肛痈模板

河南省驻马店市中医院 病历续页 姓名 朱德峰 科别 肛肠科 住院号82172 — — 2011-04-13 10: 0 首次病程记录 患者朱德峰男性76岁以“肛周肿痛间断发作一年余加重一周余”为主诉于2011年3月25日由门诊收入住院。 患者1年前无明显诱因发现肛周有一肿块轻微疼痛无发热及肛门坠胀自行应用痔疮栓后症状消失其后上述症状间断发作。患者1周前因饮酒后感觉肛周出现一肿块疼痛及肿胀在社区诊所给予抗生素具体用药不详应用等治疗后症状缓解不明显。今为求系统治疗。故来我院由门诊检查后以“肛周脓肿”为主要诊断收住院。入院症见神清精神可肛周肿物突起纳寐可二便正常。平素喜饮酒。否认药物、食物及其他过敏史。 T:36.2℃ P:76次/分 R:18次/分 BP:124/90mmHg 神志清精神可步入病房发育正常营养中等语言清晰查体合作主动体位。舌质红、苔黄腻、脉濡弦。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形巩膜无黄染结膜无充血双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏。耳、口、鼻无异常分泌物舌体大小正常咽无红肿充血扁桃体无肿大。颈软无抵抗对称气管居中甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形肺部叩呈清音双肺听诊呼吸音清未闻及干湿啰音。心前区无隆起心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处未触及震颤心浊音界无扩大心率76次/分律齐各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平、坦、软肝、脾肋缘下未触及全腹无压痛及反跳痛肝区及双肾区无叩击痛无移动性浊音肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在、无侧弯椎体无压痛及叩击痛。双下肢未见明显异常四肢活动自如。神经系统检查生理反射存在病理性反射未引出。 专科检查 肛门截石位视诊见肛缘7点位处有一肿块突起红肿指诊触痛明显指套无染血。肛门镜检见齿线上6点位有肛隐窝变深未见溢脓辅助检查。 辅助检查 血常规WBC:5.85×109/L N:57.3% L:34.7% RBC:4.85×1012/L Hb:146g/L PLT:241×109/L 术前九项未见明显异常 血糖:4.7mmol/ 频谱心电图1.窦性心律2.大致正常心电图。 中医辩病辩证依据 患者多因饮食过多过饱食用厚味、肥腻之品及醇酒之物等积湿生热下注于肠蕴阻肛门发为肛窦炎、肛腺炎炎症向周围走散毒阻经络瘀血凝滞热盛肉腐成脓而发为痈疽。故结合舌苔脉象表现中医诊断为“肛痈”辨证为“热毒炽盛”。 中医鉴别诊断 本病需与疖肿相鉴别后者病灶只在皮肤或皮下因发病与肛窦无病理行联系穿溃后不会形成肛瘘故两者不难鉴别。 西医诊断依据 1.主诉肛周肿痛间断发作一年余加重一周余。 2.症状肛门截石位视诊见肛缘7点位处有一肿块突起红肿指诊触痛明显指套无染血。肛门镜检见齿线上6点位有肛隐窝变深未见溢脓。 西医鉴别诊断 本病需与化脓性汗腺炎相鉴别后者好发于肛周皮下有广泛的病灶和多个流脓的疮口疮口间可彼此相通形成皮下瘘道但瘘道不与肛隐窝或直肠相通病灶皮肤增厚有广泛慢性炎症和瘢痕形成。 初步诊断 中医诊断肛痈 热毒炽盛 西医诊断肛周脓肿 诊疗 1.肛肠科护理常规III级护理。 2.中医调护调情志避风寒忌食辛辣。 3.完善各项检查。 4.择期手术。 5.治疗上中医予清热解毒利湿为主拟用方为黄连解毒汤加减西医术后予抗炎止血营养及能量支持等药物应用配合中药熏洗清洁换药生肌散等应用。 6.观察病情变化随时对症处理。 住院医师 2011-03-26 0800 主治医师查房 今日谭道祥主治医师查房患者神志清精神可纳眠一般未诉特殊不适。谭道祥主治医师查看病人及阅读病历后指出1.病历书写及时正确。2。病人长期饮酒湿热内生下注大肠蕴阻肛门致经络阻塞气血凝滞而成依据舌脉表现故中医诊为肛痈辩证为热毒炽盛。3.入院诊断正确体格检查无异常专科检查有手术适应症与患者沟通后择时手术。遵谭道祥主治医师指示已执行。 住院医师 主治医师 2011-03-26 0810 术前小结 患者朱德峰男49岁以“肛周肿痛间断发作一年余加重一周余”经门诊以“肛周脓肿”为诊断收入住院。体格检查无异常专科检查有手术适应症辅助检查无明显手术禁忌症拟于今日上午8点在选麻下行“肛周脓肿切开引流及低位肛瘘切除术”。疾病的诊断、治疗、手术、并发症、防治措施、不可预料等情况已向患者及家属讲清患者表示清楚理解并签署手术同意书。 住院医师 主任医师 2011-03-26 1000 术后记录 患者朱德峰今日上午在腰麻下行“肛周脓肿切开引流及低位肛瘘切除术”麻醉满意手术顺利术后安返病房手术过程详见手术记录切除标本送病理。术后给予Ⅰ级护理心电监护禁食水去枕平卧测生命体征观察创面渗血情况给予抗生素止血药应用。密切观察病人病情变化及时对症处理 。 住院医师 主任医师 2011-03-27 0900 主治医师查房 患者今日术后第一天谭道祥主治医师查房。患者神清精神可纳眠一般大便未排小便排出通畅查看肛周敷料已渗透创面有渗血 引流通畅结扎线头无脱落创面边缘皮肤无水肿。谭主治医师查看病人后提出意见如下术后患者生命体征平稳病情稳定Ⅰ级护理改为Ⅱ级护理中药熏洗后更换肛周敷料换药时操作要轻、药细心不能遗留死腔及异物不能反复擦拭伤面应以去除分泌物为度。病人去除油纱时创面有渗血今给予氨甲环酸等止血药物应用。余治疗不变。遵谭道祥主治医师查房指示已执行。 住院医师 主治医师 2011-03-28 09:00 主任医师查房 术后第二天今日付继勇主任中医师查房。患者神志清精神可诉大便仍未排纳寐可小便正常查舌质淡、苔薄黄腻、脉弦。肛周创面分泌物附着无渗血引流通畅结扎线头未脱落创缘无水肿。付主任中医师查看病人后指出 1. 病史收集全面病历书写及时。 2. 者多因饮食过多过饱食用厚味、肥腻之品及醇酒之物等积湿生热下注于肠蕴阻肛门发为肛窦炎、肛腺炎炎症向周围走散毒阻经络瘀血凝滞热盛肉腐成脓而发为痈疽。故结合舌苔脉象表现中医诊断为“肛痈”辨证为“热毒炽盛”。 3.结合病史、体检并借助辅助检查给予初步诊断正确针对病情给予中医清热利湿解毒为主拟用方为萆薢渗湿汤加减。使用抗生素应及时复查血分析以指导临床用药。 4.术后换药注意观察创面肉芽颜色分泌物性质有无桥型愈合创缘有无水肿创周皮肤有无红斑湿疹等如有上述异常情况应及时处理。 5.术后饮食宜清淡忌辛辣、炙煿之品排便规律勿干燥勿泄泻定时排便入厕勿努责收缩肛门练提肛运动。病人大便仍未排今给予麻仁软胶囊及中药口服以清热解毒利湿润肠通便利于大便排出预防大便干结。 6. 维持现行治疗观察病情变化随时对症处理。 以上均按付主任中医师查房指示已办理。 住院医师 主任医师 2011-03-29 09:00 患者术后第三天今日查房神清精神可诉大便成形顺利纳寐可小便正常。肛周创面有少量分泌物附着无渗血引流通畅结扎线头未脱落创缘皮肤无水肿。中药熏洗后碘伏棉球消毒双氯芬酸钠栓纳肛黄连膏外用煨胬长肉无菌纱布包扎。病理回示炎性纤维结缔组织。继观。 住院医师 2011-03-31 09:00 今日查房精神可诉大便成形顺利纳寐可小便正常。舌淡红苔薄黄腻脉弦。创面无渗血引流通畅结扎线头未脱落创缘皮肤无水肿。中药熏洗后黄连膏外用煨胬长肉无菌纱布包扎。口服中药加苡仁12g以健脾祛湿。继观。 住院医师 2011-04-01 09:00 今日查房精神可生命体征平稳诉大便成形顺利纳寐可小便正常。创面无渗血引流通畅结扎线头未脱落创缘皮肤无水肿。病人无发热抗生素用够疗程今停用头孢西丁及氟罗沙星针中药熏洗后黄连膏外用煨胬长肉无菌纱布包扎。 住院医师 2011-04-03 09:00 主治医师查房 今日谭道祥主治医师查房。患者神清精神可纳眠可二便调。查看肛周创面肉芽色鲜红又少量分泌物无渗血引流通畅结扎线头部分脱落创缘皮肤水肿消退。谭主治医师查看病人后提出意见如下患者创面生长良好换药时给予生肌玉红膏外用生肌敛创。并继续给予中药口服以巩固疗效。遵谭主治医师指示已办理。 住院医师 主治医师 2011-04-07 09:00 今日查房精神可诉大便成形顺利纳寐可小便正常。创面无渗血引流通畅结扎线头已完全脱落创缘皮肤无水肿。现治疗方案可行可继续应用 2011-04-09 09:00 主治医师查房 今日谭道祥主治医师查房。患者神清精神可诉创面边缘有轻微疼痛纳眠可二便调。查看肛周创面肉芽色鲜红无分泌物无渗血引流通畅结扎线头已脱落创缘皮肤无水肿。谭主治医师查看病人后提出意见如下患者创面生长良好创面边缘有轻微疼痛考虑可能是瘢痕压迫末梢神经所致换药时注意要把纱条填塞到创面的基底部并给予中药口服以活血化瘀软坚散结为主。遵谭主治医师指示已办理。 住院医师 主治医师 2011-04-11 10:00 今日查房,患者神清精神可纳寐可二便调。创面明显缩小舌淡红苔薄白脉弦。患者创面缩小给予济安舒能应用以促进伤面愈合。患者要求今日出院经请示上级医师后鉴于患者病情病愈同意其今日出院嘱其调情志节饮食继续观察定期复查不适随诊。 住院医师