糖尿病周围神经病变中医防治指南

第 9卷第22期 ·总第 126期 2011年 11月 ·下半月刊 ◎饱CHINESE哼MED，C屦IIIE M为ODE~I珊代DISTAt,ICE D远UCAT黝ION OF C 育It,~A 糖尿病周围神经病变中医防治指南※ 关键词：糖尿病周围神经病变；消渴；痛证 doi：10．3969／j．issn．1672—2779．2011．22．087 中华中医药学会 中医诊疗标准 文章编号：1672-2779(2011) 22．0119．03 1 概述 糖尿病周围神经病变 (DPN)，是糖尿病所致神经病 变中最常见的一种，发病率为 30％~90％。其主要临床 特征为四肢远端感觉、运动障碍，现为肢体麻木、挛 急疼痛、肌肉无力和萎缩、腱反射减弱或消失等。按临 床表现分为双侧对称性多发神经病变及单侧非对称性多 发神经病变。早期呈相对可逆性，后期发展为顽固性难 治性神经损伤。发病机制目前尚未完全清楚，普遍认为 其发生与血管病变、代谢紊乱、神经生长因子减少、遗 传因素、自身免疫功能及血液流变学改变等多种因素相 互作用有关。本病患者性别差异不明显，男女几乎相当， 患病年龄 7"--'80岁不等，随年龄的增长患病率上升，高 峰见于50~60岁。患病率与病程关系不明显，T2DM患 者中约有 20％的神经病变先于糖尿病症状的出现，患病 率与糖尿病病情严重程度无明显关系，但糖尿病高血糖 状态控制不良者患病率明显增高。 本病属中医 “麻木”、“血痹”、“痛证”、“痿证”等 范畴。 2 病因病机 2．1 病因 本病是因糖尿病日久，耗伤气阴，阴阳气血 亏虚，血行瘀滞，脉络痹阻所致，属本虚标实证。病位 在脉络，内及肝、肾、脾等脏腑，以气血亏虚为本，瘀 血阻络为标。 DPN的病机有虚有实。虚有本与变之不同。虚之本 在于阴津不足，虚之变在于气虚、阳损。虚之本与变， 既可单独起作用，也可相互转化，互为因果；既可先本 后变，也可同时存在。实为痰与瘀，既可单独致病，也 可互结并见。临床上，患者既可纯虚为病，所谓 “气不 至则麻”、“血不荣则木”、“气血失充则痿”；又可虚实夹 杂，但一般不存在纯实无虚之证。虚实夹杂者，在虚实 之间，又多存在因果标本关系。常以虚为本，而阴虚为 本中之本，气虚、阳损为本中之变，以实为标，痰浊瘀 血阻滞经络。 2．2 病机及演变规律 DPN病机是动态演变的过程，随 着糖尿病的发展按照气虚夹瘀或阴虚夹瘀—◆气阴两虚 夹瘀—◆阴阳两虚夹瘀的规律而演变。阴亏是发生 DPN 的关键：气虚是迁延不愈的症结；阳虚是发展的必然趋 ※基金项目：国家中医药管理局中医药标准化专题项[][ZYYXH／T3．5—2007】 势；血瘀是造成本病的主要原因。本病大致可以分为四 个阶段。 2．2．1 麻木为主期 多由于肺燥津伤，或胃热伤阴耗气， 气阴两虚，血行瘀滞；或气虚血瘀，或阴虚血瘀；或气 阴两虚致瘀，脉络瘀滞，肢体失荣。临床可见手足麻木 时作、或如蚁行、步如踩棉、感觉减退等。 2．2．2 疼痛为主期 气虚血瘀、阴虚血瘀，迁延不愈； 或 由气损阳，或阴损及阳，阳虚失煦，阴寒凝滞，血瘀 为甚；或复因气不布津，阳不化气，痰浊内生，痰瘀互 结，痹阻脉络，不通则痛。临床上常呈刺痛、钻凿痛或 痛剧如截肢，夜间加重，甚则彻夜不眠等。 2．2-3 肌肉萎缩为主期 多由于上述两期迁延所致。由 于久病气血亏虚，阴阳俱损；或因麻木而肢体活动长期 受限，血行缓慢，脉络瘀滞，肢体、肌肉、筋脉失于充 养，则肌肉日渐萎缩、肢体软弱无力。常伴有不同程度 的麻木、疼痛等表现。 2．2．4 与 DF并存期 由于 DPN常与糖尿病微血管病 变、大血管病变互为因果，因此，DPN后期往往与 DF 同时存在。一旦病至此期，则病情更为复杂，治疗当与 DF的治疗互参互用，择优而治。 2．3 病位、病性 DPN病位主要在肢体络脉，以气虚、 阴虚或气阴两虚为本；或由此导致肢体络脉失荣而表现 为以虚为主的证候；或由此导致的脏腑代谢紊乱产生的 瘀血、痰浊等病理产物相互交阻，留滞于络脉，表现为 本虚标实之候。但无论是以虚为主或本虚标实，血瘀均 贯穿 DPN的始终。 3 诊断 3．1 临床表现 3．1．1 症状 肢体常见对称性疼痛或 (和)感觉异常。 呈刺痛、灼痛、钻凿痛，位于深处，似在骨髓深部，或 剧痛如截肢，或痛觉过敏，不得覆被，每于夜间就寝后 数小时疼痛加重，白天或行走后减轻；感觉异常，有麻 木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉等，往往从远端脚 趾上行可达膝以上，分布如袜套或手套样，感觉常减退。 当运动神经累及时，肌力常有不同程度的减退，晚期有 营养不良性肌萎缩，也可伴发神经关节病或夏科关节病 及腱反射障碍。 3．1．2 体征 四肢远端手套、袜套样痛觉、温度觉减退， 跟腱反射、膝反射常减弱或消失；上肢肌腱反射消失多 ◎ 现代DISTANCE D远UCAT程擞IOIqOFC篡 第9卷第22期·总第126期 2011年11月·下半月刊 见；震动觉、位置觉消失或减低，尤以深感觉减退较明 显。另有皮肤菲薄、干燥、脱屑，指趾甲增厚失去光泽 等。 3．2 理化检查 实验室检查包括物理学检查、感觉定量 试验 (QST)和神经传导速度 (NCS)。 3．2．1 腱反射及震动觉的检查 DPN的患者早期出现腱 反射，尤其是下肢远端反射 (踝反射)的消失。国外提 倡将这两项检查作为检测指标，但正常老年人也可以出 现对称性下肢远端震动觉的消失，缺乏特异性。 3．2．2 s．M单丝触觉试验 用 S．M单丝轻触其皮肤并使 其弯曲，则皮肤表面所承受的压力为 lOg。检查时在患者 双足背皮肤无甲处各触碰 4次，记录未能感知的次数， ≥5次者很可能患有 DPN。 3．2．3 神经传导速度 感觉神经传导速度减慢最为敏 感，下肢重于上肢，远端重于近端。运动神经传导速度 减慢出现较晚，诊断意义较大。 3．2．4 其他 体感诱发电位的改变可以反应轴突、 Schwann细胞受损情况，以及中枢传导径路上的损害， 是检测周围神经病变的一项敏感指标。 3．3 诊断标准 DPN的确诊需结合病史、体检和电生理 学检查资料，除病史和临床表现外，物理学检查、QST 和NCS中至少两项异常，才能确诊。主要诊断依据包括： ①有糖尿病病史或诊断糖尿病的证据；②出现感觉、运 动神经病变的临床表现；③神经电生理检查的异常改变。 为了给临床治疗和随访提供定量判断的依据，近年 来国外学者先后提出多个评分系统，较为简便和广泛使 用的是Toronto临床评分系统 (见附录 A)。 3．4 鉴别诊断 应与其他原因引起的多发性神经炎相 鉴别。 3．4．1 中毒性末梢神经炎 常有药物中毒或农药接触 史，疼痛症状较突出。 3．4．2 感染性多发性神经根神经炎 常呈急性或亚急 性起病，病前多有呼吸道或肠道感染史，表现为四肢对 称性弛缓性瘫痪，运动障碍重，感觉障碍轻，1～2周 后有明显的肌萎缩。脑脊液蛋白定量增高，细胞数正常 或增高。 3．4．3 结节性多动脉炎 病变累及四肢者，肢端疼痛， 可伴其他器官损害症状，常见为发热、皮疹、肌肉和关 节疼痛、肾小球肾炎等，皮肤和肌肉活检可明确诊断。 3．4．4 脊髓空洞症 发病缓慢，有分离性感觉障碍、手 部萎缩麻痹与营养障碍，以及下肢的锥体束征。 4 治疗 4．1 基础治疗 气虚血瘀者宜常食黄豆、扁豆、鸡肉、 泥鳅、香菇、绞股蓝：气虚血瘀夹湿者宜食薏苡仁；肝 肾亏虚者宜常食瘦猪肉、鸭肉、龟肉、荸荠；阳虚血瘀 者宜常食牛肉、鳝鱼、韭菜、芫荽、蜂胶；痰瘀互结者 宜常食银耳、木耳、洋葱、花椰菜、海藻、海带、紫菜、 萝 卜、金橘。亦可针对患者病情选用食疗方剂，如气虚 血瘀者可选用参苓山药二米粥 (党参、茯苓、山药、粟 米、大米)；阴虚血瘀者可选用黄杞炖鳖汤 (黄芪、枸杞 子、鳖肉)；阳虚血瘀者可选用姜附炖狗肉汤 (熟附片、 生姜、狗肉)；肝肾亏虚，肌肉萎缩者可选牛髓二山排骨 汤 (牛骨髓、山茱萸、山药、猪排骨)或当归生姜羊肉 汤 (当归、生姜、羊肉)。 DPN患者的活动内容很多，需要注意的是活动要在 饭后进行，运动量适度、因人而异、循序渐进、持之以 恒，注意选择舒适透气的鞋子，选择平坦的路面。 4．2 辨证论治 DPN以凉、麻、痛、痿四大主症为临床 特点。其主要病机是以气虚、阴虚、阳虚失充为本，以 瘀血、痰浊阻络为标，血瘀贯穿于 DPN的始终。临证当 首辨其虚实，虚当辨气虚、阴虚、阳虚之所在；实当辨 瘀与痰之所别，但总以虚中夹实最为多见。治疗当在辨 证施治、遣方择药前提下，酌情选加化瘀通络之品，取 其 “以通为补”、“以通为助”之义。本病除口服、注射 等常规的方法外，当灵活选用熏、洗、灸、针刺、推拿 等外治法，内外同治，以提高疗效，缩短疗程。 4．2．I 气虚血瘀证 症状：手足麻木，如有蚁行，肢末 时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚，少气懒言，神 疲倦怠，腰腿酸软，或面色咣白，自汗畏风，易于感冒， 舌质淡紫，或有紫斑，苔薄白，脉沉涩。治法：补气活 血，化瘀通痹。主方：补阳还五汤 (《医林改错》)加减 (生黄芪、当归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙)。 加减：病变以上肢为主加桑枝、桂枝尖，以下肢为主加 JII牛膝、木瓜。若四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下 肢为著，入夜更甚，可选用当归四逆汤 (《伤寒论》)合 黄芪桂枝五物汤 (《金匮要略》)化裁。 4．2．2 阴虚血瘀证 症状：腿足挛急，酸胀疼痛，肢 体麻木，或小腿抽搐，夜间为甚，五心烦热，失眠多 梦，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干少饮，多有便秘，舌 质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。治法： 滋阴活血，柔肝 (筋)缓急。主方：芍药甘草汤 (《伤 寒论》)合四物汤 (《太平惠民和剂局方》)加减 (白芍、 甘草、地黄、当归、川芎、木瓜、牛膝、炒枳壳)。加 减：腿足挛急、时发抽搐，加全蝎、蜈蚣；五心烦热 加地骨皮、胡黄连。 4．2．3 痰瘀阻络证 症状：麻木不止，常有定处，足如 踩棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口 黏乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便黏滞，舌质紫暗， 舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。治法：祛 痰化瘀，宣痹通络。主方：指迷茯苓丸 (《证治准绳》) 合黄芪桂枝五物汤 (《金匮要略》)加减 (茯苓、姜半夏、 枳壳、黄芪、桂枝、白芍、苍术、川芎、生甘草、薏苡 仁)。加减：胸闷呕恶，口黏加藿香、佩兰，枳壳易枳实； 肢体麻木如蚁行较重者加独活、防风、僵蚕；疼痛部位 固定不移加白附子、白芥子。 4．2．4 肝肾亏虚证 症状：肢体痿软无力，肌肉萎缩， 甚者痿废不用，腰膝酸软，骨松齿摇，头晕耳鸣，舌质 淡，少苔或无苔，脉沉细无力。治法：滋补肝肾，填髓 充肉。主方：壮骨丸 (《丹溪心法》)加减 (龟板、黄柏、 知母、熟地黄、自芍、锁阳、虎骨 (用狗骨或牛骨代替)、 牛膝、当归)。加减：肾精不足明显加牛骨髓、菟丝子； 阴虚明显加枸杞子、女贞子。 本文共3页，欲获取全文，请点击链接http://www.cqvip.com/QK/87077X/201122/41126096.html，并在打开的页面中点击文章题 目下面的“下载全文”按钮下载全文，您也可以登录维普官网（http://www.cqvip.com）搜索更多相关论文。