2011-12-29 结节病

null结 节 病结 节 病浙江大学医学院附属第二医院 风湿科 2011-12-29结节病结节病系统性非干酪性肉芽肿病变 临床表现多样，可累及肺、眼、皮肤、关节、肝脾、淋巴结、神经、心脏等多个系统 Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med 2007;357:2153-65.名字的由来名字的由来1899，挪威，Caesar Boeck 皮肤结节，病理示上皮样细胞、多核巨细胞 与肉瘤（sarcoma）相似，但呈良性，故称 “皮肤多发良性肉状瘤病（sarcoid）” Sarcoid Sarcoidosis 结节病 Statement on Sarcoidosis. Am j Respir Crit Care Med,1999:160:736-755null流行病学流行病学任何人种、任何年龄均可患病 起病多<50岁，高峰为20-40岁 年发病率平均1-10/10万；因地域而异，瑞典60-80/10万，日本1-2/10万；亦与人种有关，非裔美人3倍于白人 与社会经济状态无关，但低收入者就诊时表现更重Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med 2007;357:2153-65.病因学病因学环境因素：空气中的抗原，职业暴露 （海军、消防队员） 感染：分枝杆菌、丙酸杆菌DNA/RNA 遗传：一级亲属患病几率5倍于对照； HLA-B8、HLA-DRB1、HLA-DQB1、BTNL2等； 影响易感性、表型和预后； 编码TNF、IFN和趋化因子的基因？Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med 2007;357:2153-65.发病机制发病机制病理学特点病理学特点Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med 2007;357:2153-65.急性结节病急性结节病Löfgren综合征：发热、结节红斑、双侧肺门淋巴结肿大、多关节炎、葡萄膜炎，9-34% Heerfordt综合征：发热、泪腺和腮腺的肉芽肿性炎、葡萄膜炎、双侧肺门淋巴结肿大、颅神经病变Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med 2007;357:2153-65.临床表现临床表现临床表现Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med 2007;357:2153-65.肺部受累受累患者可达90% 一般表现为呼吸困难、干咳 出现纤维囊性变和支气管扩张时可出现咳痰、咯血 极少数可出现胸痛，可能与纵隔巨大淋巴结相关；对皮质激素反应差 <5%肺动脉高压 查体多无异常，<20%有哮鸣音和啰音 肺部受累Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med 2007;357:2153-65.nullCriado E,Sánchez M,Ramírez J, et al. Pulmonary Sarcoidosis: Typical and Atypical Manifestations at High-Resolution CT with Pathologic Correlation. RadioGraphics 2010; 30:1567–158660-90%50-60%<30%0%自发缓解率nullPark HJ, Jung JI, Chung MH, et al. Typical and Atypical Manifestations of Intrathoracic Sarcoidosis. Korean J Radiol 2009;10:623-631nullPrabhakar HB, Rabinowitz CB, Gibbons FK, et al. Imaging Features of Sarcoidosis on MDCT, FDG PET, and PET/CT. AJR 2008;190:S1–S6皮肤病变Primer on the rheumatic disease. 13th edition. Sarcoidosis. 514-522皮肤病变1/3眼部受累Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med 2007;357:2153-65.眼部受累25-80%骨骼、关节、肌肉受累骨骼、关节、肌肉受累骨病变 3-13%存在骨病变 多为双侧无症状，或局部疼痛、肿胀、僵硬 任何骨均可受累，常见于手足：掌骨、跖骨和指（趾）骨 常见骨病变是溶骨性病变 影像学呈花边状、网状、囊状改变 2/3患者发生骨量减少和骨质疏松 Sarcoidosis. Kelley’s textbook of rheumatology. 8thnull关节病变 关节痛、关节炎 任何关节均可受累，以大关节（踝膝腕肘）最常见 急性关节炎：对称、外周，常伴结节红斑，数周至数月缓解 慢性关节炎：<1%，可致畸，伴慢性皮肤病变 此外，还可见腱鞘炎、关节旁炎症、腊肠指、骶髂关节炎、双足跟痛等Sarcoidosis. Kelley’s textbook of rheumatology. 8thnull肌肉病变 常无症状，有症状者<0.5%； 在无肌病表现的结节病患者，肌肉活检50-80%可见肉芽肿 Sarcoidosis. Kelley’s textbook of rheumatology. 8thnullKoyama T,Ueda H,Togashi K,et al. Radiologic Manifestations of Sarcoidosis in Various Organs.RadioGraphics 2004; 24:87–104nullPrabhakar HB, Rabinowitz CB, Gibbons FK, et al. Imaging Features of Sarcoidosis on MDCT, FDG PET, and PET/CT. AJR 2008;190:S1–S6nullManginoD, Stover DE. Sarcoidosis Presenting as Metastatic Bony Disease.A Case Report and Review of the Literature on Vertebral Body Sarcoidosis. Respiration 2004;71:292–294nullKoyama T,Ueda H,Togashi K,et al. Radiologic Manifestations of Sarcoidosis in Various Organs.RadioGraphics 2004; 24:87–104鼻窦和上呼吸道鼻窦和上呼吸道严重鼻塞、鼻窦区疼痛 声音嘶哑、喘鸣：喉受累 鞍鼻Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med 2007;357:2153-65.消化系统受累消化系统受累 <20%查体可触及肝脏 10%肝功能异常 CT提示肝脏病变为5% 50-80%肝活检标本可见肉芽肿 门脉高压、肝衰竭<1% Sarcoidosis.Primer of rheumatic disease. 13th Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med 2007;357:2153-65.nullWarshauer DM, Lee JKT. Imaging Manifestations of Abdominal Sarcoidosis. AJR 2004;182:15–28肾脏受累肾脏受累Warshauer DM, Lee JKT. Imaging Manifestations of Abdominal Sarcoidosis. AJR 2004;182:15–28神经系统受累Koyama T,Ueda H,Togashi K,et al. Radiologic Manifestations of Sarcoidosis in Various Organs.RadioGraphics 2004; 24:87–104神经系统受累心脏受累心脏受累Koyama T,Ueda H,Togashi K,et al. Radiologic Manifestations of Sarcoidosis in Various Organs.RadioGraphics 2004; 24:87–104其他临床表现血液系统受累 内分泌系统受累 非特异性症状：发热、乏力、不适、体重下降见于1/3，可有盗汗；常为低热，但也可见39-40℃；在FUO的鉴别中易被忽视 ……其他临床表现Sarcoidosis. Kelley’s textbook of rheumatology. 8th检查和评估血常规： WBC↓ 、贫血 肝功能 肾功能，血清钙、24h尿钙 心电图 CXR、CT、MRI等影像学检查 肺功能 眼科裂隙灯和眼底检查 活检检查和评估Sarcoidosis. Kelley’s textbook of rheumatology. 8thnull血管紧张素转换酶ACE Kevim皮肤试验 ANA：34例结节病，1/3(+)，2例抗dsDNA(+)；随访10-15年，无发展为SLE 抗磷脂抗体：55例21例存在IgG或IgM型 Sarcoidosis. Kelley’s textbook of rheumatology. 8th诊断诊断1，胸片显示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大（偶见单侧肺门淋巴结肿大），伴或不伴有肺内网状、结节状、片状阴影； 2，组织活检证实或符合结节病； 3，Kevim氏试验阳性； 4，血清血管紧张素转换酶（sACE）活性升高（接受激素治疗或无活动性的结节病患者可在正常范围） ； 5，结核菌素试验为阴性或弱阳性反应； 6，高血钙、高尿钙症，碱性磷酸酶增高，血浆免疫球蛋白增高，支气管肺泡灌洗液中淋巴细胞及其亚群的检查结果等，可作为诊断结节病活动性的参考。有条件时可行稼扫描以了解病变侵犯的程度和范围。结节病诊断及治疗（第三次修订稿草案）中华结核和呼吸杂志1994年2月第17卷第1期具有1、2 或1、3条者可诊断为结节病。第4、5、6条为重要的参考指标。 注意综合诊断、动态观察。结节病诊断及治疗方案（第三次修订稿草案）1994诊断诊断具有与结节病相一致的临床表现及影像学改变 多在一个以上受累器官存在非干酪性肉芽肿病变 排除其他可引起类似病理学改变的疾病，包括感染、自身免疫性疾病和吸入性疾病等Sarcoidosis.Primer of rheumatic disease. 13th Sarcoidosis. Kelley’s textbook of rheumatology. 8th Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med 2007;357:2153-65. Statement on Sarcoidosis.1999ATS—— Primer(13th)、Kelley(8th)、NEJM(2007)、ATS(1999)鉴别诊断鉴别诊断感染：分枝杆菌、真菌、细菌、螺旋体、寄生虫…… 肿瘤：淋巴瘤、肉瘤、恶性鼻肉芽肿等 血管炎性肉芽肿及自身免疫性疾病：Wegener肉芽肿、Churg-Strauss综合征、淋巴瘤样肉芽肿、结节性多动脉炎、支气管中央型肉芽肿病、SLE、PBC、JIA 其他：过敏性肺炎、矽肺、铝肉芽肿等… Sarcoidosis. Kelley’s textbook of rheumatology. 8th结节病 vs 风湿病结节病 vs 风湿病幼年性特发性关节炎JIA 干燥综合征 SLE、肌炎、韦格纳肉芽肿等……Sarcoidosis. Kelley’s textbook of rheumatology. 8th病程和预后2/3患者诊断后10年内可缓解，极少存在后遗症；半数以上患者2-3年内缓解；Löfgren患者>70%缓解 1/3患者病程持续，出现器官损害 缓解1年以上者再复发者少见（<5%） <5%因结节病死亡，通常与肺纤维化导致呼吸衰竭或心脏或神经系统受累有关病程和预后Sarcoidosis. Kelley’s textbook of rheumatology. 8thIannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med 2007;357:2153-65.治疗观察 急性：NSAIDs，或局部激素 脏器受累者，糖皮质激素是一线治疗，泼尼松20-40mgQD（心脏、神经受累时↑） 1-3m评估：有效，逐渐减量，5-15mgQD维持，疗程>1年；3个月仍无效：依从性、病变不可逆、剂量不足、激素抵抗等……；若减量中复发，或病情恶化，需重新回到原来的有效剂量，并考虑加用免疫抑制剂治疗Sarcoidosis.Primer of rheumatic disease. 13th Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med 2007;357:2153-65. Statement on Sarcoidosis.1999ATSnullJan A. Wiegand, Martin H. Brutsche. Sarcoidosis is a multisystem disorder with variable prognosis – information for treating physicians. SWISS MED WKLY 2006;136:201–209小结多器官受累的肉芽肿性炎症； 可累及肺、眼、皮肤、关节、肝脾、神经、心脏等，临床表现多样； 通过临床表现、影像学和活检诊断，需除外感染、肿瘤等疾病； 大多数患者可自发缓解； 糖皮质激素是一线治疗药物 小结null