主动脉夹层的诊断

蝤塞凼叠苤直至Q!至生!旦筮望鲞笙!翅』垦!堕!旦!!婴丛旦：』璺璺塑型垫!至：!Q!：垫：№：! 主动脉夹层的诊断 张宁唐斌 [中图分类号】R543[文献标识码]A [DOI]10．3969／j．issn．1001-9057．2012．01．003 [关键词]主动脉夹层／诊断 主动脉夹层(aorticdissection，AD)是主动脉系统 在动脉粥样硬化、炎症、先天性发育不良、外伤等基础 上，由于血压急剧升高所导致的主动脉内膜破裂，血液 从内膜破裂口进入中层，使主动脉壁分离，形成真假两 腔的一种疾病，其发生发展迅速，急性期死亡率高，未 经特殊治疗的病例死亡率以每小时1％的速度增加， 发病48小时内死亡率高达37％～50％。主动脉夹层 患者临床症状复杂多样，早期识别和诊断较困难，误 诊、漏诊率高。早期诊断和治疗能湿著改善患者预后， 早期正确诊断是决定主动脉夹层患者预后的关键 因素。 作者单佗：200032上海，复旦大学附属中山医院心内科上海市心 血管病研究所 ·7· ·综述与讲座· 主动脉夹层的分型和分类 Debakey分型和Stanford分型是目前应用最为广 泛的主动脉夹层分型方法。Debakey根据主动脉夹层 起源部位及累及范围将主动脉夹层分为三型：I型：主 动脉夹层起源于升主动脉并累及降主动脉；II型：主动 脉夹层局限于升主动脉；111型：主动脉夹层起源于左锁 骨下动脉以远的降主动脉，未向下累及腹主动脉者称 为Ⅲ．，累及腹主动脉者称为Ⅲ。。Stanford分型将主动 脉夹层分为两型：无沦夹层起源部位，只要累及升主动 脉者称为A型；夹层起源于降主动脉且未累及升主动 脉者称为B型。StanfordA型相当于DebakeyI型和 Ⅱ型；StanfordB型相当于Debakey111型。在临床上， nmol／L，2小时C肽0．03nmol／L，3小时C肽0．02nmol／Lo IsG、IgA、lgM及补体c，、C。正常。B超提示：宫内妊娠，未见胎 心搏动及胎动，胎儿大小相当于妊娠33周。入院诊断：①糖尿 病酮症酸中毒；②暴发性1型糖尿病；③孕30+5周，孕2产o，左 枕后位，单死胎。 入院后立即建立2条静脉通道，积极补液(7．5L／d)，并瞩 患者多饮水；微最泵持续泵入胰岛素，初始平均5U／h，血糖每 小时约下降3．9～6．1mmol／L。每小时监测血糖，根据血糖下 降速度调整胰岛素剂虽，20小时后酸中毒得以纠正，采用胰岛 素皮下注射，早、中、晚餐前分别予皮下注射门冬胰岛素12、8、 lOu，晚上10点皮下注射中效胰岛素(诺和灵N)14U，血糖平 稳后立即与妇产科联系行引产术。术后胎盘病理组织检查示 部分胎盘绒毛纤维素变性，纤维蛋白样物质沉积，部分绒毛内 纤维增生，胎膜散在淋巴细胞浸润，绒毛膜内大最中性粒细胞 浸润，脐带结构正常。患者出院后继续使用胰岛素控制血糖， 随访至撰稿日，病情稳定，患者胰岛素用量与发病时相当，2011 年4月5日复查胰岛功能示空腹c肽0．Olnmol／L，餐后1小时 C肽0．02nmol／L，2小时C肽0．03nmol／L，3小时C肽0．02 nmolVL，与起病时相比无改善。 讨 论 暴发性1型糖尿病按与妊娠的相关性可分为妊娠相关性暴 发性l型糖尿病和非妊娠相关性暴发性l型糖尿病。In'l／lgawa 等⋯的研究证明，几乎所有妊娠期间起病的1型糖尿病均属于 暴发性1型糖尿病。它具有以下特征：血糖突然升高，进展迅速 的酮症或酮症酸中毒；血淀粉酶及脂肪酶的升高；胰岛13细胞的 功能衰竭，糖化血红蛋白接近正常。本病例均符合上述特征可 确诊。其发病机制与遗传、自身免疫、病毒感染、妊娠、药物过敏 综合征5大因素有关，本病例起病前2天有受凉感冒，发病时处 于妊娠晚期，考虑与病毒感染和妊娠两大因素相关性较大。妊 娠期间发病具有很高的死胎率，具体机制不明，Shimizu【21等研究 发现可能与母体脱水、子宫胎盘血流苣减少、母体酸中毒导胎儿 酸中毒等有关。发病时一旦出现酮症或酮症酸中毒，必须静脉 补液和小剂量胰岛素持续静脉滴注，同时严密监测血糖、血酮体、 肝肾功能、胰酶和心电图等相关指标。对于妊娠妇女，若已处于 妊娠晚期应及时行剖宫产，若已造成胎死宫内，庇及早行引产术。 待急性期过后，需终生采用胰岛素皮下注射，建议速效或超短效 胰岛素联合中长效胰岛素4次皮下注射。目前暴发性l型糖尿 病在我国发病率低，很大程度上与广大I|缶床医生对其认识不足 导致误诊及漏诊有关，希望能引起广大临床医生肘本病的重视。 参考文献 [1]ImagawaA，HanafusaT，UchigateY，et81．Fulminanttype1 diabetes：a nationwidesurveyinJapan．DiabetesCare．2003。26：2345-2352． [2]ShimizuI，MakinoH，OsawaH，eta1．Associationoffulminanttypel di- abeteswithpregnancy．DiabetesResClinPratt，2003，62：33·38． (收稿日期：2011-05-23) (本文编辑：李字奇) 万方数据 ·8· 蝤鏖内科盘盍垫12生!旦筮垫鲞箜!翅』￡!也!坠!!翌丛鲤：』璺翌坠璺g垫12：!Q!：垫：堕壁：! Stanford分型更为便捷实用。 主动脉壁内出血、血肿、主动脉溃疡等可能是主动 脉夹层的前期现或主动脉夹层亚型，但在Stanford 及Debakey分型中并未涉及。因此，欧洲心脏病学会 提出1个新的分类⋯，将主动脉夹层分为五类：I 类：即典型的主动脉夹层，撕脱的内膜片将主动脉分为 真假两腔；II类：壁内IIIL肿，即主动脉中膜变性，内膜下 出血并继发血肿，该类病变约占主动脉夹层的10％一 30％；III类：微夹层继发血栓形成，指微小的主动脉壁 内膜破损且有附壁血栓形成；1V类：主动脉内膜溃疡， 多为主动脉粥样硬化斑块破裂形成溃疡；V类：医源性 或创伤性主动脉夹层。此分类是对Debakey和Stan． ford分型的有益补充，对于主动脉夹层的发生发展及 早期识别诊断具有重要意义。 主动脉夹层的临床特征及表现 胸痛是主动脉夹层最常见的症状，多发生于晨间 和中午，冬季多于夏季，由于基础病变、夹层部位与扩 展范围不同，胸痛的临床表现差异较大，典型表现为突 发的撕裂样剧烈胸痛，多伴有向颈部、上肢、背腹部或 下肢的放射性疼痛或麻木感，通常有血压的急剧升高。 急性主动脉夹层国际注册研究(IRAD)显示嵋J，主动 脉夹层患者胸痛发生率高达90％，StanfordA型和B 型发生率相当。主动脉夹层胸痛的另一特征为其转移 性，其发生率约为19％，通常与夹层进展延伸的路径 一致，StanfordB型转移性疼痛的发生率略高于A型 (分别为25％和15％)¨’41。 低血压休克是主动脉夹层高危表现之一，主动脉 夹层低血压或休克发生率约为18％，StanfordA型 (27％)明显高于B型(3％)；B型主动脉夹层合并高 血压者显著高于A型(69％比36％)；12％的主动脉夹 层患者伴有晕厥症状，其中部分患者以晕厥为首发症 状【3'43；其他症状和体征还包括恶心、呕吐、呼吸困难、 冷汗、胸腔积液及发热等。 此外，外周血管、冠状动脉、主动脉瓣等是主动脉 夹层容易累及的部位，可以引起相应临床症状和体征。 主动脉夹层患者脉搏短绌发生率约为27％口一1，这与 主动脉相关分支受压有关，出现短绌脉的血管数量与 主动脉夹层院内死亡率显著相关，从无血管受累到3 支血管受累，主动脉夹层院内死亡率由25％升高至 56％[sJ；夹层病变如累及冠状动脉或腹主动脉及其大 分支，可出现心绞痛或腹痛症状，容易误诊为急性心肌 梗死或急腹症；当主动脉夹层累及主动脉瓣町出现严 重瓣膜反流，听诊町闻及主动脉瓣区明显的舒张期杂 音，并呵迅速出现进行性加重的心力衰竭，以A型夹 层多见。夹层破裂是主动脉夹层最严重的并发症之 一，可导致急性心包填塞或大出血。 主动脉夹层的实验室检查 近年来，血浆生物标志物检测受到关注，可以协助 主动脉夹层的诊断与鉴别诊断，并对病情评估具有参 考意义。目前具有应用前景的新型标记物包括可溶性 弹性蛋白片断(sELAF)、平滑肌肌球蛋白重链 (smMHC)、CALPONIN、D．二聚体和C反应蛋白 (CRP)等‘6|。 1．可溶性弹性蛋白片断：弹性蛋白是动脉壁的主 要结构基质蛋白之一，而主动脉夹层的主要病理生理 特征是血管中层弹性蛋白的加速降解，形成可溶性弹 性蛋白片段，使血液循环中的可溶性弹性纤维片断的 浓度升高。川。主动脉夹层后可溶性弹性蛋白片断在 血清中存在时间可达72小时¨J。以正常人血浆可溶 性弹性蛋白片断浓度均值+3SD为界值，主动脉夹层 患者可溶性弹性蛋白片断总阳性率为64％，其中存在 主动脉假腔开放或部分开放患者，其阳性率达88．9％， 假腔血栓性闭合者无阳性表现，阳性和阴性预测值分 别为94．1％和99．6％，而心肌梗死患者阳性率仅 2％哺J。所以，可以把可溶性弹性蛋白片断作为主动 脉夹层的一项初步检查项目，并可用于与心肌梗死等 其他急性胸痛疾病的鉴别诊断指标。 2．平滑肌肌球蛋白重链：平滑肌肌球蛋白重链是 平滑肌细胞中1种特异蛋白，在主动脉夹层发生时主 动脉中层平滑肌受损，释放入血，会导致其血清学水平 升高。研究表明【9J，将平滑肌肌球蛋白重链临床诊断 界值定为2．5¨g／L，主动脉夹层发生之初的3小时内 即会出现该指标的升高，和健康志愿者相比，其敏感性 和特异性分别达到90．9％和98％，且敏感性随着时间 的延迟逐渐降低，在此后的3小时和6小时敏感性分 别降至72．4％和30．3％；将平滑肌肌球蛋白重链临床 诊断界值上调为10恤g／L时，其诊断主动脉夹层的特 异性高达100％。平滑肌肌球蛋白重链是1个可用于 快速诊断主动脉夹层的生化标记物，尤其对于主动脉 近端夹层病变的诊断价值可能更大。此外，它还可以 作为一个与急性心肌梗死相鉴别的早期指标。 3．CALPONIN：CALPONIN是位于血管平滑肌内分 子量为34kD的蛋白质分子¨0|，包含碱性、酸性和中 性3个亚型。近年来，该蛋白质在主动脉夹层诊断中 的应用受到日益关注¨1。。在主动脉夹层发生6小时 内，酸性CALPONIN以2．3彬L为临床界值，所有主 动脉夹层患者可出现2倍升高，且A型较B型升高更 明显，与其他胸痛人群相比，敏感性和特异性分别为 万方数据 蜂压凼型盘查垫12生!旦笠垫鲞筮!麴』￡!也!旦!!塑丛旦：!垫坠璺翌垫12：!!!：垫：丛!：1 50％和87％；在此后24小时内A型夹层的酸性CAL- PONIN水平呈持续升高，敏感性和特异性分别为58％ 和72％。在发病最初6小时，碱性CALPONIN以159 彬L为临床界值，所有主动脉夹层患者呈3倍升高， A型较B型升高程度相似，敏感性和特异性分别为 63％和73％。而中性CALPONIN在任何时间点均未 出现显著升高，且在非主动脉夹层患者中，CALPONIN 的3种亚型均未出现明显升高⋯J。总之，CALPONIN 可获得较为满意的阴性预测价值，但阳性预测价值 较低。 4．D一二聚体：D一二聚体是纤维蛋白的降解产物， 通常出现于血栓形成继发的纤维蛋白溶解后，是诊断 血栓栓塞性疾病的重要指标之一，其敏感性和阴性预 测价值较高，而特异性不高¨21。主动脉夹层患者血清 D．二聚体水平亦可显著升高，可能与血管擘损伤后引 发凝血反应和纤维蛋白溶解有关。早期研究显示，所 有主动脉夹层患者48小时内的血清D一二聚体水平均 明显升高，明显高于急性心肌梗死和非心源性胸痛患 者，但与肺动脉栓塞患者水平相当，以0．5ms／L为临 床诊断界值，其敏感性和特异性分别为100％和 67％¨列；同样，一项回顾性病例对照研究显示¨引，将 D一二聚体诊断界值定为0．4mg／L，其敏感性和特异性 分别为99％和34％，且D．二聚体水平与夹层累及范 围和住院期间死亡率呈正相关，是住院期间死亡的独 立危险因素之一。l项汇总分析¨纠和新近IRAD—Bio 研究¨刮进一步证实了D一二聚体在主动脉夹层诊断的 高敏感性和较低的特异性，说明D-二聚体阴性对于主 动脉夹层的诊断具有重要的排除价值，可用于除肺栓 塞之外的其他的急性胸痛的鉴别诊断。同时，应注意 主动脉夹层患者D一二聚体的假阴性问，尤其在血栓 性假腔、夹层较短的病变和年轻患者。 5．C反应蛋白：C反应蛋白是非特异性急性炎症 反应标志物之一，被广泛证明在主动脉夹层患者中显 著增高。研究发现ⅢJ，主动脉夹层患者的C反应蛋白 水平与胸痛的时程呈正相关。 主动脉夹层的影像学检查 参见本期《主动脉夹层的影像学诊断进展》一文。 主动脉夹层的诊断与鉴别诊断 1．初步诊断：患者起病之初出现以下症状和体征， 应考虑主动脉夹层可能：(1)高危因素：有高血压病、 动脉粥样硬化、特发性主动脉中层退行性变、遗传性疾 病(如马凡综合征、EhlersDanlos综合征和Turner综合 征)、先天性主动脉畸形(如主动脉瓣先天性畸形、狭 ·9· 窄和主动脉缩窄)、大动脉炎等病史者为主动脉夹层 发生的高危人群；(2)胸痛：突发持续性刀割或撕裂样 胸痛，伴或不伴腰背部疼痛或腹部疼痛，常用剂量强效 镇痛药物不能完全缓解，可出现疼痛之后数小时至数 天不等的无痛间歇，疼痛复发是病情恶化的征兆；(3) 心脏体征：合并新近出现主动脉瓣关闭不全杂音者，应 考虑主动脉夹层累及主动脉瓣可能，其发生率约为 5％，严重时可发生心力衰竭、心包填塞症状，可导致低 血压甚至晕厥；累及冠状动脉分支时可引起急性心肌 梗死，极易造成误诊，有发生猝死的风险；(4)血管体 征：由于局部压迫或内膜的突起，在大血管处可闻及杂 音；颈动脉、锁骨下动脉、髂动脉处多支血管一侧脉搏 减弱或消失，双上肢血压差异明显或上下肢压差变小， 都应考虑主动脉夹层的诊断；休克症状常与血压值不 一致，有休克征象但血压下降不明硅或增高；(5)组织 脏器受累表现：如有外周血管(如颈动脉、锁骨下动 脉、肾动脉、肠系膜动脉、股动脉等)受累或组织压迫， 可以导致相关组织器官缺血，如有神经系统受累，可导 致肢体感觉异常、声音沙哑、Homer综合征，甚至晕厥 或缺血性脑卒中，如有肾血管受累，可出现少尿或无尿 等肾功能不全表现；如累及腹主动脉及其分支，可出现 各种腹部症状和体征，容易误诊为急腹症；约88％主 动脉夹层患者于发病4～5天出现胸腔积液，以左侧多 见¨引；(6)辅助检查：心电图检查町以用于鉴别未累 及冠脉开口的主动脉夹层和急性心肌梗死；胸部x线 检查在60％的主动脉夹层患者可表现为主动脉影或 纵膈增宽。近年来主动脉夹层的血清生化标记物的检 测得到快速发展，然而所设及的研究均为小规模临床 试验，限制了其临床推广，目前尚未在临床上常规 应用。 有国外学者¨引根据症状、体征和胸片结果提出一 套主动脉夹层早期诊断模型：症状为突发撕裂样胸痛、 背痛或两者兼有，体征为双侧脉搏、血压不一致或两者 兼有；胸片结果提示为主动脉影、纵膈增宽或两者兼 有。三个指标均呈阳性，主动脉夹层的诊断准确率高 达96％；血压脉搏体征加另2项指标中的1项，诊断 准确率为83％；胸片表现和胸背痛，诊断准确率为 39％；单纯撕裂样胸痛，持续或缓解后再发作，诊断准 确率为31％；三个指标均阴性，诊断准确率仅7％。该 模型有助于对主动脉夹层作出早期诊断，对于无条件 开展进一步检杳的基层医院具有现实意义。 2．确定诊断：目前对于主动脉夹层的确诊主要依 赖于影像学检查，主要包括CT、MR、超声心动图、主动 脉造影和血管内超声Ⅲ1。主动脉造影能够准确提供 夹层的直接征象，然而其对于肇内血肿、假腔内血栓及 万方数据 ·10· !逝塞内登盘查垫!至生!旦笙垫鲞筮!甥』垦!i璺!翌!!翌丛鲤：』垫坠璺盟垫!至z!尘：垫：塑竺：! 腔外并发症的识别效果欠佳。近年来，血管内超声的 应用弥补了主动脉造影的不足，使主动脉夹层诊断的 敏感性和特异性提高到近100％，然而这两项技术均 为有创检查，需要在具备一定条件的导管室内操作完 成，目前不作为常规的诊断手段。主动脉磁共振血管 造影可多角度显示主动脉夹层真假腔、破裂口和累及 范围，诊断主动脉夹层的准确性和特异性均接近 100％，是当前主动脉央层无创诊断的“金标准”，其缺 点是扫描时间较长，对于血流动力学不稳定、意识障碍 或配合不佳的患者，检查存在困难，且不适合用于体内 有金属植入物的患者。主动脉CT血管造影是目前常 用的影像学诊断方法，其敏感性达90％以上，特异性 接近100％，主要缺点是造影剂的潜在副作用和主动 脉搏动产生的伪影干扰。经胸和经食管超声心动图具 有无创、无需造影荆、操作简便等优点，可反映内膜裂 口、真假腔状况、主动脉瓣、心包及主动脉弓分支动脉 等情况，对于B型夹层的评价效果劣于A型夹层。此 外，在获取完整的病史和血管影像学资料后，应尽快作 出综合判断，在明确主动脉夹层诊断的基础上，还应进 一步明确主动脉夹层的病因、分型和分类、鉴别夹层的 真假腔、确定有无主动脉夹层外渗和破裂预兆、确定有 无主动脉瓣返流及心肌缺血、确定有无主动脉分支血 管受累等，为制定和开展积极有效的治疗策略提供 依据：21|。 3．鉴别诊断：急性心肌梗死、肺栓塞、急性心包炎 及食管破裂穿孔等均可以表现为剧烈疼痛，在主动脉 夹层诊断过程中应对此加以鉴别，在同时存在多系统、 多器官急性症状，且无法用一种疾病加以解释的情况 下，应考虑主动脉夹层的诊断。 主动脉夹层是一种快速起病、病情凶险、死亡率高 的临床内科危重症，快速、准确的早期诊断对于其治疗 策略的选择和临床预后至关重要。当前主动脉夹层的 临床诊断主要依赖于患者病史、症状、体征及影像学检 查等。凡具有突发的胸背部及腹部剧烈疼痛的患者均 应考虑本病，CT、MR和主动脉造影等影像学检查均具 有较高的敏感性及特异性，且准确度基本一致，是目前 诊断主动脉夹层重要的确诊依据，可根据患者的病情 及不同的检查目的合理使用。目前尚缺乏用于快速诊 断和鉴别诊断的血清学生化标记物指标，尽管一些研 究发现可溶性弹性蛋白片断、平滑肌肌球蛋白重链、 CALPONIN、D．二聚体等指标的血浆浓度在主动脉夹 层患者中高于健康者及其他胸痛患者，然而由于试验 、样本量不足等缺陷，研究结果仍无法常规推广至 临床应用。 参 考文 献 [1]EthelR，AlfonsoF，BoileauC．eta1．Diagnosisandmanagementofaor- ticdissection．EurHeartJ．200l。22：1642．168I． [2]HaganPG，NienaberCA，i∞elbacherEM，eta1．TheIntemationalReg- istryofAcuteAorticDissection(ILIAD)：newinsightsintoallolddis— ease．JAMA。2000，283：897-903． [3]CollinsJS，EvangelismA，NienaberCA，eta1．InternationalRegistry0f AcuteAorticDissection(IRAD)．Difie．fencesinclinicalpresentation， management，andoutcomesofacutetypeaaorticdissectioninpatientS withandwithoutpreviouscardiacsurgery．Circulation，2004，l10(suppl 1)：11237-242． 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本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_lcnkzz201201003.aspx