和值得的（假设父母，如果是成年人，之前并未拒绝）。复苏过程中，复苏队伍成员应关注在场的家属，安排工作人员回答家庭的提问，澄清信息，提供舒适场所。 器官和组织捐献伦理 ECC支持器官和组织捐献问题。EMS机构主管应考虑他们机构内的器官捐献程序： 需要本区域内已宣布死亡的捐献者捐献组织l 如何从病人亲属那里得到器官和组织捐献的许可l 如何清楚制定程序以利器官和组织将公平地向院内和院内病人提供l 在器官获取时面对的法律和社会价值冲突l 研究和培养问题 利用刚死亡的病人作为培训材料，成为重要的伦理和法律问题。刚死亡的病人的家庭成员的赞成是理想和值得尊敬的，但在心脏骤停时并不总可能或可实践。支持研究者表示这种情况下，强制同意有益于更好地为活人服务。其他人认为没必要得到（家属）认可，因为尸体已不具备人的特征，没有自主性和意愿。这种观点并没有考虑到对家属的潜在伤害，他们也许会反对利用刚死去的亲人做研究或培训，这种观点还未顾及同意与不同意使用尸体的文化差异。使用心肺骤停病人进行临床研究是有挑战性的。 通常牵涉人体的研究要求得到亲人的赞成，或者在一些地方，得到法定监护人的认同。有些研究实施前要得到认同是不可能的，因此这种研究更具挑战性的。根据已经发表的研究结果，认可这种研究的价值，政府，尽管FDA和NIH制定了规则，在某些情况下，允许进行这种研究需要得到审批。严格的预研究，专家咨询加公众咨询，详细的研究方法学公示。研究者必须致力于无私的必要的复苏研究，并经公众论证。承认目前实践缺乏循证依据，并阐述研究的益处。 1996年国会通过了健康保险可行性法案，即通常的HIPPA。与其名称一样，HIPPA的立法目的之一，是确保可行性和对健康保险的覆盖，但其后几年作了修订，包括保护病人的私人信息保密性和保存他们的医疗记录。详细请查看http://www.hhs.gov/ocr/hipaa/finalreg.html。医务人员涉及培训和研究，必须认真保守病人秘密，保证病人资料的机密性。 说明：由于国内医患纠分越来越多，特别关心伦理问题，故译了这部分，供大家分享，但因时间伧促，水平有限，一些内容可能存在错译、误译，发生歧义时，请查阅英文原文。