Joslin妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠筛查与管理指南

该指南是用来指导内科医生、内分泌学家以及产科医生，针对糖尿病合并妊娠的妇女或者准备怀孕的糖尿病患者， 进行个性化的护理、防治及目标制定。该指南同样适用于妊娠期糖尿病患者或者有高风险的妊娠期糖尿病患者。该指南 并不能取代合理的医学判断及临床决定。在病人的治疗过程当中，该指南中的内容可以随着临床诊断进行修改，甚至有 时强烈干预也是有必要的。 该指南的目的是在提高临床结果，满足患者合理需求的基础上，用来支持临床实践、影响临床行为。该指南由向 Joslin 糖尿病研究中心首席医疗官汇报的临床监督委员会开发和批准。是在目前证据、医学文献及有力的临床实践反复 细致研究的基础上颁布的。该指南将会在临床实践和医学证据的不断变化中定期地进行修改。 妊娠糖尿病筛查 参考妊娠糖尿病诊断 孕前保健 已经是 1 型或 2 型糖尿病患者 孕前血糖标准 血浆血糖 • 空腹血糖浓度： 80-110 mg/dl • 餐后 1h 血糖浓度： 100-155 mg/dl • A1C < 7%，在不导致严重低血糖的情况下尽可能接近正常值 • 避免严重低血糖。 咨询 • 在孕龄妇女受孕前对其强化血糖控制的重要性。 • 向妇产科医学专业人士以及/或者内分泌、糖尿病专业人士进行咨询、孕产妇和 胎儿潜在风险评估、以及达到既定标准的一些指导。这里同样适用于计划怀孕、 虽然没有计划怀孕但采用了不当的避孕手段、并且 A1C 大于 7%的妇女。 • 糖尿病自我管理评估，包括：膳食计划、胰岛素护理和使用、运动计划、服药时 间、血糖自我监测、高/低血糖的治疗、病期管理、合理使用糖尿病教育者。回 Joslin 糖尿病研究中心 & Joslin 诊所 妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠的筛查和管理指南 2010/9/10 顾孕产妇和胎儿健康问。 • 开始平均每日 400mcgs 的叶酸补充计划，每日叶酸摄入总量为 400mcgs，为了降 低神经管缺陷风险，每日可增加为 800mcg 到 1mg。患者在之前怀孕时有过神经管 缺陷情况发生时，每日补充叶酸应为 4mgs。每日补充叶酸量超过 1mg 的患者应 检查维生素 B12 水平，因为高剂量的叶酸补充可能导致维生素 B12 缺乏症。 • 强烈建议停止吸烟和饮酒。 • 2009 年美国医学研究所建议：超重及肥胖的妇女，不管有没有糖尿病或多囊卵巢 综合征，都应遵循医学营养治疗，减重 5%-10%。 医疗评估 • 医学及产科病史：包括全面的糖尿病病史及管理的回顾和检查。 • 眼部检查：由专业的眼科医生进行全面的眼部检查，并充分考虑孕期这一因素。 同时也要讨论妊娠期糖尿病视网膜病变的发病风险或者可能发展的状况。 • 肾功能检查：尿微量白蛋白及血清肌酸酐检查,如果尿微量白蛋白>300 mcg/mg， 则应检测尿蛋白与肌酐比值。 • 甲状腺评估：TSH（促甲状腺激素）检查。 • 妇科检查：盆腔检查、宫颈涂片检查。 • 心脏功能检查：35 岁（包括）以上患者，有以下任意一种或多种风险因素，建议 采用心电图、超声心动图及运动耐量测验。风险包括：高血压、抽烟、冠状动脉 疾病家族病史、高血脂、尿微量白蛋白、肾病。 • 停用口服降糖药物，改用胰岛素控制血糖。多囊卵巢综合征、2 型糖尿病、无排 卵性不孕症可以在怀孕的前三个月继续服用二甲双胍。在第一次产前访问时，患 者应该随着二甲双胍的停用，相应地逐步增加胰岛素注射剂量。在二甲双胍随机 对照组安全性和有效性实验未完成前，二甲双胍不能用于非妊娠期前三个月或代 替胰岛素。 。 二甲双胍能够穿过胎盘，在胎儿身上达到其控糖目标。目前为止，在 妊娠期间继续服用二甲双胍的孕妇所产下的胎儿当中，还没有长期的 糖尿病药物治疗 随机对照安全数据。 • 口服降糖药对于治疗怀孕前已患有 2 型糖尿病的患者，还没有得到充分的研究。 • 赖脯和门冬此类的速效胰岛素类似物能够降低餐后血糖，减少低血糖的发生风 险，可能是有效的治疗药物。在受孕前使用赖脯和门冬胰岛素的患者在怀孕期间 可以继续使用。之前使用普通胰岛素的患者，如果 1h 餐后血糖高于设定目标，并 且该患者伴有饭前或夜间低血糖，应该将治疗改为注射赖脯或门冬胰岛素。 • 甘精胰岛素，作为一种长效胰岛素类似物，在计划怀孕或者已经怀孕的妇女当中 不予推荐使用。该胰岛素的安全性在孕期妇女中无证可循。注意：与人胰岛素相 比，甘精胰岛素可能 6 到 8 折地增加 IGF-1 受体亲和力并能促进有丝分裂的效果。 • 目前还没有孕期使用赖谷胰岛素和地特胰岛素安全性的信息。我们不建议在这个 时间使用，除非是用于临床试验。 • 对于赖脯和门冬速效胰岛素的注射方式，可以采用每日多次注射或者使用胰岛素 泵。 • 目前还没有孕期使用艾塞那肽和利拉鲁肽安全性的信息，建议不要再孕期使用。 其他药物治疗 高血压和/或微量白蛋白尿的管理 • ACE-I 在怀孕之前必须禁止使用，因其能够在怀孕前三个月增加胎儿缺陷的风险， 在中间和最后三个月容易增加胎儿受伤甚至死亡的风险。由于怀孕前三个月药物 安全性数据有限，ARB 也应在怀孕之前禁止使用。 。 缓释型非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）地尔硫卓或许可以有效替 代 ACE-I 和 ARB。 糖尿病肾病/慢性肾脏的管理 • 有时，出于保护肾脏的目的而提前使用 ACE-I,反而能够增加出生缺陷的风险。这 种情况下，一旦确定怀孕，就必须立刻停止使用 ACE-I。 高血脂的管理 • 在怀孕之前停用所有降胆固醇类药物，包括他汀类药物。 • 高甘油三酯血症 omega 3 脂肪酸治疗可以在孕期开始或持续治疗。 妊娠期间糖尿病的管理 血糖自我监测及 尿酮体 糖尿病合并妊娠与妊娠糖尿病 • 对于妊娠糖尿病患者，每天 4 次监测血糖：早餐前及餐后 1h。 • 对于糖尿病合并妊娠患者，检查餐前及 1h 餐后血糖。 • 间断性的夜间监测血糖（~3 AM）也很有必要。 • 每天监测空腹尿酮。 治疗目标 糖尿病合并妊娠 血浆血糖 血浆血糖 Hadlock 公式< 70th 百分位 Hadlock 公式 ≥ 70th百分位 • 空腹及餐前血糖 60-99 mg/dl 60-79 mg/dl • 1h 餐后或餐后高峰血糖 100-129 mg/dl 90-109 mg/dl • 尿酮体 阴性 阴性 • 在不导致严重低血糖的情况下 A1C＜6% • 血糖低于 60 mg/dl 的应采用标准的低血糖治疗方案（ 补充 15g 的糖类，15 分钟 后重新检查；如果血糖仍不到 60 mg/dl，继续重复补充 15g 的糖类） • 避免严重低血糖（患者伴随昏迷、癫痫、疑似癫痫或者严重损伤，需要他人的帮 助）。对于未察觉的低血糖或者经常性低血糖患者，血糖控制目标必须要宽松些。 妊娠糖尿病 血浆血糖 血浆血糖 Hadlock AC< 70th 百分位 Hadlock AC ≥ 70th 百分位 • 空腹及餐前血糖 60-95 mg/dl 60-79 mg/dl • 1h 餐后或餐后高峰血糖 100-129 mg/dl 90-109 mg/dl • 尿酮体 阴性 阴性 • 如果以上目标未达到的话开始胰岛素治疗 • 血糖低于 60 mg/dl 的应采用标准的低血糖治疗方案（ 补充 15g 的糖类，15 分钟 后重新检查；如果血糖仍不到 60 mg/dl，继续重复补充 15g 的糖类） 糖尿病监测及随 访 糖尿病合并妊娠 • 每 1-4 周进行医疗随访（首选内分泌学家），如有必要，也可另外使用电话随访。 根据患者自我管理的技能水平及血糖控制的稳定性。每次随访，回顾血糖自我监 测及尿酮体结果，量血压、测尿蛋白、尿酮体。 • 每 4-8 周检查 A1C。 • 通过糖尿病教育者学习专业的糖尿病知识，最好是一个经过认证的糖尿病教育者； 通过注册营养师接受医学营养治疗。 • 怀孕早期进行眼科检查；根据检查结果安排后期随访情况。 • 考虑提供心理健康咨询师，帮助孕妇及其另一半去面对怀孕带来的心理和角色变 化方面的问题。 妊娠糖尿病 • 每 1-4 周进行医疗随访（首选内分泌学家），如有必要，也可另外使用电话随访。 根据患者自我管理的技能水平及血糖控制的稳定性。每次随访，回顾血糖自我监 测及尿酮体结果，量血压、测尿蛋白、尿酮体。 • 如果为新诊断的妊娠糖尿病患者，需要药物治疗的话，应直接开始注射胰岛素， 而不要使用二甲双胍。 • 通过糖尿病教育者接受专业糖尿病教育知识，最好是通过认证的糖尿病教育者， 与其定期回顾血糖自我监测水平；通过注册营养师接受医学营养治疗。 • 妊娠糖尿病治疗方案中胰岛素优于格列本脲，因格列本脲与胰岛素的疗效对比证 据并不足以证明其对于新生儿有更好的作用。 • 如果没有胰岛素的话，可以考虑使用格列本脲。 糖尿病药物 糖尿病合并妊娠 • 目前妊娠期唯一至始至终可以被使用的就是胰岛素（见孕前保健部分）。 高血压的管理 • 未怀孕的糖尿病患者血压应保持在≤130/80 以减少末端器官损伤。 • 已经怀孕并患有高血压的患者，高压应在 110-129 之间，低压应在 65-79 之间。怀 孕期间，不管是高血压还是疑似高血压症状，只要超过三次血压≥130/80，就应 开始服用降压药。 • 子痫前期需要特别治疗；因此该指南及治疗策略不适用于子痫前期患者及妊娠期 高血压患者，应优先考虑其他治疗方案。 • 孕期可以使用的降压药为：  α-甲基多巴（B 类）  β受体阻滞剂(醋丁洛尔、甲磺胺心定 B 类；倍他洛尔、比索洛尔、拉贝洛 尔、喷布洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、噻吗洛尔 C 类；阿替洛尔 D 类， 这些药物因可能导致胎儿生长受限而不能被使用。)  钙通道阻滞剂（所有 C 类）（缓释型非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB） 地尔硫卓可以在微量白蛋白尿或肾病患者中使用。）  肼苯哒嗪（C 类） 糖尿病医学营养治疗 除非特别注明，以下妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠患者同样适用。 • 所有孕妇都应接受来自注册营养师的糖尿病医学营养治疗，最好选择已经通过认 证的糖尿病教育者。 • 所有孕妇都应接受糖尿病教育者的血糖自我监测，最好是位已经认证糖尿病 教育者。 • 每日饮食记录和血糖自我监测记录都需要用来评估医学营养治疗的效果。 • 学习糖类计算能力，用来帮助持续摄入糖类或者根据糖类摄入量来调整胰岛素注 射量。 咨询和教育 • 建议和经过认证的教育者约谈至少三次： 。 第一次会谈（60-90 分钟的个人或者小组注册营养师会谈）评估个人状态、 制定膳食计划。也可以介绍下血糖自我监测，如果注册营养师接受过这 方面训练的话。 。 第二次会谈（30-45 分钟）初次会谈后一周，与注册营养师或注册护士会 面，再次进行评估并修改计划。 。 第三次会谈（15-45 分钟）在 1-3 周内与注册营养师或注册护士会面，如 果有需要，进行深度评估并修改计划。 • 其他约见：每 2-3 周约见一次，必要时可以约见注册营养师或者注册护士直到分 娩，分娩后每 6-8 周约见一次。 热量 WHO BMI 指数（kg/m²） 能量需求（千卡/kg） 基于怀孕前公斤数 总重量增加范围（磅） 双胞胎 体重增长比率 （磅/周）怀孕中 后期 偏瘦 ＜18.5 ＊36-40 28-40 ＊＊ 1.0（1-3） 正常 18.5-24.9 30 25-35 37-54 1.0（0.8-1） 超重 25.0-29 24 15-25 31-50 0.6（0.5-0.7） 肥胖 ≥30.0 11-20 25-42 0.5（0.4-0.6） ＊单胎妊娠孕妇，在怀孕中期每天增加 340 千卡的能量以满足能量需求，怀孕后期每天增加 452 千卡能量，或者持续增加能量以达到目标体重。 ＊＊双胞胎孕妇，怀孕前三个月后每天额外增加 500 千卡能量。对于多胎妊娠，怀孕前三个 月每天增加 500 千卡能量。（＊＊遵照美国医学研究所双胞胎妊娠暂行指南）对于多胎妊娠 的偏瘦体重孕妇目前因信息量不足还未有暂行指南出现。 热量分布 • 个性化的热量分布取决于每日摄入量、参数及药物疗法。 。 推荐 6-8 次的零食或者小餐，少食多餐可以有效降低餐后高血糖。 每次检查都要测量体重，将患者提供增加量记录在产前体重增加图表中。 碳水化合物 妊娠糖尿病 占总热量的 40-45% 糖尿病合并妊娠 占总热量 40%-55% 早餐 中餐及晚餐 HS 零食 15-30g ♠ + 根据每日摄入量和血糖水平个性化制定 中餐和晚餐 45g 根据每日摄入量和血糖水平个性化制定 15-30g 糖类 15-30g 糖类 ♠ 孕妇每天应该摄入至少 175g 的糖类。 + 如果增加胰岛素用量，糖类摄入量也需要增加。 膳食纤维 • 据评估，需要每日 14g/千卡的膳食纤维摄入量,每天大概需要 25-30g。 蛋白质 • 据评估，需要每日每公斤体重 1.1g 的蛋白质摄入量。 脂肪 • 糖尿病合并妊娠：饱和脂肪酸的摄入量＜总能量的 10%，由脂肪提供的能量大约 占总能量的 30%-40%。 • 妊娠糖尿病：饱和脂肪酸的摄入量＜总能量的 10%，由脂肪提供的能量大约占总 能量的 30%-40%。 • 鼓励用单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸。 营养和非营养性甜 味剂 • 糖醇(山梨糖醇、木糖醇、麦芽糖醇、甘露醇)怀孕期间可以使用，但食用过多可 能会有润肠通便作用。食物中包含这些甜味剂的还也含有碳水化合物,也需要计 算在膳食计划中。 • 因为邻磺酰苯甲酰亚胺（糖精）能够穿过胎盘被胎儿缓慢吸收，不建议怀孕期间 食用。所有其他非营养性甜味剂的在妊娠其间的食用安全性尚未确定。 维生素/矿物质补 充剂 产前维生素和矿物质补充剂包括: • 铁（27 mg/天） • 每日叶酸摄入总量为 400mcgs，为了降低神经管缺陷风险，每日可增加为 800mcg 到 1mg（孕前就可以开始 400mcgs/天的叶酸摄入量）。 • 为了满足日常的需要，建议每天额外补充 1000mg 的钙，(19 岁以下的孕妇为 1300mg /天)，孕前开始。 咖啡因 • 每天必须低于 200mg，怀孕期间过量咖啡因的摄入可能导致流产。 • 医疗提供者排除风险因素后，建议有规律的体育锻炼。 体育锻炼  好处包括减少胰岛素抵抗、降低餐后高血糖发生率，防止体重过多 增加。 • 太长的锻炼时间可能导致低血糖。（＞60 分钟） • 鼓励饭后活动，可以有效预防餐后高血糖。 酒精和烟草使用 • 避免在怀孕期间使用酒精和烟草。 分娩后糖尿病的管理 • 妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠患者都建议母乳喂养。 • 依那普利和卡托普利可在已足月的哺乳期妇女中使用，用来治疗高血压和蛋白尿。 • 产后 6-8 周应该完成与眼科医生、注册营养师、注册护士及内分泌医生的约谈。 • 妊娠糖尿病患者：  应在产后 6 周进行 75g OGTT 检测，评估糖代谢情况 。 正常：空腹血糖＜100mg/dl 。 空腹血糖受损（IFG）：空腹血糖 100-125mg/dl 。 糖尿病：空腹血糖≥126mg/dl 。 糖耐量受损（IGT）: 2h OGTT 值为 140-199mg/dl 。 糖尿病：2h OGTT 值≥200mg/dl  针对妊娠糖尿病患者进行生活方式管理及降低体重的重要性，防止未来发展为 2 型糖尿病 的风险。（注意：将近 50%的妊娠糖尿病妇女在未来的 7-10 年里将会发展成为 2 型糖尿病患 者） • 商讨计划生育及避孕事宜。避孕针及单次口服避孕药在已经确诊妊娠糖尿病患者中尽量不予使用，因其 能够使患者更快发展为 2 型糖尿病。在糖尿病合并妊娠患者中，避孕针的使用更不利于血糖控制。子宫 环（IUD）可以在夫妻关系比较稳定的妇女中使用，因其不影响新陈代谢，避孕效果也不错。 • 将妊娠糖尿病患者转移到初期的保健医生那里，以便于长期的糖尿病筛查、降低风险及生活方式管理。 （包括每年的空腹血糖值及每三年的 2h 75g OGTT） ＊＊该血浆血糖值是基于国际糖尿病及孕期研究小组的共识。 妊娠糖尿病筛查路径 风险评估应在第一次产前访问时完成 高风险因素 • 肥胖 或 • 妊娠糖尿病患病史 或 • 糖尿 或 • 糖尿病家族病史（直系亲属） 或 • OGTT 受损或者 IFG 或 • 之前孕育过大于 9 磅的胎儿 或 • 之前有过不良妊娠反应 检查 75g OGTT 空腹、1 小时和 2 小时血糖 ＊＊正常 75g OGTT： 空腹血浆血糖＜92mg/dl 1h 血浆血糖＜180mg/dl 2h 血浆血糖＜153mg/dl ＊＊不正常 75g OGTT： 空腹血浆血糖≥92mg/dl 1h 血浆血糖≥180mg/dl 2h 血浆血糖≥153mg/dl 一个或多个满足即为不正常 24-28 周时重新筛查 OGTT 空腹、1 小时和 2 小时血糖 确诊为妊娠糖尿病 普查＊ 不符合高风险因素的妇女 怀孕前期检查以下任一项： 空腹血糖、或随机血糖、或 A1C ＊＊正常： 空腹血糖＜92mg/dl 随机血糖＜140mg/dl A1C＜5.7% ＊＊不正常： 空腹血糖：92-125mg/dl 或 随机血糖：140-199mg/dl 或 A1C：5.7-6.4% A1C＜5.7% ＊＊糖尿病： 空腹血糖≥126mg/dl 或 随机血糖≥200mg/dl 正常的前期筛查： 24-28 周时重新筛查 OGTT 空腹、1 小时和 2 小时血糖 ＊＊不正常的初始筛查： 考虑确认为妊娠糖尿病或 者做 OGTT 试验 按照糖尿病合并妊娠治疗 ＊＊正常 OGTT： 空腹血浆血糖＜92mg/dl 1h 血浆血糖＜180mg/dl 2h 血浆血糖＜153mg/d ＊＊不正常 OGTT： 空腹血浆血糖≥92mg/dl 1h 血浆血糖≥180mg/dl 2h 血浆血糖≥153mg/dl 一个或多个满足即为不正常 确诊为妊娠糖尿病 24-28 周时重新筛查 OGTT 空腹、1 小时和 2 小时血糖 ＊＊正常 OGTT： 空腹血浆血糖＜92mg/dl 1h 血浆血糖＜180mg/dl 2h 血浆血糖＜153mg/d 你你艾红日偶尔 专业术语 Hadlock AC：Hadlock et al 发明的诊断巨大儿的标准 IFG：空腹血糖受损 ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂 IGF：类胰岛素生长因子受体 ARB: 血管紧张素受体阻滞剂 IOM：美国医学研究所 BMI:体重指数 MDI：每日多次注射胰岛素 CAD：冠状动脉疾病 MNT：医学营养治疗 CDE：经过认证的糖尿病教育者 OGTT：口服葡萄糖耐量试验 DE：糖尿病教育者； PCOS：多囊卵巢综合征 在糖尿病管理中受过高等教育的护士或营养师 SMBG：自我监测血糖 GDM：妊娠糖尿病 TSH：促甲状腺激素