后入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折脱位

伤残医学杀志 20 0 3 年第 11 衣第 3 期 M e d ie a l Jo urn a lo fT ra u m a an d D isab ility, 20 03 , Vo l. 11 , N o . 3 LZL3 为 10 0 一 15 0 , L4 LS 为 1 5 0 ~2 0 0 。 最好能在 C 型 臂 X 光机监视下进行 , 或术中 X 光机摄片定位 。 另 外入钉过程的手感也是非常重要的 , 也就是进钉顺 利 , 又有一定阻力感 , 需要术者 自我体会 。 2 恢复脊柱生理弯曲 椎体爆裂型骨折是前 、 中 柱受到过度屈曲及轴向应力的共同作用所致 。 大部分 椎体爆裂骨折 , 椎体受到纵向伤力 , 椎间盘被压入椎 体终板 , 椎体由中央 “爆炸样 ” 裂开形成多块骨片 , 椎间纤维环 、 前后纵韧带 , 椎体侧方骨膜纵行撕裂 , 但它同椎体爆裂骨块的连结常常保留l2] 。 因此 , 对大 部分椎体爆裂型骨折 , 通过脊柱牵引或器械撑开 , 椎 管内的骨折可大部分复位 , 在一定程度上缓解了神经 压迫131 。 少数严重胸腰椎爆裂骨折 , 合并前 、 后纵韧 带及相邻上位椎间盘的破坏 , 这些病例即使通过脊柱 牵引或内固定撑开 , 一定程度地恢复了伤椎的高度 , 恢复了脊柱的生理弯曲, 但由于前 、 后纵韧带的软组 织夹板作用 , 及纤维环的牵拉作用消失 , 很难使椎体 后缘进入椎管前的骨折块复位 、 椎管内的有效容积得 不到真正的恢复 。 对此病例 , 只能通过椎管减压 , 将 突入椎管的骨块 , 推挤复位 。 我们体会理想的恢复脊 柱生理弯曲的方法是手法复位与内固定器械撑开结 合应用 , 即椎骨的复位主要靠前者 , 突入椎管的骨块 主要靠后者 。 椎体高度的恢复靠二者合力完成 。 3 有关椎管减压 的问题 椎体爆裂骨折造成脊 髓神经受压 的因素主要源于椎体后缘的骨块及由于 脊柱后凸成角和椎体间的移位 , 导致伤椎上缘的压 迫 , 对第二种来源的压迫通过 良好的复位固定就可以 达到有效的减压 目的。 通过 A F 的撑开作用伤椎的后 高度得到恢复 , 伤椎后缘的骨折块基本复位 , 对椎管 的占位虽不能完全解除 , 但能恢复椎管的有效容积 141 。 所以 , 对胸腰椎爆裂骨折合并有脊髓神经损伤者 , 应视情况不 同决定是否在复位固定的同时进行不 同 方式的椎管减压 , 否则将会影响其脊髓神经功能恢 复 。 本组病例均为新鲜的椎体爆裂骨折 , 43 例均采 用后路椎管减压术 , 伤椎撑开后探查突入椎管前方的 骨块 , 大部分复位良好 。 其中有 3 例复位不良, 采用 椎管减压 , 同时将硬脊膜轻柔扒开 , 用骨膜剥离器推 挤骨块复位 。 作者认为这 3 例病人由于骨折 、 脱位严 重 , 椎间纤维环及前 、 后纵韧带断裂 , 失去了其夹板 作用 。 A F 作用下 , 脊柱沿生理弯曲纵向撑开 , 后纵韧 带紧张 , 从而使骨折块得到还纳 , 恢复或近于恢复椎 管内容积I’] 。 作者体会没有必要对每一例有椎管狭窄 的患者进行减压 。 无神经系统症状或症状较轻微 , C T 显示椎管变窄小于 30 % , 且骨折块居中者 , 可不行椎 管减压术 。 4 A F系统的优点与不足 A F脊柱内固定系统将 伤椎与邻位脊椎牢固地连接 , 形成坚固的短节段固 定 , 有效地抵消了作用于伤椎的屈曲、 伸展应力 , 即 获得较坚强的固定 , 又不丧失较多的脊柱功能。 术后 即可翻身 , 早期能坐轮椅活动 , 尤其具有良好的撑开 作用 , 对严重的椎体爆裂骨折能使椎体前、 后高度恢 复较满意 , 并且对椎管内的骨折块几乎都能获得良好 的还纳复位 。 但是 A F 系统撑开杆无锁定装置 , 故抗 扭转能力差 。 作者建议 A F 内固定系统尚需进一步改 进 。 参考文献 彭阿钦 , 张英泽 , 吴希瑞, 等 . 经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折脱位 [J] . 中国脊柱脊髓杂志 , 199 5 , 5 (2 ) : 77 . 沈宁江 , 林庆虎 , 陈键 . ste ffe e 钥板内固定治疗胸腰椎骨折IJJ . 骨与 关节损伤杂志 , 一9 9 8 , 13 : 6 K ro m Pinge r W J , Fred ri ek son B E , M in o D E , et al . C o n se rv at io n tre atm en t o f阮etu re o fthe tho献ie an d lum be r sPine [J] . 0 “ho P N o rth AM , 19 86 , 17 (6 ) 何永清, 沈宝发, 顾宣颜. AF 系统治疗胸腰椎爆裂骨折 [J] . 中国脊柱 脊髓杂志 , 一9 9 9 , 9 (2 ) : 9 3 . (收稿日期: 2 00 3 一03 一5) 后入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折脱位 周 云 ’ 唐天驹 (l苏州大学附属第一医院骨科 , 江苏 苏州 程华强 2 2 1500 6 ; 2 安徽省红十字铜陵医院骨科) 摘 要 目的 : 总结后入路推 弓根螺打内固定治疗胸腰推骨折脱位的临床经验 . 方法 : 对 83 例胸腰推骨折脱位 , 在 C 型嘴 透视下行后入路稚弓根螺打内固定术。 结果 : 术后切 口 均一期愈合 , 61 例骨折推体高度全部恢复 , 19 例基本恢复, 3 例过度撑 无 随访 6 个半月刁 年 , 使用 Di ck 内固定器的 4 例有 5 枚螺打断裂, 1例 1 枚松动 , 无脱出; 63 例不全瘫均有不同程度的恢复, 其中 41 例恢复至 E 级 . 结论 : 该手术入路简捷 , 使骨折脱位脊柱的 “三柱” 贯通一体 , 复位满意 , 固定可靠, 是治疗胸腰推骨 折的有效方法 . 关键词 推 弓根螺打 ; 胸腰推骨折 ; 骨折 固定术 拐残医李亲志 200 3 年第 11 东第3 期 M e d ie al Jo u rn al o r Tra u m a an d n isab ili以 2 00 3 , vo l . l一, N o . 3 1丫ea tm e n t o f F r a e tu re a n d D is lo ea tio n o f T h o ra e o Iu m b a r Ve rt eb r a e b y P o ste r io r P ed iea l Se re , v ZH O U Yu n , e t a L (T he fi rs t ho sPita l affi liate d to S o o e ho w U n iv e rs ity 2 1 5 0 0 6 ) A bs tra c t O bj e ctiv e : TO su m m ar ize the e lin iea l e x Pe rie n e e in the tre a tm e n t o f fr a c tu re a n d d islo e at io n o f tho rac o lu m ba r v erte brae by P o ste rio r Ped ie a l sere w. M e th o d s : Th ere w e re 8 3 cas e s w ith fr a c tu re an d d islo c at io n o f thorac o lu m bar v e rt e bra e a n d in te m a l fi x at io n w e re Perfo rm e d by Po ste ri o r Pe d iea l se re w thro u g h C 一 ty Pe X 一 ray m a eh in e . R esu lts : A lle u ts w e re he ale d Prim ar ily a ft er o Perat io n . Th e v ert ebra lh eig ht w as eo m Plete ly re sto re d in 6 1 eas e s , bas ie a lly re sto re d in 19 e as e s an d w as exc e ss iv e ly b ra ee d in 3 c as e s . Fo llo w e d fo r 6 . 5 m o n th s to 9 ye ar s , 5 se re w s w e re bro ke n an d 1 b ee a m e fi ex ible in 4 eas e s b y D ie k , 5 syst e m s . 6 3 ea se s o f ParaPleg ia w ere im Pro v e d , 4 1 o f w hich we re e o m Ple te ly r e eo v e re d . C o n e lu sio n : Th e aPPro ae h o f this m etho d w as s im Ple , ean m ak e the thre e e o lu m n s o f tho rac o lu m bar sPin e w ith fr ac tu re an d d islo e at io n stab ili z e d , w ith eo m fo rt a b le re d u e tio n an d stab le in tern a lfi xat i o n . It m ig ht be an effe etiv e m etho d fo r thorac o lu m b ar fr a etu re . K e y w o r d s Ped iea l se re w ; Tho rac o lu m bar ft ae tu re ; Frac tu re fi x at io n 中图分类号 : 68 3 . 2 文献标识码 : A 文章编号 : 10 0 7 一0 3 5 4(2 00 3)0 3 一0 0 18 一0 3 自 1% 3 年法国Ro y一c a m ill e 研制出完整的椎弓根 螺钉钢板治疗不稳定性胸腰椎骨折以来 , 椎弓根螺钉 内固定技术己被广泛应用 。 由于手术创伤小 、 复位满 意、 固定牢靠 、 操作相对安全 , 被认为是治疗胸腰椎 骨折理想的方法之一川 。 作者自 1993 年 2 月以来 , 应用该方法治疗不稳定性胸腰椎骨折脱位 83 例 , 疗 效满意 , 报告如下 。 临床资料 1 一般资料 : 本组共 83 例 , 男 6 2 例 , 女 21 例 。 年龄 2 2 岁一6 1 岁 , 平均 4 3 岁 。 骨折类型 : 按 D e n is 分类 , 压缩型 巧 例 , 爆裂型 51 例 , 骨折脱位型 13 例 , 安全带型 4 例 。 合并其他部位骨折 (颅骨 、 四肢 、 肋骨 )25 例 , 合并脏器损伤 12 例 。神经功能 : 按 Fran ke 】 分级 , A 级 2 0 例 , B 级 巧 例 , C 级 2 9 例 , D 级 19 例 。 损伤原因 : 交通伤 32 例 , 坠落伤 27 例 , 重物砸 伤 2 4 例 。 损伤部位 : T lllo 例 , T 一2 14 例 , L llg 例 , L 23 0 例 , L 3 2O例 。 伤后手术时间 : 伤后 12 h 内 7 例 , l周内 6 1 例 , l 周后 15 例 。 内固定器械 : D iek4 0 例 , SF1 5 例 , A PF 17 例 , 盯 1 1 例 。 2 手术方法 : ¹ 全麻 , 俯卧位 , 胸部及双骸部垫 软枕 , 使腰部后伸 。 º 以骨折椎体为中心 , 后正中切 口 , 常规显露伤椎及其上下各一椎体的椎板 、 横突和 上、 下关节突 。 » 在腰椎 , 自上关节突外侧缘作一垂 线 , 自横突中点作一水平线 , 两线交点即为腰椎椎弓 根进针点 ; 在胸椎 , 自小关节的下缘与小关节中心交 点的外侧 3m m 处划一垂线 , 自横突基底上方 1/3 处 划一水平线 , 两线交点即为胸椎椎弓根进针点ll] 。 ¼ 确定进针点后 , 用 “ T ” 型手钻夹紧直径 3m m 磨尖的 克氏针钻孔 , 与椎体后缘垂直 , 与中线平行或成 10 “ 一巧 。 角方向进针 , 深约 30 nlln 。 以 Z m m 克氏针进 一步探查孔的四壁为骨性 , 留置克氏针 , 再 以 “ C ” 型臂 X 线透视 , 证实其方位正确与否 , 必要时给予适 当调整 。 ½ 胸椎用 4 0m m , 腰椎 45 m m 长的螺钉固定 椎弓根 , 将螺钉钻孔周围关节突砸平 , 沿导针通道拧 入椎弓根螺钉 。 ¾根据骨折脱位类型矫正畸形 , 必要 时配以台下双腋下与足躁部纵向对抗牵引复位 , 安放 固定棒 。 ¿ 再透视检查内固定位置正确与否 , 置负压 引流 (术后保持 24 h~ 4 8 h ) , 逐层缝合伤 口 。 3 结果 : 本组 83 例 , 术后切 口均一期愈合 , 无 脊髓或神经根继发性损伤 。 2 例出现脑脊液漏 , 切 口 处加压包扎后治愈 。 术后 l 周内摄 X 线片复查 , 示骨 折椎体高度全部恢复 61 例 , 基本恢复 19 例 , 过度撑 开 3 例 。 术后 3 周~4 周带腰围下床活动 。 经 6 个半 月~9 年的随访 , 使用 Di ck 内固定器的 4 例有 5 枚螺 钉断裂 , 1 例 l 枚松动 , 无脱出。 按 Fran ke l分级 , 22 例 C 级和 19 例 D 级恢复至 E 级 , 7 例 C 级恢复至 D 级 , 巧 例 B 级恢复至 C 级 , 3 例 A 级恢复至 B 级 , 17 例 A 级截瘫平面有不同程度下降 , 但运动功能无 恢复 。 讨 论 l 后入路椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折脱 位的作用机理 : 椎弓根是脊椎最坚强的部位 , 有 “力 核中心 ” 之称 , 所有从脊椎后部传递至椎体的力都经 过此点冈 。 采用后入路短节段椎弓根螺钉内固定治疗 不稳定性胸腰椎骨折脱位 , 通过椎弓根螺钉进入 椎体中而起到锚固作用 l3] , 能控制脊柱的前 、 中 、 后 三柱 , 提供坚强的内固定 ; 同时 , 通过纵向撑开力均匀传导至脊柱的三桂, 获得多平面的稳定 , 使骨折复 位 , 椎体的高度得到恢复 。 本组 83 例 , 61 例椎体高 度全部恢复 , 19 例基本恢复 , 仅 3 例过度撑开 ; 63 仿残医李杀 志 20 0 3 年第 11 塞第 3 期 M e d ie a l Jo u m a lo fTr a u m a an d D isab ility, 20 03 , Vo l. ll , N o . 3 例不全瘫均有不同程度的恢复 , 其中 41 例恢复至 E 级 。 明后入路短节段椎弓根螺钉内固定是一种较理 想的内固定 。 2 后入路椎 弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折脱 位的优点 : 固定节段短 , 手术创伤小 ; 三维空间多维 矫正力 , 良好的可调性 , 固定效果确实 ; 无侵入椎管 之危险 , 手术安全 ; 可同时处理固定节段内的病变 , 如脊髓探查等 : 病人可早期下地活动 , 避免长期卧床 。 因此 , 是治疗胸腰椎骨折脱位的较好方法之一 。 3 内固定器械的选择 。 后入路椎弓根螺钉内固定 系统种类较多 。 Di ck 椎弓根内固定系统主要靠手工力 量使复位杆合拢 , 钉在螺纹杆上的上下移动而产生椎 体前缘张开力 , 从而达到矫正后 凸畸形的目的I’] 。 。 由于手工力量和精确度不够 , 往往椎体楔变难纠正 , 生理前凸难完全恢复 。 由于其螺钉直径小 , 关节多 , 钉杆连接处欠牢固 , 术后在反复的生理负载中万向 关节易发生松动 , 致使已获得的矫形作用部分或大部 分丢失 。 本组螺钉断裂或松动的 5 例 , 均为早期使用 Di ck 内固定器者 , 说明 Di ck 内固定系统的局限性 。 而 目前普遍采用的 SF、 A PF及 R F等内固定器 , 则克 服了此缺陷 。 4 需注意的事项 : ¹ 对于爆裂型胸腰椎骨折 , 应 常规行椎板切除 , 牵拉下使突入椎管的骨块复位 , 清 除椎管内的碎骨片 、 血凝块 , 充分减压 。 º 椎弓根螺 钊‘内固定系统是间接复位 , 有赖于椎间盘和前 、 后纵 韧带的完整性 , 如果伤椎的上或下椎间隙增宽, 撑开 时需注意假性撑开或过度撑开 。 » 对于如 R F等成角 螺钉的放置 , 必须使上为产生生理前凸的角度 , 否则 可加重后凸畸形 。 5 椎弓根螺钉植入技术是本手术成功的关键 。 我 们在实践中体会到 , 通过观察定位克氏针与椎弓根眼 睛状椭圆形投影间的位置关系 , 可有助于了解植入方 向及深度 。 具体地说 , 即 : ¹ 钻孔充氏针进入椎弓根 后 , 将 C 型臂 X 光调至侧位 , 当针尖至椎弓根的 1/2 时 , 透视正位 , 如针尖位于椭圆形椎弓根影的中线处 , 则说明进针正确 , 可在侧位透视下继续钻入 ; º 当侧 位显示克氏针针尖到达椎体后壁时 , 透视正位 , 若针 尖位于椎弓根影的内侧缘 , 则说明进针方向正确 , 继 续钻入 ; » 当侧位片示针尖到达椎体 l/2 处时 , 透视 正位 , 若针尖不超过椎弓根影与棘突连线 1/2 处 , 则 说明进针方向正确 , 继续钻入 ; ¼当侧位示克氏针尖 到达椎体前缘时 , 正位透视针尖应靠近棘突边缘。 参考文献 唐天胭 , 杨患林 . 经椎 弓根脊柱内固定器固定术 [A }. 见饶城主编. 脊柱外科手术学 [M I第二版 , 北京 : 人民卫生出版社 . 199 9 , 354 . S te 跳e A D , B is uP R S , S itk o ws k i DJ , et a l. Se gm en ta lPlate s 哟th pe d ie a ls e re w fi x a tio n [J] . C lin o rt h o P , 198 6 , 20 3 : 45 . 翁习生 . 邱贵兴 , 张 磊 , 等 椎弓根内固定技术的远期疗效评价【JI . 中 华骨科杂志 , 200 1 , 21 ( 11 ) , 6 6 2 . 曹亚飞 , 赵庆安, 阮成群, 等. 加压经椎弓根内固定器治疗胸腰椎骨 折的临床观察[J1 . 中国脊柱脊髓杂志 , t99 9 , 9(2) : 95 . (收稿日期 : 20 0 3一02一 ro ) 颈前路椎体次全切除术的临床应用 杨顺元 龚亚辉 鲍亚星 (徐州市第一医院骨科 , 江苏 徐州 22 10 02 ) 摘 要 目的 : 寻找一种颈前路推体次全切除术治疗颈部疾患新的理想方法 。 方法 : 采用稚体次全切除加植骨术 . 自 19 91 年 6 月一20 02 年 12 月治疗颈部疾患 32 例 . 结果 : 32 例均得到随访 , 平均改善率 87 . 5 % , 无手术并发症及脊髓损伤症状加重 , 植骨块均已骨性愈合。 结论 : 本方法具有暴露充分 , 扩大减压 , 减压较为彻底 , 手术操作简便 、 出血少等优点 。 对颈部疾患的 手术病人是一种可供选择的理想方法 . 关键词 颈前路 ; 颈推推体 ; 次全 ; 植骨术 C lin ie a lA PPlie a t io n o f A n t e r io r C e rv ie a lM o st Iy Ve r te b r a e e to m y Tc e h n iq u e YA N G S u) 诬一~ , et al. (T he First Pe o Ple ’5 H o sPita l o f X u z h o u , X u z h o u 2210 02 ) A b st r a e t o 川e e t iv e : TO stu dy a n e w tr e at m e n t o f e e rv ie a l v e rt e b ra e d is e as e by an te r io r e e rv ie a l m o stly v e rt e bra e e to m y te c hn iq u e . M e tho d s : M o stly v e rt e brae e to m y an d bo n e tra n sPla n t in g w e re u s e d in 32 e a se s fr o m Ju n e 19 9 1 to D e e e m b e r 20 02 . R e su lts : A ll e a s e s w e r e fo llo w e d u P , the av e ra g e im Pro v e m e n t rat e w as 8 7 . 5% w itho u t c o m Plie at io n an d d e te r io rat io n o f Pr im a ry sPin a l inj u ry sym Pto m s . T he o ste a l he n o s is o c e u rr e d in all bo n e g ra ft s . C o n e lu sio n : T he m e tho d , a n te rio r e e rv ie a l m o stly v e rt e bra e e to m y te e hn iq u e , w hie h w as e ha rac te riz e d by tho u g h