伤寒论学习与临床应用

null伤寒论学习与临床应用伤寒论学习与临床应用 吕 英 大医精诚 止于至善 null 师父：弟子自学医以来，所阅之既多，冥思苦想，反滋困惑愈繁，常有不进反退之感，甚惭，愧对师父耳提面命殷殷之期盼，以至惧见吾师作逃避之懦状，愧甚愧甚！师父常谓“不放弃”，弟子特就平日最困惑处求教于吾师，请吾师不嫌弟子浅陋以解吾惑。 1、《黄帝内经》和《伤寒论》理论体系相同吗？《黄帝内经·热病论》中的三阴三阳和《伤寒论》中的三阴三阳是一回事吗？ 病气、正气的运行方向是反的（升降出入）。null 2、《伤寒论》是如何撰成的？里面的113方是张仲景一人一时之作吗？还是继承并有所发挥？有人认为《伤寒论》的发展脉络是《神农本草经》——>《汤液经法》——>《伤寒论》，属于《汉书·文艺志》中所谓经方家一派，而不是《黄帝内经》所属医经家一派。师父怎么看？ 序曰：勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并《平脉辨证》，为《伤寒杂病论》合十六卷，虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。” null 3、《伤寒论》是一个什么样的辨证论治体系？是经络脏腑辨证？是五运六气理论？是八纲（或加上半半里为九纲）辨证？还是先辨六经再辨方证？ 六经的由来：昼参日影，夜考极星。是六条恒定的法线。对应主气。但主气在人的感知世界里是觉察不到的。通过客气的变化人类觉知、认识、驾驭、战胜。天地一气。 六经内涵：疾病区域的划分；发展的阶段；性质的确定。人：以体内六气的变化为根本。凡病皆为本气自病。——两个先天。 病：天地六淫之气与患者体内六气相互作用产生。但体内太阳到厥阴六经是根本，自然界风寒热湿燥火是条件，临床的表现视伤于何经便显现相应经的异常变化，但极少是单一的属性。如熟知的感寒化热等等。 null 4、少阴病是里证还是表证？如为里证，《伤寒论》第302条“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，发微汗。以二三日无证，故微发汗也。”如何理解？里证可发汗？——腠里 5、《伤寒论》中的方子如对证有神效，可谓百试百效，但对疾病的认识有没有问？桂枝汤证就是中于风？麻黄汤证就是伤于寒？还有茵陈蒿汤证的发黄，古人的看法是湿热相蒸而外显脾土之本色——黄色，而现代医学已黄疸多由于肝胆疾病造成，但是不管怎样，茵陈蒿治疗黄疸却很有效果。这样是不是可以认为古人对疾病的规律和治疗是正确的，但限于当时的认知水平，对病因病理的认识往往是有问题的？ 医者：中西文化贯通 民族的是世界的null 7、民间有很多所谓秘方秘药或验方，没有什么理论基础，却各有其适应证，证相符，百试百中，不相符则不效，这样是不是可以理解为“方证相应”，即“方剂的适应证”？《伤寒论》的方子是否也可以这样理解？ 《伤寒论》是一部方法论。 8、都说僵蚕祛风，真的是有风邪在病人身上，要用僵蚕祛除掉吗？依如此类。 天人一体观：同气相求，用动物之灵性对抗病邪之性。《花雨满天》三阴三阳时空图三阴三阳时空图 太阳时——寅卯辰 阳明时——巳午未 少阳时——申酉戌 太阴时——戌亥子 少阴时——亥子丑 厥阴时——子丑寅null 阳明病，欲解时，从申至戌上。 阳气之势（从大到小）——排序相同 最大阳对应寅卯辰 二阳对应巳午未 少阳对应申酉戌 null 理论依据： 1 《素问·生气通天论》曰：“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚。” 2、岐伯曰：所谓上下者，岁上下见阴阳之所在也。左右者，诸上见厥阴，左少阴，右太阳；见少阴，左太阴，右厥阴；见太阴，左少阳，右少阴；见少阳，左阳明，右太阴；见阳明，左太阳，右少阳；见太阳，左厥阴，右阳明；所谓面北而命其位，言其见也。 上者右行 ——地右旋（大到小） null 3、《脉经·扁鹊阴阳脉法》：“脉平旦曰太阳，日中曰阳明，日晡时曰少阳，黄昏曰少阴，夜半曰太阴，鸡鸣曰厥阴，是三阴三阳时也。” 思考：阳的排列相同，阴的排列与三阴时空图有不同。 null寅卯辰　 少阳 巳午未　 太阳 申酉戌　 阳明阳气之力：null 《素问·五运行大论》帝曰：何谓下？岐伯曰：厥阴在上，则少阳在下，左阳明，右太阴；少阴在上，则阳明在下，左太阳，右少阳；太阴在上，则太阳在下，左厥阴，右阳明；少阳在上，则厥阴在下，左少阴，右太阳；阳明在上，则少阴在下，左太阴，右厥阴；太阳在上，则太阴在下，左少阳，右少阴；所谓面南而命其位，言其见也。 下者左行——天左旋（小到大） 《素问·六微旨大论》上下有位，左右有纪。故少阳之右，阳明治之；阳明之右，太阳治之；太阳之右，厥阴治之；厥阴之右，少阴治之；少阴之右，太阴治之；太阴之右，少阳治之。” （小到大的圆运动）null一气周流：天地 气之势： 寅卯辰 太阳 巳午未 阳明 申酉戌 少阳 气之力：　 寅卯辰　 少阳 　　 巳午未　 太阳 　　 申酉戌　 阳明null二者关系： 天是体，地是用，地之常态反映了天阳（乾）在地阴（坤）的状态，即人所感知的自然界常态。 正邪是一家： 正气与邪气均以一气体现，故六气是一气的显现。 天地一气正常的阳明时空对应申酉戌，此段时辰人感知阳气已虚，故体内异常的阳明之气得不到天助自然衰减，反之阳明从合的正常功能可得天助（符合人体正常三阴三阳的生机）。故阳明病在申酉戌三个时辰得天助而欲解。 null176条：伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。 　　　 表 里 　　　参照物：经气 腑气 脏气 　　　　　　　皮毛 肌肉 筋脉 脏腑 　　　阳明之　表　　 里 　　　　　　　经　　 腑 　　　　　　　热　 　寒 思考：一气周流无处不在，临床高热伴腹泻，大汗患者。（阴阳表里寒热虚实错杂）null思考 1、为何感受同一邪，临床表现不尽相同甚 而相反？　　 2、为什么世界上没有与我完全相同的另一 个我？ 3、先天气数图标本中与开合枢标本中与开合枢221条：阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满 而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。 分析： 浮： 表、热　　　邪热与表寒相争 紧： 寒　　　　　阳明地界有太阳表寒之邪进入 咽燥：本气致病，“阳明之上，燥气主之，中见太阴。” 口苦：少阳相火（少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。263条） 腹满：太阴之气郁（太阴之上，湿气主之，中见阳明），湿加燥热 喘：气逆上（阳明不降，太阴不升——肺、胃、脾、大肠） 身 重： 湿重，气郁。　　　 不能用下法。 　　　　　　　太阳、太阴开 　　　　　　　少阳、少阴枢 　　　　　　　阳明、厥阴合　　（涉及开合枢三者失常） 发热汗出： 阳明经证。 不能用汗法。 不恶寒反恶热：肌表一派实热证。 不能用温针。null小柴胡汤 是太阳病之转枢方，阳明及阴经当藉此枢转而出者亦可用之。 理解的关键是少阳为枢，也即通常所说“和解表里”。依据开合枢之理。 表即太阳。小柴胡汤可谓少阳之方，不可为少阳之专方。null少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。 甲木对应胆腑，足少阳胆经甲木之气 少阳之上，火气主之，中见厥阴。 手足同经一气贯通——手少阳三焦经 厥阴之上，风气治之，中见少阳 厥阴中化——少阳 手　 足　　 厥阴 心包　　　 肝乙木 五行生克： 木生火null96条：　伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。null邪欲入——则寒 正欲出——则热 互有进退 心烦：心包郁热 喜呕：胆气上逆 胸烦不呕：无形邪热之气在上 渴：伤津 不渴，身有微热：寒邪外束经脉 咳者：肺气不利 痞硬：气郁 心下悸，小便不利：三焦不和，水气上泛凌心 病涉太阳、少阳，邪在表里肌腠之间null开合枢：少阳为枢，开则太阳，合则阳明。 表　　　　里 太阳本身的表里　麻桂剂 经　 腑　五苓散 皮毛 肌肉 太阳　 　阳明null临床枢转邪气到太阳的前提是里气盛或胃气盛。故和解不离太阳。 和解：缘于开合枢之理。 和解太阳病——小柴胡汤。 和解阳明病——调胃承气汤。 达三焦通，中气和畅——善治者治皮毛。和和和胃：胃属足阳明戊土之气。 阳明之上，燥气治之，中见太阴 津伤 表：经证，白虎汤 里：腑证，承气汤 (阴阳相合)因人体是一个整体，一气周流。 null小柴胡合甘露消毒丹 柴平汤　柴苓汤 柴胡桂枝葛根汤：支节烦痛，太阳表寒与少阳火气逆而不出。 上述三方在临床应用须注意： 太阳——汗法。　汗出不解，不在太阳。 少阳之腑——胆，三焦　　 吐利：三焦不通，水走肠胃，胆气逆。 null325条　少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。 　脉 　阳脉：寸　 　心 　阴脉：尺　 　肾（上升）肾阳来复，生机显现 　　　　心　　　肾 　　　　上　　　下 　　　　火　　　水 　　　　标　　　本 　　　　末　　　根　　　　　既济卦（63卦）null 承降： 降伏六气 　 生发： 生生不息 　　　　 厚积薄发 　　　　 庚寅金虎 2010返潮方： 理中加白薇 　　　　　　　 乌梅 　　　　　　　 细辛 　　　　　　　 山萸肉 　　　　　　　 葱白null五苓散的理解：是治疗太阳病的方，五苓散解表，非为利水， 74条:　太阳病，发汗后大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与之，令胃气和则愈；若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。 猪苓　　茯苓　　桂枝　　白术　　泽泻 上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。null75条：太阳病，发汗已，脉浮弦，烦渴者，五苓散主之。　 77条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名为水逆，五苓散主之。 76条：伤寒，汗出而渴，小便不利者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。 热与渴（津伤）是临床辩证的关键，有保持水道通利的作用。 寒湿方：泽、苓、术 　　　　 附、姜、草 　　　　 紫油桂、红参、山萸肉null谢 谢！