为了正常的体验网站,请在浏览器设置里面开启Javascript功能!
首页 > 2013-6-5 痛风讲课稿

2013-6-5 痛风讲课稿

2013-08-25 50页 ppt 12MB 48阅读

用户头像

is_345653

暂无简介

举报
2013-6-5 痛风讲课稿痛风浙江大学医学院附属第二医院风湿科张婷2013-6罕见病(几个世纪)少见病(几十年)常见病发病率逐年升高;与人口老龄化、饮食结构改变、合并其他疾病、小剂量阿司匹林及噻嗪类利尿剂等有关我国1948年前2例;1958年25例;2005年1200万;2010年>5000万美国患病率3.9%痛风是人类最古老的疾病之一:公元前2640年古埃及人认识到相应症状,称之为“The kingofdiseasesandthediseaseofking”;公元前4世纪希波克拉底曾描述痛风典型发作的情况,多见于社会上层...
2013-6-5 痛风讲课稿
痛风浙江大学医学院附属第二医院风湿科张婷2013-6罕见病(几个世纪)少见病(几十年)常见病发病率逐年升高;与人口老龄化、饮食结构改变、合并其他疾病、小剂量阿司匹林及噻嗪类利尿剂等有关我国1948年前2例;1958年25例;2005年1200万;2010年>5000万美国患病率3.9%痛风是人类最古老的疾病之一:公元前2640年古埃及人认识到相应症状,称之为“The kingofdiseasesandthediseaseofking”;公元前4世纪希波克拉底曾描述痛风典型发作的情况,多见于社会上层人士由于病因和发病机制不清,直到13世纪人们对痛风仍然束手无策,甚至认为是魔鬼啃咬脚趾所致 公元1679年,荷兰著名生物学家列文•霍克用显微镜观察痛风患者关节腔积液时,发现了大量针样结晶体1899年德国Freudweiler发现,如果将尿酸钠结晶注入动物关节腔内,将引起急性关节炎;1961年McCarty&Hollander应用偏光显微镜观察痛风石时发现,痛风石的主要成分为尿酸钠结晶尿酸盐晶体在关节沉积激活NALP3炎症复合体激活caspase-1IL-1β增加IL-8,IL-4,IL-6等炎症因子释放痛风性关节炎发作高尿酸血症嘌呤代谢紊乱、尿酸产生过多尿酸排泄减少(90%) 血尿酸水平(umol/L) 痛风发生率 >540umol/L 7.0-8.8% 420-540umol/L 0.37-0.5% <420umol/L 0.1%高尿酸血症=痛风?高尿酸血症是指370C时血清中尿酸含量超过416μmol/L(7.0mg/dl)此为尿酸在血液中的饱和浓度,超过则可沉积在组织中,造成痛风组织学改变 痛风性急性关节炎 高尿酸血症痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变:慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石高血压、动脉粥样硬化、糖尿病无症状性高尿酸血症痛风高尿酸血症5%-18.8%发展为痛风1/3痛风患者急性发作时血尿酸不高1%痛风患者血尿酸始终不高高尿酸血症既不能确诊痛风也不能排除痛风高尿酸血症≠痛风临床表现95%痛风发生于男性,起病一般在40岁以后;患病率随年龄而增加,但呈现年轻化趋势;女性患者大多数出现在绝经期以后痛风性关节炎急性发作期间歇发作期慢性痛风石病变期急性发作期可无/有诱因如外伤、感染、手术、药物、饮食、饮酒等常于夜间出现,急性发作,在6-12小时内快速达最大程度第一跖趾关节受累最常见,局部红肿热痛疼痛剧烈难以忍受,堪称“疼痛之冠”但第一次发作时,即使不治疗也会在3-7天内自然痊愈,来去如风,故曰痛风间歇发作期仅表现为血尿酸增高,无明显临床症状间歇期长短差异很大,随着病情的进展间歇期逐渐缩短Chart1 0.62 0.16 0.11 0.06 0.07痛风性关节炎发作间隔时间比较痛风性关节炎发作间隔时间Sheet1 小于1年 62% 1-2年 16% 2-5年 11% 5-10年 6% 10年内无发作 7%Sheet1 痛风性关节炎发作间隔时间比较Sheet2 Sheet3 慢性痛风石病变期痛风石多在起病10年后出现,是病程进入慢性的标志痛风石形成:耳廓;关节内及其附近,如软骨、粘液囊及跟腱等处;痛风性肾病慢性高尿酸血症肾病:尿浓缩功能下降,出现夜尿增多、尿比重下降、小分子蛋白尿、轻度血尿等;晚期可发展为肾功能衰竭急性高尿酸肾病:短期内血尿酸浓度迅速增高,大量尿酸结晶沉积于肾小管-集合管,造成急性尿路梗阻;出现少尿、无尿,急性肾功衰竭;尿酸性泌尿系结石:在痛风患者中发生率20%~25%,可有肾绞痛、血尿、尿路感染、肾盂积水等过量尿酸盐在肾脏沉积,导致肾间质纤维化、肾动脉硬化检查血-尿酸,相关血脂、血糖尿-尿酸、PH值关节液-鉴别晶体、炎性组织学检查-尿酸盐结晶X线/MRI-骨质破坏B超-受累关节、肾脏双能源CT-晶体沉着血尿酸成年男性3.5-7.0mg/dl(1mg/dl=59.45μmol/L),女性约为2.5-6.0mg/dl急性发作时也可正常尿尿酸24小时尿尿酸排泄量: 低嘌呤饮食5天后:>600mg为尿酸生成过多型(约占10%);<600mg提示尿酸排泄减少型(约占90%),但不能除外同时存在两方面缺陷的情况 在正常饮食情况下:以800mg进行区分关节液、组织学欠透明-不透明细胞数5000-80000/ul(15000-20000),中性粒细胞>75%细菌培养阴性偏振光显微镜:针状双折光CPPD:菱形,棒状草酸钙:典型双锥和信封型晶体类固醇:盘状X线早期正常软组织肿胀关节软骨边缘破坏骨质凿蚀样缺损B超受累关节:关节积液、滑膜增生、关节软骨和骨质破坏、痛风石等肾脏:结石、肾脏损害双能源CT诊断和鉴别痛风诊断应包括病程分期、类型、是否并发肾脏病变、是否伴发其他相关疾病等内容原发性痛风的诊断需要排除继发性因素关节液中有特异性尿酸盐结晶,或用化学或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶,或具备以下12项(临床、实验室、X线表现)中6项 急性关节炎发作>1次-单侧跗骨关节受累 炎症反应在1天内达高峰-可疑痛风石 单关节炎发作-高尿酸血症 可见关节发红-不对称关节内肿胀(X线证实) 第一跖趾关节疼痛或肿胀-无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(X线证实) 单侧第一跖趾关节受累-关节炎发作时关节液微生物培养阴性急性痛风关节炎分类--1977年ACR具备以下三项中一项者可以诊断①关节液有尿酸盐结晶②痛风石③典型的临床表现WallaceSletal.ArthritisRheuma,1977,20:895-900鉴别诊断其他晶体性关节炎如假性痛风感染性关节炎:化脓、结核蜂窝织炎急性风湿性关节炎类风湿关节炎……痛风的治疗治疗目的迅速有效地控制痛风急性发作一般治疗间歇期及慢性期治疗 急性期治疗 预防急性关节炎复发、痛风石沉积;促使已沉积的晶体溶解 纠正高尿酸血症,保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病适用于所有痛风患者患者教育,饮食指导,提倡良好的生活方式处理可导致高尿酸血症的合并疾病避免‘非必需’可导致高尿酸药物的应用评估痛风的严重度(痛风石、发作频率、急慢性症状体征)肥胖者减肥,尽量回复正常的体重指数(BMI)提倡健康的饮食戒烟适当运动保证充足的水分摄入一般治疗急性期休息,避免外伤、受凉、劳累、感染低嘌呤饮食多饮水、碱化尿液避免使用减少尿酸排泄的药物相关疾病的治疗血尿酸可下降10-18% 常见食物嘌呤含量表(mg/100g) 名称 含量 名称 含量 名称 含量 名称 含量 名称 含量 名称 含量 蔬菜类 肉及水产类 水果类 豆类 白菜 12.6 菜花 24.9 瘦猪肉 122.5 海参 4.2 柠檬 3.4 豆芽菜 14.6 菠菜 13.3 菜豆 29.7 猪血 11.8 海蛰皮 9.3 桃子 1.3 绿豆 75.1 包菜 12.4 蘑菇 28.4 猪皮 29.8 螃蟹 81.6 西瓜 1.1 红豆 53.2 空心菜 17.5 大葱 13.0 猪脑 66.3 乌贼 89.8 哈密瓜 4.0 豌豆 75.7 蒿子 16.3 姜 5.3 猪肝 169.5 鱼丸 63.2 橙子 3.0 杂豆 57.0 芥菜 12.4 谷物类 猪大肠 262.2 虾 137.7 橘子 3.0 黄豆 116.5 榨菜 10.2 白米 18.1 猪肾 132.6 白鲳鱼 238.1 葡萄 0.9 豆干 66.5 芹菜 12.4 糙米 22.4 猪肚 132.4 白带鱼 391.6 石榴 0.8 黑豆 137.4 苋菜 8.7 糯米 17.7 猪肺 138.7 鲨鱼 166.8 凤梨 0.9 熏干 63.6 芥兰菜 18.5 米糠 54.0 牛肉 83.7 乌鱼 183.2 鸭梨 1.1 杂类 雪里蕻 24.4 小米 7.3 牛肚 79.0 海鳗 159.5 桃子 1.4 银耳 98.9 盐酸菜 8.6 小麦 12.1 牛肝 169.5 牡蛎 239.0 枇杷 1.3 香菇 214.5 韭菜 25.0 面粉 17.1 羊肉 111.5 蚌蛤 436.3 干果类 蜂蜜 1.2 芜荽 20.2 面条 19.8 兔肉 107.6 蛋奶类等 腰果 80.5 番茄酱 3.0 葫芦 7.2 高粱 9.7 鸡心 125.0 鸡蛋白 3.7 栗子 34.6 酱油 25.0嘌呤含量等级:小于50mg/100g,适宜选用50~150mg/100g,急性期不宜食用超过150mg/100g,不宜食用; 苦瓜 11.3 玉米 9.4 鸡胸肉 137.4 鸡蛋黄 2.6 莲子 40.9 注意事项 冬瓜 2.8 米粉 11.1 鸡肝 293.5 鸭蛋白 3.4 红枣 6.0 1多吃蔬菜,日饮水3000ml。2可食用煮过的肉而不喝汤。3禁饮酒,尤其啤酒。少饮茶,咖啡,可可。茶,咖啡不可太浓。4面,米,鸡蛋,牛奶,蔬菜为主。5低脂肪摄入,以植物油为主。6多运动。 丝瓜 11.4 麦片 24.4 鸭肠 121.0 鸭蛋黄 3.2 黑枣 8.3 小黄瓜 14.6 甘薯 2.4 鸭肝 301.5 皮蛋白 2.0 葡萄干 5.4 茄子 14.3 芋头 10.1 鸭心 146.9 皮蛋黄 6.6 龙眼干 8.6 青椒 8.7 土豆 3.6 鳝鱼 92.8 奶粉 15.7 瓜子 24.2 萝卜 7.5 荸荠 2.6 草鱼 140.3 紫菜 112 杏仁 31.7 胡萝卜 8.9 大豆 27.0 鲤鱼 137.1 海带 6.7 花生 96.3 洋葱 3.5 鲢鱼 202.4 核桃 8.4 黑芝麻 57.0 菜花 24.9 海参 4.2 白芝麻 89.5药物对尿酸的影响环孢素、他克莫司等碱化尿液大量饮水,保持尿量﹥2000ml碱化尿液,增加尿酸盐溶解度;尿pH6.5-6.9为宜碳酸氢钠、枸橼酸氢钾钠颗粒治疗相关代谢性危险因素2006年EULAR关于痛风防治建议强调,积极控制与高尿酸血症相关的心血管危险因素如: 应作为高尿酸血症治疗的重要组成部分 高血脂症 高血压 高血糖 肥胖 吸烟等急性期治疗NSAIDs秋水仙碱糖皮质激素NSAIDs NSAIDs可有效缓解急性痛风症状,为一线用药 能在24h内明显缓解急性痛风症状 开始使用足量,症状缓解后减量秋水仙碱剂量(1mg片剂)开始负荷剂量1.0mg1hr后0.5mg12小时后,最多可用至0.5mgtid治疗剂量接近胃肠反应剂量;50%~80%的患者在出现疗效前即已出现胃肠道副反应糖皮质激素NSAIDs不能耐受或禁忌者可选用;单关节或少关节的急性发作,可行局部关节腔注射;对于多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静脉开始0.5mg/kg,用药5-10天,停药;或用药2-5天,7-10天内逐渐减量,停药间歇期及慢性期治疗需不需要降尿酸治疗?指征?什么时候开始降尿酸治疗?药物选择?治疗目标?降尿酸药物应用指征痛风石形成(临床或影像证实)每年急性发作在2次以上者肾功能受损既往肾结石病史大多指南认为:降尿酸治疗应在急性发作平息至少2周后方可开始2012ACR指南首次提出,在有效抗炎药物“保护”下,降尿酸治疗并非禁忌已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药20%80%排出减少占90%降尿酸药物的选择降尿酸药物抑制尿酸生成—黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类:别嘌醇非嘌呤类:非布索坦促进尿酸排泄促尿酸肾脏排泄药:苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药:活性炭类的吸附剂促进尿酸分解的药物——尿酸氧化酶别嘌呤醇别嘌醇的起始剂量不应超过100mg/d,CKD4期及以上患者应该50mg/d开始每2-5周逐渐增加剂量至达标维持剂量可以超过300mg/d,甚至在CKD患者中也可超过此剂量 常见不良反应为过敏,重度过敏者(迟发性血管炎、剥脱性皮炎)可致死;肾功能不全增加重度过敏的发生危险,应用时应注意监测 对于特定的人群,如:韩国裔,同时有3级以上CKD;所有中国汉人、泰国裔,发生别嘌醇相关的严重过敏性药疹危险性增高,应行HLA-B*5801 定期查肝肾功能、血常规苯溴马隆抑制肾小管对尿酸的重吸收Ccr<50ml/min不作为首选测定尿尿酸,升高者不适用泌尿系结石为禁忌 碱化、水化防结石降尿酸新药新黄嘌呤氧化酶抑制剂:非布索坦,最大剂量120mg/d疗效及安全性优于别嘌醇 分解尿酸制剂:尿酸氧化酶(Pegloticase) 其他:氯沙坦、氯氨地平、非诺贝特、阿托伐他汀等, 作用较弱需与其它降尿酸药并用在调整降尿酸药物过程中,每2-5周测定一次降尿酸目标是血尿酸<6mg/dl对于有痛风石的患者,应该降至5mg/dl以下达标后,每6月测定一次 高尿酸血症 痛风复发或有痛风石者 痛风初次发作 无痛风发作但有家族史或伴发病 痛风发作、家族史、伴发病皆无 血清尿酸值7-8mg/dl 血清尿酸值8mg/dl以上 血清尿酸值7-9mg/dl 血清尿酸值9mg/dl以上 生活指导 药物治疗 生活指导 药物治疗 生活指导 药物治疗THANKSCPPD:菱形,棒状草酸钙:典型双锥和信封型晶体类固醇:盘状
/
本文档为【2013-6-5 痛风讲课稿】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑, 图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。 本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。 网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。

历史搜索

    清空历史搜索