主动脉夹层的治疗进展

·14· 蝤压因型苤圭垫!三生!旦筮塑鲞箜!翅』垡望!望!!婴丛型：』垫坚皇翌垫!至：!!!：垫：堕壁：! 主动脉夹层的治疗进展 王德鹏曾和松 【中图分类号]R543【文献标识码]A 【DOI]10．3969／j．issn．1001-9057．2012．01．005 [关键词] 主动脉夹层／治疗 主动脉夹层(aorticdissection，AD)足指主动脉腔 内的血液从主动脉内膜撕裂u进入主动脉中膜，使中 膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，从而造成主动脉真 假两腔分离的一种病理改变oJ。本病最早于1761年 经Morgagni首次报道，1820年被laennec命名为主动 脉夹层动脉瘤。上世纪70年代后，人们认为主动脉夹 层更能反映该病的本质。据报道，该病每年发病率在 50—100／10万，男女比例为2—5：l，并呈逐年上升的 趋势。主动脉夹层被认为足极为严重的心IIiL管突发疾 病之一，也是一种需要由心外科、心内科、影像科共同 参与处理的危急心血管疾病，一般町引起剧烈疼痛、休 克、压迫和缺血症状。主动脉夹层治疗目的是阻止夹 层血肿进一步的扩展，从而防止血管损伤、脏器缺血及 主动脉破裂12J。根据疾病的分型及病情，对主动脉夹 层患者主要采取3种治疗方法，即内科保守治疗、血管 内支架植入和外科手术治疗。 一、内科保守治疗 随着对主动脉夹层的进一步认识，治疗方式也得 到了快速的发展，并且取得越来越好的效果。药物治 疗仍是大多数(>90％)主动脉央层患者可选及必不 可少的一种治疗方式【3]，药物治疗的日的是阻止或延 缓主动脉结构的进一步破坏。主动脉夹层治疗的主要 目标足延缓及控制主动脉夹层的进一步扩展，防止血 管损伤和主动脉破裂一j。最初的内科治疗包括控制 血压，缓解疼痛，监测出入量。降压首选硝普钠泵入， 剂量调整至维持心、脑、肾灌注的最低需求水平，控制 收缩压在100～120InlnHg。必要时辅以血管紧张素转 换酶抑制剂及钙通道阻滞剂进行过渡性治疗；镇痛镇 静可选用吗啡及持续使用冬眠合剂；主动脉夹层患者 使用B一受体阻滞剂以降低左搴收缩力及控制心率在 60—75次／分以下，从而减少心脏做功。当血压、疼痛 作者单位：430030武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院心 血管内科 ·综述与讲座· 及心率得到有效控制后，应改为口服药物长期治疗。 对于单独接受药物治疗的患者，每3—6个月随访1 次，随访2年，然后每6～12个月复查1次，密切观察 患者夹层假腔的吸收、破口的愈合及靶器官受累情况。 积极自．效的内科治疗可明旺改善患者预后，提高患者 的牛存质龋，降低死亡率怕’6J。 二、血管内介入治疗 血管内介入治疗主要适应于DeBakeym型主动脉 夹层，包括3种技术：(1)内膜开窗术(PrF)：以解决假 腔远端流出道I’nj题；(2)分支血管真腔内支架成形术： 以解决内脏和肢体缺血问题；(3)主动脉腔内覆膜支 架置入术：即腔内修复术(EVR)，致力于封堵夹层裂 口达到降低假腔内压力和改善脏器供血的目的。 腔内修复术应用较为广泛。Shimono等"1总结的 支架治疗主动脉夹层的解剖适应症如下：(1)原发破 口位于降主动脉或距左锁骨下动脉以远lcm以上； (2)降主动脉破口位于胸lO动脉近侧段；(3)与支架 近端接合的主动脉无明显扩张(直径>38mm)或动脉 粥样硬化；(4)无严重的主动脉瓣返流；(5)无冠状动 脉或头臂动脉缺血；(6)股动脉和髂动脉的直径和质 蟹可以保证传输系统的进入(最小18Fr)。该手术方 式尽管临床应用的时问不长，远期效果还未得到验证， 但是已经现出良好的前景，它的基本原理是利用支 架的弹性扩张力将人工血管无缝合固定于病变动脉两 端的正常动脉肇，通过封闭夹层破口使高速、高压的血 流和扩张薄弱的假腔隔绝，达到预防主动脉夹层破裂 的目的，同时恢复远端器官的血流灌注。封堵后假腔 压力减小，假腔内血栓形成并机化使得主动脉壁结构 增强。手术方法：局麻下将带标记的Pigtail导管从左 肱动脉或桡动脉处送至升主动脉行主动脉血管造影， 经不同的角度证实主动脉夹层的破121开口处，明确其 与邻近的大血管及其莆要脏器血管的解剖关系，选择 适当型号的带膜支架，然后在全麻或局麻下切开暴露 一侧股动脉或采用经皮穿刺技术，将支架输送系统送 万方数据 蝗压凼挝盘查垫!至生!旦箜垫鲞筮!翅』￡!也!望!旦婴丛鲤：』塑丛型垫!至：!竺!：垫：№：! 入主动脉夹层的真腔，当移植物卜缘与左锁骨下动脉 开口霞霍时，控制性降压至70—80mmHg时，在主动 脉造影定位下将支架释放并固定，将主动脉夹层的破 t：l完全封闭，放置支架时附近均无重要脏器血管的损 伤或被带膜支架封闭，放置支架的部位没有脊髓动脉 的开口。术后造影显示JIlL管真腔完全或绝大部分恢 复，分层缝合切口或用血管缝合器止血。 主动脉腔内修复术的优点旧4¨：(1)微创、安全、耗 时短、并且更加有效；(2)可以完全避免与体外循环和 开胸手术相关的并发症；(3)减少出血；(4)缩短住院 时间；(5)降低术后截瘫的发生，因为血管内支架往往 较短，很少超过第6肋间隙；(6)不用结扎脆弱的胸主 动脉；(7)晚期的动脉瘤或(和)主动脉破裂的发生率 较低。有相关研究显示80％的病例假腔消失。 胸主动脉腔内修复术也有其缺点：(1)由支架本 身所导致的并发症，如支架成角、移位、内漏、分支阻塞 等；(2)介入通路的血管损伤，如股动脉、髂动脉及腹 主动脉的并发症；(3)慢性主动脉夹层的并发症，如分 支真假腔同时供血、真假腔之间交通等。 复杂的急性Ⅲ型主动脉夹层的血管内介入治疗可 以有效的降低术后死亡率及不良事件的发生率。针对 经血管内介入治疗的急性Ⅲ型主动脉夹层的中期随访 揭示，各种威胁生命并发症的发生率明显降低‘12|。 Mastroroberto等¨纠对51例急性B型主动脉夹层患者 进行了研究，其中11人接受外科手术治疗，13人接受 介入治疗，介入治疗组的死亡率及并发症发生率明显 比外科手术组低，在随后的随访中两组问的生存率比 较没有明显差异。所以，介入治疗在治疗急性Ⅲ型主 动脉夹层方面足一种安全有效的治疗方式。 三、外科手术治疗 外科手术治疗曾经被认为是治疗主动脉夹层的经 典方法¨引，近年来I型、Ⅱ型以及一些复杂的Ⅲ型主 动脉夹层(如夹层导致蘑要脏器缺血、动脉即将破裂 或者破裂、夹层逆行延展累及升主动脉、合并主动脉瓣 关闭不全、马凡综合征)¨纠多采用外科手术治疗。手 术治疗的机制是封闭内膜破口，消除假腔，置换病变血 管，重建分支血管JIn供。依据病因、内膜破口位置、夹 层累及的部位，采用小同的手术方式。现在较常用的 是支架“象鼻”术，与传统“象鼻”术相比，支架“象鼻” 术最大的优点是，带支架的人工血管不仪能封闭内膜 破口，使受压迫的真腔得到最大限度的扩大，同时还能 挤压消火假腔，使撕开的血管擘晕新贴附到一起，从而 实现血管壁的重建。对于破13位于弓部、降主动脉起 始部、逆行剥离累及升主动脉及弓部分支血管的急性 ·15· 夹层病例意义尤为突出。对于慢性主动脉夹层，支架 膨胀后仍无法彻底消灭死腔，治疗效果不如急性病例 理想¨引。而对于破El位于升主动脉，弓、降部内膜相 对完整的A型夹层，可不必植入支架。破L】位于升主 动脉的患者手术方式选择较多，根据病变范围、分支血 管和瓣膜累及情况，可采用升主动脉置换、Wheat手 术、Bentall手术、BentaU术+半弓置换或全弓置换加 支架“象鼻”术。 手术经过：经无名动脉或右腋动脉+腔房管插管 建立体外循环。经右J二肺静脉行左心引流。阻断升主 动脉后，先处理近端如主动脉瓣置换、冠脉开口移栽、 以毡片连续褥式缝合“三明治”法消灭近端假腔等。 胸部正中切口，充分游离弓部3大分支血管。充分游 离无名静脉的同时也就显露了3大头臂干，如左锁骨 下动脉位置过深，可在左锁骨下和左颈总动脉之间切 断主动脉，以利于操作。出血的预防和处理：严密紧致 的缝合；保留瘤壁的完整性，必要时使用CabrolShunt (瘤壁包裹人工血管，再与右房吻合)，将使手术更为 安全。应用凝血物质如血小板和冷沉淀，并以多压少 缝和延迟关胸的方法处理深低温大血管术后的出 血L”¨。建立体外循环如涉及弓部，待鼻咽温度降至 18℃、肛温降至22—25℃后，停止循环选择性脑灌 注，在左锁骨下动脉远端横断主动脉，带膜支架植入胸 降主动脉真腔。分支人工血管远端与降主动脉吻合。 然后通过灌注分支插入另一灌注管，恢复胸降主动脉 灌注并开始复温。依次完成带分支人丁血管近端与升 主动脉或带瓣血管的吻合，左锁骨下、左颈总、无名动 脉与人工血管的吻合，排气后开放头臂动脉阻断钳。 四、Hybrid技术 Hybrid技术常被译作“复合”技术、“镶嵌”技术或 “杂交”技术。传统概念的Hybrid技术是1996年由英 国学者Angelini提出，当时是指分期冠脉支架植入和 搭桥手术用于治疗冠心病。近年来开始应用于主动脉 夹层，以解决复杂的病变，缩小手术范围，减少手术时 间，避免外科手术的巨大创伤，降低死亡率。目前主要 围绕弓上分支血管和内脏动脉的重建问题展开。我院 曾行多例腔内修复术联合旁路移植术治疗I型主动脉 夹层，首先行主动脉根一无名动脉，主动脉根一左锁骨下 动脉，主动脉根．左颈总动脉人造II}L管旁路手术，然后 从右股动脉将带膜支架植入主动脉弓封闭内膜撕裂口 同时封闭无名动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉，术后 短期效果良好。 五、治疗方法的比较 严格的比较药物治疗与外科手术，或药物治疗和 万方数据 ·16· 堕瘗凼型盘查垫!兰生!旦箜垫鲞筮!翅』些旦!堕!婴丛鲤：』婴坠型垫!至：Y丛：婴：№：! 介入治疗的效果非常困难，主要原因是：(1)两组人群 的危险因素不一；(2)没有进行随机对照研究，只是进 行一些回顾的对照分析。而且大多数研究包涵的患者 例数太少，并且只进行了短期的随访。Stanford研究纳 入了142例患者，其中lll例患者接受药物治疗，3l 例患者接受外科治疗，比较两组的死亡率、再次手术、 迟发的并发症¨副情况，结果两组患者三个方面比较没 有明显差异。INSTEAD对覆膜支架和药物治疗在非 复杂性B型主动脉夹层治疗方面进行了对比研 究¨9’驯，在1年的随访中血管内支架治疗和药物治疗 患者在死亡率方面相差不多。而血管内覆膜支架治疗 较外科手术而言，降低了早期手术的死亡率及不良事 件的发生率，但是晚期的并发症(包括内漏、支架移 位、支架断裂、后期瘤样病变相关的死亡率等)却明显 的较外科手术升高心1’圳。所以，现在仍然不能肯定血 管内覆膜支架治疗能够改善患者的预后，或者说比单 纯的药物及外科手术治疗更能提高患者的长期生 存率。 随着对主动脉夹层的进一步认识，治疗方式也得 到了快速的发展，并且取得越来越好的结果。药物治 疗是大多主动脉夹层患者必不可少的一种治疗方式。 而对已经出现威胁生命的并发症的主动脉夹层患者必 须接受外科或者介入手术治疗。 [5] [6】 参 考 文 献 陈灏珠，何梅先，魏盟。等．实用心脏病学．上海：上海科学技术出版 社．2007．1173—1182． FinkelmeierBA，MaroldaD．Aordcdissection．JCardiov∞cNurs， 2001．15：15私． Elefteriad∞JA，LovoulosCJ．CoadyMA，eta1．Managementofdescend- ingaorticdissection．AnnThOl'flcSurg，1999。67：2002-2005． KozaiY，WatanabeS，YonezawaM，eta1．L』，ng·termprngnosmofacut￡ aorticdissectionwithmedicaltreatment：astuⅣeyof263unoperatedpa- fients．JpnCiroJ，2001．65：359-363． MarcR．MoonMD．ApproachtotheTreatmentofAorficDimoetion． SurgClinNAm．2009．89：869-893． Chemelli．SteingruberA，ChemeUiA，StrasakB，et81．Endovaacularp pairormedicaltreatmentofacutetypeBaorticdissection?Acompm'i- 80n．EurJ ofRadi01．2008，73：175-180． [7]ShimonoT，KatoN，YasudaF，eta1．Trznsluminalstent一俨Rplacements forthetreatmentsofacuteongetandchronicaorticdis∞ctiom．CirollIa． tion，2002．106(suppl)：S1241·1247． [8]ChenS，YeiF。ZhouL，etaI．Endovaseularstent-印l缸treatmentina- cuteaorticdissection(typeB)：clinicaloutcomesduringearly，late，or chronicphases．CatheterCardiovaseInterv，2006，68：319-325． [9]GawendaM，AleksicM，HeckenkampJ，eta1．Hybrid—proceduresfortlIe treatmentofthoraeoabdomina]aorticaneurysmsanddissections．EurJ VaacEndovascSurg。200r7，33：7l-77． [10]Pa]maJH，deSouzaJA，RodriguesAirescM．eta1．Self-expandablenor- ticstent一田mfbfortreatmentofdescendingaorticdissections．AnnTho- mcSu疆．2002．73：1138．1141． [11]BuffoloE，daFonsecaJHP，deSouzaJAM，eta1．Revolutionarytreat- mentofaneurySlflR8anddissectionsofdescendingaorta：theendovasculal- approach．AnnThOlltCSurg，2002，74：1815-1817． [12]KhoynezhadA，DonayreCE，OmariBO，eta1．Midtermmultsofendo- vasculartreatmentofcomplicatedacutetypeBaorticdissecfion．JTho- ⅢCardiovascsu瞩，2009。l38：625-631． [13]MastrorobertoP，OnoratiF，ZofreaS，eta1．Outcomeofopenandendo- vascularrepairinacutetypeBaorticdissection：aretrospectiveandoh- servationalstudy．JCardiothoracSurg，2010，5：23． [14]FeldmanM，ShahM．ElefiefiadesJA．Medicalmanagementofacutetype Aaorticdissection．AnnThoracCardiovaseSurg．2009，15：286-293． 15】TrimarchiS，NienaberCA，RampoldiV，eta1．Roleandresultsofsum- geryinacutetypeBaorticdissection：insif；IItsfromtheIntemationa] RegistryofAcuteAorticDissection(IRAD)．Cireulmion，2006，l14： 357-364． [16]UchidaT，FukasawaM。KawaharaY，et81．Surgica]strategyforaortic rootreconstructioninpatientswithStanfordtypeAacuteaorticdiesec- tion．KyobuGeka．2009．62：1025—1031． [17]NakajirnaT，KawazoeK，lzumotoH，eta1．Riskfactorsforhypoxemiaaf- tersurgeryforacutetypeAaorticdissection．Sur：gToday，2006，36： 680-685． [18]u∞妇IP，“DT。MitchellRS，eta1．Ismedicaltherapystilltheopti· realtreatmentstrategyforpatientswithacutetypeBaorticdissections? 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