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8.14扩张型心肌病

2013-08-23 47页 ppt 1MB 175阅读

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8.14扩张型心肌病nullnull扩张型心肌病 合并高血压杨剑辉 张婧 2013.08.14患者基本信息患者基本信息 王某 男 70岁 身高1.60m 体重68kg BMI25.6kg/m2 吸烟20余年,约1包/天,现已戒烟约30年。有饮酒史20余年,约3两-1斤/天,度数为40-50,已戒酒约30年。 住院时间:2013.07.27-07.31 病史介绍病史介绍 主诉: 反复气促7年,加重10天。 现病史: 7年前 反复出现活动后气促,上3层楼梯时症状明显,休息数分钟后可自行缓解,无伴胸闷、胸痛,无大汗淋漓,无黑朦、晕厥,未予...
8.14扩张型心肌病
nullnull扩张型心肌病 合并高血压杨剑辉 张婧 2013.08.14患者基本信息患者基本信息 王某 男 70岁 身高1.60m 体重68kg BMI25.6kg/m2 吸烟20余年,约1包/天,现已戒烟约30年。有饮酒史20余年,约3两-1斤/天,度数为40-50,已戒酒约30年。 住院时间:2013.07.27-07.31 病史介绍病史介绍 主诉: 反复气促7年,加重10天。 现病史: 7年前 反复出现活动后气促,上3层楼梯时症状明显,休息数分钟后可自行缓解,无伴胸闷、胸痛,无大汗淋漓,无黑朦、晕厥,未予重视。 2012-5-11 凌晨患者于睡眠中突发气促,伴胸闷、大汗淋漓,无胸痛,无黑朦、晕厥,无肢体麻木,至增城市中医院就诊,测血压180/100mmHg,心率108次/分,予对症处理(具体不详)后缓解。但患者冲凉后再次出现气促、胸闷症状,伴大汗淋漓,程度较前加重,心电监测示血压128/80mmHg,心率125次/分;自诉当时有意识丧失,遂转增城市中医院ICU抢救,予对症处理(具体不详)后好转,住院期间监测示频发室早,二联律,予“胺碘酮”可控制。 锐普论坛chinakui转载:www.rapidbbs.cn病史介绍 2012-6-7 行CRTD植入术,术后无明显气促。 10天前 患者于休息时再次出现气促,伴有咳嗽、咳黄白痰,以晚上9点到10点为主,无明显胸闷、胸痛,无心悸,无畏寒、发热,无黑曚,无午后潮热、盗汗,于增城中医院就诊,予强心、利尿、控制血压等对症支持治疗后好转。 3天前 晚上9点到10点开始患者再次出现气促,伴有胸闷,口服硝酸甘油后约20分钟可缓解,现为进一步诊治收入我科。患者自起病以来,精神、睡眠及胃纳尚可,大小便正常,体重无明显减轻。 病史介绍病史介绍既往史: 既往有“高血压”病史30余年,最高230/120mmHg,既往服用“厄贝沙坦、硝苯地平控释片、美托洛尔”控制血压,现服用“氨氯地平、厄贝沙坦、美托洛尔缓释片”降压,血压控制在130-150/80-90mmHg。有“慢性支气管炎”病史(具体不详)。病史介绍病史介绍入院查体: 体温:36.5℃,脉搏:96次/分,呼吸:20次/分,血压:150/90mmHg。双肺呼吸音稍粗糙,双下肺可闻及湿性罗音,无胸膜摩擦音。心前区无异常隆起,无心包摩擦感,心浊音界向左下扩大,心率96次/分,律齐,S1低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢、足背轻度水肿。 辅助检查: 2012-6 心电图示:窦性心律,Ⅰ°房室传导阻滞,偶发房性逸搏,房早未下传,交界性逸搏。 心电监护示:II°房室传导阻滞,可疑III°房室传导阻滞。 心脏彩超示:考虑高血压所致心脏改变;左心增大;部分心肌致密化不全;二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度返流;左室收缩功能降低,EF 40%,LA 42mm,LVDd 78mm,左右心室间同步性尚可,左心室内收缩不同步。 病史介绍病史介绍2012-6-5 冠脉造影及冠状窦显影示:左优势型冠脉,左右冠状动脉硬化,未见明显狭窄。 2012-7-12 起搏器门诊示:起搏器工作正常,平均心率约80次/分,右心房刺激阈值 0.25,脉宽 0.4,振幅 3.0-4.4,阻抗 362,起搏0%;右心室刺激阈值0.25,脉宽 0.4,振幅 13.09-15.59,阻抗 425,起搏100%;左心室刺激阈值0.5,脉宽 0.4,阻抗 484,起搏100%。 病史介绍入院诊断1入院诊断锐普PPT论坛chinakui转载:www.rapidbbs.cn1.扩张型心肌病     (1) 心律失常     (2) 频发室性早搏     (3) II度房室传导阻滞     (4) CRTD术后     (5) 慢性心力衰竭(急性发作)     (6) 心功能III-IV级(NYHA) 2.原发性高血压(3级,极高危组)     高血压肾病 3.慢性肾衰竭(肾功能衰竭期) 4.肺部感染? 5.慢性支气管炎 6.高尿酸血症主要治疗药物主要治疗药物null诊疗日志诊疗日志锐普PPT论坛chinakui转载:www.rapidbbs.cn7.28(D2) 症状:气促症状较前好转,无发热,仍有可咳少许白痰,昨日24h尿量3450ml。 查体:36.3℃,脉搏:85次/分,呼吸:20次/分,血压:119/73mmHg。双肺呼吸音稍粗糙,双下肺可闻及湿性罗音。 7-27各项检查: 诊疗日志凝血常规、急诊心功、肌钙蛋白I、检查未见异常。 7-28各项检查:诊疗日志医嘱更改:诊疗日志7.29(D3) 诊疗日志7-29各项检查医嘱更改:诊疗日志7.30(D4) 症状:患者气促症状较前好转,夜间可平卧,无发热、咳嗽、咳痰,一 般情况可,昨日24h尿量1400ml。 查体:37.1℃,脉搏:76次/分,呼吸:20次/分,血压:124/80mmHg。 双肺呼吸音稍粗糙,双肺听诊未闻及干、湿性罗音。 7-30各项检查: 诊疗日志诊疗日志诊疗日志7-27各项检查:诊疗日志诊疗日志医嘱更改:诊疗日志7.31(D5) 医嘱更改:诊疗日志指标检测指标nullnull出院诊断1出院诊断锐普PPT论坛chinakui转载:www.rapidbbs.cn1.扩张型心肌病     (1) 心律失常     (2) 频发室性早搏     (3) II度房室传导阻滞     (4) CRTD术后     (5) 慢性心力衰竭(急性发作)     (6) 心功能III-IV级(NYHA) 2.原发性高血压(3级,极高危组)     高血压肾病 3.慢性肾衰竭(肾功能衰竭期) 4.肺部感染 5.慢性支气管炎 6.高尿酸血症出院带药出院带药讨论讨论锐普PPT论坛chinakui转载:www.rapidbbs.cn扩张型心肌病治疗原则123洋地黄类药物使用氨氯地平在慢性心衰中的应用nullTHANK YOU锐普PPT论坛chinakui转载:www.rapidbbs.cn扩张型心肌病扩张型心肌病锐普PPT论坛chinakui转载:www.rapidbbs.cnnull诊断: (1)临床常用左心室舒张期末内径( LVEDd)>5.0cm(女性)和 >5.5cm(男性)。 (2)LVEF<45%和(或)左心室缩短速率(FS )<25% 。 (3)更为科学的是 LVEDd>2.7cm/m2null锐普PPT论坛chinakui转载:www.rapidbbs.cnnull锐普PPT论坛chinakui转载:www.rapidbbs.cnnull抗心衰治疗一般治疗:去除诱因,限盐、限水、营养支持,休息和适度运动。药物治疗: 心衰的常规治疗包括联合使用三大类药物,即利尿剂、ACEI或ARB和β受体阻滞剂。利尿剂(I A):减少静脉回流和降低前负荷,惟一能充分控制心衰患者液体储留的药物,是标准治疗中必不可少的组成部分。 治疗要点: 适应证:液体潴留 时间:最早使用 药物:首选袢利尿剂 用法:呋塞米 小剂量(20mg/d)开始 根据液体潴留情况随时调整剂量。 监测:电解质(K Na Mg) 血压 肾功能(根据有无液体潴留不同策略) 联合应用:ACEI、β受体阻滞剂 nullACEI(I A):降低心衰患者死亡率的第一类药物,也是循证医学证据积 累最多的药物一直被公认是治疗心衰的基石。 治疗要点: 适应证:治疗:所有慢性收缩性心衰患者,除非禁忌症(I A) 预防:心衰高发危险人群(IIa A) 时间:利尿剂已维持在最合适剂量,终身应用。 用法:小剂量开始 1-2周递增一倍 直至目标剂量或患者耐受剂量。例如:培哚普 利 2mg/d调整至8mg/d。 监测:血压 K 肾功能 合用:利尿剂、β受体阻滞剂 ARB:主要用于不耐受ACEI,常规治疗包括ACEI后心衰症状持续存在且 低下者,可考虑加用ARB。null β受体拮抗剂(I A):以往一直被禁用于心衰的治疗。 初期对心功能明显抑制作用,长期治疗心肌重构延缓或逆转。 治疗要点: 适应证:所有慢性收缩性心衰、NYHA II一III级(病情稳定)以及阶段B、无 症状性心衰或NYHAI级的患者。除非有禁忌证或不能耐受。 NYHA IV须待病情稳定(4天内无静脉给药,无液体潴留或体重恒 定)后,严密监测,专科医生指导。 时间:治疗前患者需无明显液体储留,体重恒定,利尿剂已维持在最合适剂 量。及早加用。 用法:极小剂量开始,2-4周剂量加倍,直至到达目标剂量或耐受剂量(清晨 心率不低于55/min)。例如:比索洛尔1.25mg/d-耐受剂量。 药物:美托洛尔,比索洛尔,卡维地洛。 监测:血压 体液潴留和心衰恶化 心动过速和房室传导阻滞 合用:在利尿剂和ACEI的基础上使用。 null醛固酮受体拮抗剂(I B): 适应证:NYHA II一III级的中、重度心衰患者,急性心肌梗死后合并心衰且 EF ≤40%的患者亦可应用。 时间: 用法:螺内酯起始剂量10mg/d,最大剂量为20mg/d。 监测:K (5mmol/L)肾功能(221μmol/L男) 合用:袢利尿药(立即加用)ACEI(减量)停止补钾null血管扩张剂硝酸酯类:被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状(IIa C)。至 于治疗心衰,则缺乏证据(III A)。 CCB(III C):治疗心衰缺乏证据,不宜使用。 合并高血压或心绞痛需应用 CCB时,应选择氨氯地平或非洛 地平(对生存率无不利影响,但也不提高生存率)。 负性肌力CCB可能有害。 其他正性肌力药(III A):不主张长期间歇静脉滴注。增加死亡率。 难治性终末期心衰患者,可作为姑息疗法应用。 慢性心力衰竭急性加重期治疗 慢性心力衰竭急性加重期治疗急性加重期患者消化道淤血会影响药物的吸收,因此建议此时应予静脉用药。 利尿剂:静推呋塞米。 静脉用药——根据收缩压和肺淤血选用利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药。 (1)收缩压>100mg,肺淤血——呋塞米+血管扩张剂(硝酸甘油、硝普钠) (2)收缩压85~100mg,有肺淤血——血管扩张剂和(或)正性肌力药(多 巴酚丁胺、米力农) (3)收缩压<85mg,无肺瘀血——补充血容量 有肺淤血——补充血容量+正性肌力药和(或)多巴 胺或去甲肾上腺素 是否减量或停药 ACEI β受体阻滞剂抗栓塞抗栓塞心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病如冠心病或心肌梗死后、糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林(I C)。 心衰伴房颤的患者应长期应用华法林抗凝治疗,并调整剂使国际标准化比值在2一3之间。(I A) 单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗。大剂量的阿司匹林和非甾体类抗炎药都能使病情不定的心衰患者加重。null年龄 4分 收缩压 1分 体重指数 1分总胆固醇 0分 吸烟 0分 糖尿病 0分 总分6分 10年ICVD危险 2.9%null该患者: 高血压已控制在150/90mmHg以下 年龄70岁 慢性肾功能不全ACCP-9最新推荐:对于心血管病一级预防, 年龄>50岁且无心血管疾病症状的人群应用 小剂量阿司匹林75~100 mg/d 优于不用。2010中国心血管病预防 2010心血管疾病一级预防中国专家共识高尿酸 小剂量的阿司匹林 心衰 大剂量的阿司匹林 预期生存 未来10年心脑血管疾病事件危险<10%抗心律失常抗心律失常β受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率(I A)。 严重、症状性室速,胺碘酮首选(IIb B)。 无症状、非持续性室性心律失常,不推荐使用抗心律失常药(III A)。 I类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常,增加死亡率,应避免使用(III B)。 ICD CRT CRTD改善心肌代谢和心肌保护改善心肌代谢和心肌保护2007年中国心肌病诊断与治疗建议 辅酶Q 改善心肌能量代谢、稳定细胞膜和抗自由基 维生素C 保护心肌不受自由基和脂质过氧化损伤作用 曲美他嗪 抑制游离脂肪酸β氧化,促进葡萄糖氧化产生更多ATP, 增加心脏收缩功能。2007年中华医学会慢性心力衰竭诊断治疗指南把这类心肌营养药归为避免使用的药物(III C),其疗效尚不确定且与治疗心衰的药物之间可能有相互作用。调脂治疗?调脂治疗?2012ESC急慢性心率衰竭治疗指南2012-6-5 冠脉造影及冠状窦显影示:左优势型冠脉,左右冠状动脉硬化,未见明显狭窄。 null洋地黄类 药物使用锐普PPT论坛chinakui转载:www.rapidbbs.cnnull 地高辛用于心衰的主要益处与指征是减轻症状与改善临床状况,在不影响生存率的情况下降低因心衰住院的危险。 适应证: 心衰合并快速室率的房颤。 急性心衰并非地高辛的应用指征。 时间:不主张早期应用,适用于已在应用 ACEI或ARB、β受体阻滞剂和利尿 剂但仍持续有症状的心衰患者,重症时也可同时使用。 用法:维持量疗法0.25mg/d,70岁以上、肾功能减退者宜用0.125mg,qd或qod。 禁忌/慎用:(1)伴窦房传导阻滞、二度或高度房室传导阻滞患者 (2)急性心肌梗死后患者特别是有进行性心肌缺血者,应慎用或 不用地高辛。 (3)与能抑制窦房结或房室结功能的药物如胺碘酮、受体阻滞剂 合用时必须谨慎。null 地高辛中毒浓度为>2.0ng/ml该病例可能导致地高辛中毒的因素: 高龄:70岁 慢性肾功能不全 减少地高辛的清除 螺内酯 硝酸甘油 增加地高辛的清除 头胞哌酮舒巴坦 可能改变肠道菌群,影响地高辛代谢,导致血药浓度升高 K 低钾 地高辛敏感性增加 呋塞米 K↓ 厄贝沙坦 螺内酯 K↑ 氯化钾缓释片 nullnull氨氯地平在慢性心衰的应用氨氯地平在慢性心衰的应用10月11日,长城国际心脏病学会议。刘教授介绍,洋地黄不仅是正性肌力药物,也是神经体液激活的抑制剂。左室收缩功能障碍为主的轻、中度心力衰竭患者,无论有无心房颤动,均应予洋地黄治疗。舒张功能障碍为主的心力衰竭并发心房颤动患者也可考虑使用洋地黄药物治疗。   刘教授指出,应用地高辛的效果在很大程度上取决于医生对患者病情的判断。   接着,刘教授介绍了使用地高辛的技巧应遵循以下原则:   1、所有患严重心力衰竭患者(心功能Ⅳ级)都应服用地高辛,而对轻到中度心力衰竭(心功能Ⅱ—Ⅲ级)患者,只有血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和利尿剂治疗后症状仍不消失者才考虑应用地高辛;   2、地高辛的血清浓度应维持在有效的低水平(0.5—1.1 ng\mL);   3、对肾功能正常的患者,应用地高辛4—5个半衰期或7—10天后即达到稳定血药浓度;   4、对目前未用过地高辛的患者,通常不需要给预负荷剂量,因为地高辛的治疗窗很窄,很难判断最有效的负荷剂量而又减少不良反应;   5、心肌病越严重的患者,从地高辛治疗中获益最大,但也最易发生地高辛中毒;   6、地高辛中毒与电解质紊乱、酸中毒、缺氧、肾功能、甲状腺功能、年龄、神经张力状态、剂量和基础心脏病等有关;   7、中毒时地高辛血清浓度可>2 ug\L,但也可发生于较低血药浓度时,尤其有低血钾、低镁或甲状腺功能低下时;老年人、低体重、肾功能损害使中毒的危险性增加,联合应用某些药物如奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米和红霉素等,可增加洋地黄血药浓度;   8、指南中地高辛的地位:2009年ACC\AHA相关指南推荐,现有或曾有心衰症状且左室射血分数(LVEF)降低的患者,地高辛可降低心衰住院率(Ⅱa,B);2012年欧洲心脏病学会推荐地高辛可用于所有心功能Ⅱ—Ⅲ级患者。   总之,合适的药物剂量是治疗的关键之一,低剂量的地高辛既能改善心力衰竭患者的左室功能,又能纠正神经内分泌异常;临床试验已证实停用地高辛后可使症状恶化,因此如病因不能去除,又无洋地黄中毒,原则上应长期应用地高辛。nullTHANK YOU锐普PPT论坛chinakui转载:www.rapidbbs.cn
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