往来港澳通行证申请表
往来港澳通行证申请表 申请编号:此表请用蓝色、黑色或水笔填写
(此表免费领取)
身份证号码
贴照片处
近期正面免冠
彩色照片
相片大小:48*33MM
头部宽度:
21—24MM
头部长度:
28—33MM
姓
名
拼音姓
拼音名
性 别
出生地
出生日期
年 月 日
家庭地址
民 族
联系电话
邮政编码
工作...
往来港澳通行证申请表 申请编号:此表请用蓝色、黑色或水笔填写
(此表免费领取)
身份证号码
贴照片处
近期正面免冠
彩色照片
相片大小:48*33MM
头部宽度:
21—24MM
头部长度:
28—33MM
姓
名
拼音姓
拼音名
性 别
出生地
出生日期
年 月 日
家庭地址
民 族
联系电话
邮政编码
工作单位
联系电话
手机
职 务
户口所在地址
户口所在地属:( )公安分(县)局( )派出所
原通行证号码:W 有效期至: 年 月 日 签发地:
取证地点
· 委托速递(先到速递窗口付费) □金山发证点(蒙山北路585号)
到公安机关领取:□本部发证点(浦东民生路1500号) □静安发证点(南京西路1566号)
□徐汇发证点(番禺路865号)
□虹口发证点(大连路839号)
□普陀发证点(大渡河路1913号)
□浦东惠南发证点(惠南镇城南路1366号)
□黄浦发证点(蒙自路701号)
□闸北发证点(汉中路188号二楼)
□长宁发证点(古北路788号)
□浦东张江发证点(张江路39号)
□嘉定发证点(永盛路1190号)
签注种类
个人旅游(G)
商务(S)
探亲(T)
团队旅游(L)
其他(Q)
逗留(D)
前 往 地
香港
3个月一次 □
3个月二次 □
1年一次 □
1年二次 □
每次逗留不超过7天
3个月一次 □
3个月多次 □
1年多次 □
每次逗留不超过7天
3个月一次□
每次逗留不超过14天
3个月多次□
一年多次□
每次逗留不超过自首次进入之日起90天
3个月一次 □
3个月二次 □
1年一次 □
1年二次 □
每次逗留不超过7天,须随团出入境
3个月一次 □
3个月二次 □
1年一次 □
1年二次 □
每次逗留不超过14天
多次有效,出境有效期根据香港有关部门批准的期限签发 □
澳门
3个月一次 □
1年一次 □
每次逗留不超过7天
3个月一次 □
3个月多次 □
每次逗留不超过7天
3个月一次□
每次逗留不超过14天
3个月多次□
每次逗留不超过自首次进入之日起90天
3个月一次 □
1年一次 □
每次逗留不超过7天,须随团出入境
3个月一次 □
3个月二次 □
1年一次 □
1年二次 □
每次逗留不超过14天
多次有效,出境有效期根据澳门有关部门批准的期限签发 □
下栏由申请赴港澳探亲的填写:
港澳
亲属
姓 名
性别
出生日期
赴港一年多次探亲未成年子女
子女姓名
性别
与申请人关系
证件号码
出生日期
证件号码
我谨声明我已如实和完整地填写了上述内容并对此负责。
申请人签名: 日期:
下栏由特定身份申请人工作单位填写:
特定身份申请人系:1、在职和退(离)休的市管干部 □
2、各级机关包括工、青、妇等人民团体和各民主党派机关中处级领导干部 □
3、其他需要报送备案的人员,如涉及国家政治、经济、安全、商业秘密的,金融、财税、科研、教学等机关、国有企事业单位的重点岗位工作人员 □
4、参照以上规定的沪中央直属单位、外省市自治区驻沪单位的工作人员 □
单位意见:同意申请人在 年 月 日之前,办理 (出境事由) (次数)赴香港
同意申请人在 年 月 日之前,办理 (出境事由)赴澳门
单位(或上级主管单位)负责人签名: 单位(或上级主管单位)盖章:
签字日期: 联系电话:
以下栏目由出入境管理部门填写
受 理
意见栏
港G1 □ 港
港G2 □ 其它:
澳G1 □ 澳
受理人: 受理日期:
审 核
意见栏
审核人: 审核日期:
审 批
意见栏
审批签发机构意见:
□同意/□不同意签发通行证
审批人: 审批日期:
备注栏
信息补录人: 日期:
照片扫描人: 日期:
一次校对人: 日期:
二次校对人: 日期:
上海市出入境管理局
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