食管癌的分期及临床方法
乔玉磊
概述
• 世界恶性肿瘤中居第6位
• 我国是食管癌高发国家,其死亡率居第4位
(17.38/10万)
• 在我国某些地区,食管癌居恶性肿瘤发病
率和死亡率的第一位
概述
• 70~80%为中晚期,少数为早期病人
• 5年生存率只有30%左右
• 早期诊断和手术为主的综合治疗以提高5年
生存率将是今后努力的方向。
概述
• 1913年Torek首次报道成功切除下段食管
癌,但病人术后遗留一人工外置管。
• 1938年Marshall和Adams完成第一例食管
癌切除胸内食管胃直接吻合。
• 1940年4月我国吴英恺教授进行了第一例食
管癌切除,开创了我国食管外科的历史
分期的意义
• 指导治疗
• 判断预后
• 随访治疗效果
• 临床试验的分类
化
正常食管的解剖特点
动脉血供
• 颈段食管
-甲状腺动脉分支、气管支气管动脉分支
• 胸段食管
-食管支、支气管动脉分支
• 腹段食管
-胃左动脉分支、脾动脉分支
静脉回流
• 颈段食管
-甲状腺下静脉
• 胸段食管
-奇静脉和半奇静脉
• 腹段食管
-胃左静脉分支、脾静脉分支
• 上皮下(粘膜下)静脉网
-垂直分布于食管全长,尤以下段食管为主,回流于
门静脉系统
淋巴回流
• 粘膜和粘膜下两条垂直通路,并互相交通
(垂直回流:横向回流=6:1)
• 颈段食管
-颈内静脉周围、锁骨上淋巴结
• 中段食管(胸廓入口至气管分杈与贲门中点)
-食管旁和食管周围淋巴结
• 下段食管
-膈下贲门周围、胃小弯胃左周围、腹腔干淋巴结
食管癌手术治疗的发展(一)
• 1969年至1979年
• 83,783例
• 122publications
• 手术率58%
• 切除率39%
• 术后死亡率29%
• 五年生存率4%
• 1980年至1988年
• 76,911例
• 130publications
• 切除率56%
• 术后死亡率13%
• 五年生存率10%
食管癌手术治疗的发展(二)
John Wong and Simon Y.K. Law
HongKong, Queen Mary
Hospital
中位生存率
(M)
五年生存率
(%)
根治性手术 32 34
姑息性手术 7.5 8
总体 8.8 14
TNM分期
(AJCC,2002)
食管癌的T分级标准:
• TX:原发肿瘤不能测定
• T0:无原发肿瘤的证据
• Tis:原位癌
• T1:肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层
• T2:肿瘤侵及肌层
• T3:肿瘤侵及食管纤维膜
• T4:肿瘤侵及邻近器官
食管癌的N分级标准:
• Nx:区域内淋巴结不能测定
• N0:无远处转移
• N1:区域淋巴结转移
食管癌的M分级标准:
• Mx:远处转移不能测定
• M0:无远处转移
• M1:有远处转移
• 胸上段食管癌:
• M1a颈淋巴结转移
• M1b其它远处转移
• 胸中段食管癌:
• M1a没有应用
• M1b非区域淋巴结发生转移,和(或)其它远处转移
• 胸下段食管癌:
• M1a腹腔动脉淋巴结转移
• M1b其它远处转移
食管癌TNM分期标准
0期 Tis N0 M0
I期 T1 N0 M0
IIA期 T2 N0 M0 ;T3 N0 M0
IIB期 T1 N1 M0 ;T2 N1 M0
III期 T3 N1 M0 ;T4 Any N M0
IV期 Any T Any N M1
IVA期 Any T Any N M1a
IVB期 Any T Any N M1b
AJCC、UICC关于食管癌的改动
(2002年第六版)
• 指出食管下段、食管胃结合部腺癌的发生率迅
速增长
• 增加了食管胃结合部肿瘤的淋巴结定位
• 添加了Casson等人提出的食管癌淋巴结图以
淋巴结的命名(Casson AG et al, Ann Thorac Surg.
1994 )
*American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Handbook.
6th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 2002.
*Union Internationale Contre le Cancer. TNM classification of malignant
tumours. 6th ed. New York: Wiley-Liss; 2002.
针对最近食管癌分期的争议
• 阳性淋巴结的数目、比例以及病理特征与预后关
系密切(Lerut T et al 2003, Steven R. DeMeester et al
2003)
-cox回归
:0~12枚阳性淋巴结,预后呈线性下降
-淋巴结内转移与累及整个淋巴结预后有差异
• 故不能简单划为N0、N1、M1a
食管癌分期的修改建议
Thomas W. Rice et al 2003, Valerie W. Rusch 2003
• AJCC(02)
• T1
• N分期
• M分期
• 修改建议
• T1a(粘膜层)-》I期
• T1b(粘膜下层)
• N0
• N1(0~2阳性淋巴结)
• N2(3个以上阳性淋巴结)
• M1a取消
临床分期(cTNM)方法
• 全身体检
• 影像学方法
-EUS
-CT
-FDG-PET
• 胸腔镜、腹腔镜
• 食管镜、支气管镜
• 细针穿刺、活检
食管拉网细胞学
• 20世纪50年代我国的沈琼教授首创食管拉
网细胞学检查,在食管癌的早期诊断中曾
起过积极的作用,但因其漏诊较多,接受
率低,使用日渐减少
EUS
• T分期(超声下第四层面)
• N分期(形态、大小、内在超声特征、边界)
• 细针穿刺活检
• 极早期局限于粘膜的病变的切除
• 术后复发肿瘤的早期发现(灵敏度: 95%,
特异性: 80%,阳性预测值: 88%,阴性预测值: 82%
)
CT分期
• T分期(食管壁厚度)准确率(59%~64%)
-正常上限5mm
-T1、T2: 5~15mm
-T3:>15mm
-T4:临近组织受累,脂肪层消失(主动脉、气管支气
管树、左主支气管、心包等)
准确率:43.8%
• N分期(胸段食管)
准确率:48%~74% (Holscher et al, 1994)
准确率:61%~96%,敏感度:8%~ 75% ,特异性:60%~
98% (Chandawarkar et al, 1996)
• M分期:肝脏、肺等远处脏器转移
FDG-PET分期
• 可发现淋巴结(>1cm)转移或远处转移,主
要用于证实cN0(Flamen et al,2000)
• 肿瘤附近的转移淋巴结不易区分
• 准确率:37%~90%(低于肺癌)
( Luketich et al, 1999)
• [methy1-11 C]choline-PET可提高cN1准确率
(Kobori et al,1999)
胸腔镜和腹腔镜
• 胸腔镜:打开锁骨下静脉至肺下静脉之间的纵
隔胸膜,进行淋巴结取样活检
• 腹腔镜:腹腔淋巴结活检及术中超声探查有否
肝脏转移
胸腔镜和腹腔镜的目的
• 准确的TNM分期
• 评价术前放化疗效果
• 放疗范围个性化的实施
EUS、CT和胸腔镜腹腔镜的比较
灵敏度
(%)
特异性(%) 阳性预测值(%)
胸部N1
胸腔镜 62.5 100.0 100.0
CT 27.3 74.2 15
EUS 62.5 60.8 20
腹部N1
腹腔镜 84.6 100.0 100.0
CT 23.8 94.3 71.6
EUS 47.1 95.2 88.8