微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗青壮年单纯胸腰椎压缩性骨折

·临床论著· 微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗青壮年 单纯胸腰椎压缩性骨折 司卫兵 焦 健 秦 卫 (江苏省苏州市立医院北区骨科，苏州 215008) 【摘要】 目的 比较经皮微创椎弓根螺钉内固定与常规椎弓根螺钉内固定治疗青壮年单纯胸腰椎椎体压缩性骨折的临 床疗效。 方法 2008 年 3 月 ～ 2010 年 10 月 20 例单节段胸腰椎椎体压缩性骨折，均无神经受压情况，分别行经皮微创椎弓 根螺钉内固定(实验组，n = 10)和常规切开椎弓根螺钉内固定(常规组，n = 10)。比较 2 组手术时间、术中出血量、术后 VAS 评分、术后 1 周和 3 个月骨折复位情况(Cobb角) ，以及 3 个月后骨折复位再丢失情况。 结果 2 组均未出现内固定相关并 发症。实验组术中出血量(58． 0 ± 19． 3)ml显著少于常规组(80． 0 ± 14． 1)ml(t = － 2． 911，P = 0． 009) ，手术时间(58． 0 ± 7． 1) min显著短于常规组(65． 0 ± 6． 2)min(t = － 2． 348，P = 0． 030) ，术后 VAS 评分(5． 6 ± 1． 0)分显著少于常规组(7． 1 ± 0． 7)分 (t = － 3． 886，P = 0． 001)。实验组术后 1 周、3 个月 Cobb 角以及丢失 Cobb 角分别为(13． 5 ± 5． 8)°、(15． 8 ± 5． 6)°、0°(0° ～ 10°) ，常规组相应指标分别为(12． 5 ± 7． 2)°、(15． 0 ± 3． 3)°、0°(0° ～ 10°) ，2 组比较无统计学差异(P ＞ 0． 05)。 结论 对于 单纯单节段椎体压缩性骨折，经皮微创椎弓根螺钉内固定与常规椎弓根螺钉内固定临床疗效相当。 【关键词】 椎体骨折; 微创经皮椎弓根螺钉内固定 中图分类号:R683 文献标识:A 文章编号:1009 － 6604(2013)02 － 0171 － 04 Percutaneous Pedicle Screw Fixation through the Pedicle of Fractured Vertebra for Compression Thoracolumbar Fractures in Young Adult Patients Si Weibing，Jiao Jian，Qin Wei． Department of Orthopedics，Suzhou Municipal Hospital，Suzhou 215008， China 【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy of percutaneous pedicle screw fixation (PPSF)through the pedicle of the fractured vertebra for young adults with compression thoracolumbar fractures． Methods From March 2008 to October 2010，10 young adult patients with compression thoracolumbar fractures received PPSF through the pedicle of the fractured vertebra in our hospital (experimental group) ，another 10 patients who received conventional procedures were set as a control group． The operation time，intraoperative blood loss，postoperative VAS，radiological assessment of the sagittal Cobb angle in 1 week and 3 months，and loss of reduction in 3 months were compared between the two groups． Results Neither of the groups showed fixation-related complications． Experimental group showed significantly more intraoperative blood loss，shorter operation time，and lower VAS scores that the control ［(58． 0 ± 19． 3)ml vs． (80． 0 ± 14． 1)ml (t = － 2． 911，P = 0． 009) ; (58． 0 ± 7． 1)min vs． (65． 0 ± 6． 2)min (t = － 2． 348，P = 0． 030) ;5． 6 ± 1． 0 vs． 7． 1 ± 0． 7 (t = － 3． 886，P = 0． 001) ］． No significant difference was detected in the radiological assessment of the sagittal Cobb angle in 1 week and 3 months，and loss of reduction in 3 months ［(13． 5 ± 5． 8)°， (15． 8 ± 5． 6)°，and 0° (0° － 10°)vs． (12． 5 ± 7． 2)°，(15． 0 ± 3． 3)°，and 0° (0° － 10°) ，all P ＞ 0． 05］． Conclusion PPSF through the pedicle of the fractured vertebra is a minimally-invasive and effective choice for young adult patients with single compression thoracolumbar fracture． 【Key Words】 Vertebral fracture; Percutaneous pedicle screw fixation 椎体压缩性骨折多发生于高空坠落、重物砸伤、 车祸外伤等，随着现代工业以及城市建设的发展，青 壮年的椎体外伤性压缩性骨折的发生率逐渐升高。 目前认为对于这种椎体压缩性骨折，即使不合并脊 髓损伤，如果压缩大于 1 /3，建议进行手术，但常规 手术方法切口大，出血多，术后恢复慢，患者不容易 接受。2008 年 3 月 ～ 2010 年 10 月我们对 20 例单 纯单节段椎体压缩性骨折，分别采用经皮微创椎弓 根螺钉内固定和常规切开椎弓根螺钉内固定，比较 2 种方法的疗效，现报道如下。 1 临床资料与方法 1． 1 一般资料 本组 20 例，男 16 例，女 4 例。年龄 30 ～ 55 岁， ·171·中国微创外科杂志 2013 年 2 月第 13 卷第 2 期 Chin J Min Inv Surg，February 2013，Vol． 13． No． 2 平均 36． 5 岁。车祸伤 5 例，高处坠落伤 10 例，重物 压砸伤 5 例。T12骨折 8 例，L1 骨折 7 例，T11骨折 2 例，L2 骨折 3 例。无合并其他骨折和其他脏器损 伤，无合并脊髓或者神经根损伤。术前与患者及家 属沟通，告知微创手术与常规手术的利弊，由患者及 家属自行选择手术。10 例采用微创椎弓根螺 钉内固定(实验组) ，余 10 例采用常规切开椎弓根 螺钉内固定(常规组)。2 组一般资料比较无统计学 差异(P ＞ 0． 05) ，有可比性，见表 1。 病例选择:胸腰椎新鲜骨折，骨折分型均为 单纯屈曲压缩性(AO分型 A型) ;骨折为单节段;无 合并其他脏器损伤，排除病理性骨折以及骨质疏松 性骨折。 表 1 2 组一般资料比较(x ± s) 组别 年龄(岁) 性别 病变部位 男 女 T11 T12 L1 L2 受伤至手术 时间(d) 实验组(n = 10) 42． 9 ± 8． 6 7 3 1 4 3 2 3． 5 ± 1． 4 常规组(n = 10) 43． 5 ± 7． 3 9 1 1 4 4 1 4． 1 ± 0． 7 t(χ2)值 t = 0． 168 χ2 = 0． 476 t = － 1． 212 P值 0． 868 0． 582* 0． 924 0． 241 * Fisher’s检验 1． 2 方法 2 组手术均由同组医生完成。 1． 2． 1 常规组 俯卧位，胸腹部悬空。全身麻醉。 以病变椎体为中心做脊柱后正中纵行切口，充分暴 露病变椎体的上下各一椎体的横突基底部及上下关 节突。确定进钉点(腰椎以横突中轴线与上关节突 外缘交点为进钉点，胸椎以上关节突基底、横突及椎 板外缘的交汇点为进钉点) ，骨锥与矢状面成 12° ～ 15°缓慢钻入椎弓根，深度以 4 cm为限，探测骨洞恰 在椎弓根内，螺纹攻丝后，拧入合适长度椎弓根钉， 同样方法拧入另 3 根钉，安装连接杆，进行纵向撑开 复位。满意后逐层缝合。 1． 2． 2 实验组 俯卧位，胸腹部悬空。全身麻醉。 纵向牵引，体位复位，C 形臂 X 线机透视，提示骨折 复位满意，并标志好椎弓根入口后，尖刀切开皮肤 1 cm，模拟经皮椎体后凸成形术，位于椎弓根 9 ～ 10 点处近钉。注意术中透视正侧位，确认位置无误后， 拧入合适长度的椎弓根螺钉，再安装连接杆，逐层缝 合(图 1 ～ 6)。 1． 2． 3 术后处理 所有患者等麻醉苏醒，确认神经 功能无误后，方可送回病房。多功能监护止血消肿 等处理，常规使用头孢菌素 24 ～ 48 h。1 个月后扶 拐下地，3 个月骨折愈合后正常活动。 1． 3 观察指标 出血量、手术时间，并在术后第 1 天进行 VAS 评分(visual analog scale，VAS) ，术后 1 周复查 X 线 片，术后 1、2、3 月复查腰椎 X 线片，进行 Cobb 角的 测量。 2 结果 2 组均未出现术后感染、神经损伤、内固定松 动、断裂等并发症。2 组术中、术后情况比较见表 2。 2 组术后 1 周、3 个月 2 组 Cobb角无明显差异，术后 3 个月 2 组 Cobb角丢失无明显差异，见表 3。 3 讨论 脊柱骨折不恰当的治疗常常会给患者带来脊柱 后凸畸形、迟发型神经损伤、功能障碍、部分丧失劳 动力等严重后果。胸腰段骨折是介于相对固定的胸 椎(通过肋椎关节达到稳定)和活动范围更大的腰 椎之间的移行区域，因此，容易出现脊柱的压缩性骨 折。90%的脊柱骨折发生在胸、腰椎，而大部分骨折 发生在 T11 ～ L2 的脊柱区域 ［1］。 3． 1 手术的必要性 一般认为压缩暴力是胸腰椎骨折最常见的致伤 因素，往往导致脊柱的稳定性受到破坏，移位的骨折 块、血肿及水肿是导致脊髓神经功能障碍的主要原 因。解除压迫、重建脊柱的稳定性，同时恢复椎体高 度、胸腰段生理曲度等矢状面平衡显得尤为重要。 近年来，越来越多的学者对不稳定胸腰段脊柱骨折 或伴有神经损伤者主张及早手术治疗［2 ～ 4］。本组胸 腰椎压缩性骨折，屈曲压缩前柱高度丢失大于 1 /3， 存在机械性不稳定，采用手术可以获得较好的远期 疗效［5］。 3． 2 单节不稳定性胸腰椎骨折手术方式的选择 对于不稳定的胸腰椎骨折，目前治疗主要有前、 后路 2 种途径［6，7］。但对于单纯的屈曲压缩性骨 折，通常采用后正中入路，切开皮肤，剥离椎旁肌肉， 暴露椎弓根后进行短节段椎弓根螺钉内固定，由于 广泛剥离肌肉以及韧带，可导致:①出血较多，肌肉 与关节囊周围有血管网，经常会出现活动性出血;② 进一步破坏后方肌肉韧带复合体的稳定性，从而需 要后方植骨达到融合;③容易出现远期肌肉广泛纤 维化，肌肉无力，感觉异常等。该类型骨折无须减 ·271· 中国微创外科杂志 2013 年 2 月第 13 卷第 2 期 Chin J Min Inv Surg，February 2013，Vol． 13． No． 2 图 1，2 腰椎 X线正侧位片 L1 椎体压缩性骨折。正位片提示腰椎无明显侧方压缩移位;侧位片提示椎体 前柱压缩，高度丢失明显，后凸畸形 图 3 CT 提示:L1 椎体骨折 AO A 型(单纯压缩性骨折)，累及前 柱，椎体后壁完整，椎管内无骨块 图4 术中C形臂X线透视示骨折椎体复位良好，椎体高度恢复，后凸 畸形消失 图 5 术中 C形臂 X线透视示椎弓根螺钉位置良好 图 6 术中腰背部皮肤切口 表 2 实验组与常规组术中、术后情况比较(x ± s) 组别 术中出血量 (ml) 手术时间 (min) 术后 VAS评分 (分) 实验组(n = 10) 58． 0 ± 19． 3 58． 0 ± 7． 1 5． 6 ± 1． 0 常规组(n = 10) 80． 0 ± 14． 1 65． 0 ± 6． 2 7． 1 ± 0． 7 t值 － 2． 911 － 2． 348 － 3． 886 P值 0． 009 0． 030 0． 001 表 3 实验组与常规组术后 Cobb角比较(x ± s)(°) 组别 术后 1 周 (Cobb1) 术后 3 个月 (Cobb2) 丢失 (Cobb2 － Cobb1)* 实验组(n = 10) 13． 5 ± 5． 8 15． 8 ± 5． 6 0(0 ～ 10) 常规组(n = 10) 12． 5 ± 7． 2 15． 0 ± 3． 3 0(0 ～ 10) t(Z)值 t = 0． 343 t = 0． 389 Z = － 0． 178 P值 0． 736 0． 702 0． 859 * 采用中位数(最小值 ～最大值)表示 压，因此，也无须如此广泛暴露以及剥离。微创椎弓 根螺钉内固定既可以达到骨折固定牢固，又减少了 剥离，降低了手术的二次创伤，实验组手术时间、术 中出血量以及术后 VAS 评分均显著优于常规组 (P ＜ 0． 05) ，取得满意的效果。 3． 3 关于骨折复位的问题 目前，临床上在使用椎弓根螺钉系统治疗胸腰 椎骨折时普遍将后路的钉棒系统当作一种撑开复位 器应用，这是一个误区。临床上遇到的胸腰椎骨折 大部分属于屈曲压缩型，共同特点是损伤后椎体前 柱缩短，后柱相对延长。Adams等［8］的研究表明，由 于人体的重力线位于脊柱前方，因此，正常脊柱的前 柱承受压应力，而后柱承受牵张力。如果经后路复 位时复位作用，但势必造成后柱的进一步延长，明显 违背了生物力学原理，将形成反向的剪力载荷，容易 导致内固定的失败。另外，采用后方撑开进行前中 柱复位，是通过后柱的撑开间接将力量传导到前中 柱，复位效果不理想。根据生物力学原理，对大多胸 腰椎骨折进行复位的正确方法应为撑开前柱、压缩 后柱，并在后凸畸形的顶端(一般均为伤椎)直接加 ·371·中国微创外科杂志 2013 年 2 月第 13 卷第 2 期 Chin J Min Inv Surg，February 2013，Vol． 13． No． 2 力向前顶推，使向后移位的伤椎复位。对于屈曲压 缩性骨折，采用全麻后体位复位体现了该点优势，采 用轴向牵引，撑开前柱，压缩后柱，不需要术中依靠 器械撑开复位，即可达到良好的复位目的。实验组 术后 1 周以及 3 个月后 Cobb角度恢复良好，且无明 显二次骨折塌陷。 3． 4 注意事项 经皮微创椎弓根螺钉内固定治疗单纯椎体压缩 性骨折可以获得良好的临床疗效，但需要注意如下 几点:①入院后即早期进行 CT 检查，一旦确认该种 类型骨折，即刻予以患者腰背部垫高，依靠体位进行 初次复位;②在保证患者病情平稳的前提下，尽早进 行手术，尽量控制在 3 ～ 5 d 内进行复位固定，如果 时间 ＞ 10 d，建议切开复位椎弓根螺钉内固定;③术 中注意透视，必须依靠牵引以及顶推等方法达到满 意复位后方可进行内固定［9，10］，如果复位不满意，建 议予以切开复位;④术中暴露关节囊时候，避免过度 剥离，开口器探及横突以及关节突即可;⑤术中椎弓 根螺钉放置前一定要透视标识导针的位置无误，拧 入时候注意不要晃动;⑥安装连杆注意肌肉的钝性 分离，轻柔地沿着肌束推开，切忌电刀烧灼;⑦术后 卧床时间一般 1 个月，逐步负重，避免过早下地。 总之，对于青壮年单纯胸腰椎骨折，随着椎弓根 固定技术的发展，采用经皮微创椎弓根螺钉内固定 与常规切开椎弓根螺钉内固定比较，无明显差异，可 取得较好的临床疗效。 参考文献 1 Robert WB，James DH，Charles CB，et al，eds． 裴国献，主译． 成 人骨折．第 6 版．北京:人民军医出版社，2009． 1270． 2 唐天驷，钱邦平．胸腰段脊柱骨折的分类和治疗．中华创伤骨科 杂志，2002，4(1) :56 － 57． 3 王人彦，华永均，陈金洪，等．经肌间隙入路单节段固定治疗胸腰 椎骨折的临床研究．中国骨伤，2012，25(1) :42 － 46． 4 Wang HW，Li CQ，Zhou Y，et al． Percutaneous pedicle screw fixation through the pedicle of fractured vertebra in the treatment of type A thoracolumbar fractures using Sextant system:an analysis of 38 cases． Chin J Traumatol，2010，13(3) :137 － 145． 5 He D，Wu L，Chi Y，et al． Facet joint plus interspinous process graft fusion to prevent postoperative late correction loss in thoracolumbar fractures with disc damage:finite element analysis and small clinical trials． Clin Biomech(Bristol，Avon) ，2011，26 (3) :229 － 237． 6 Been HD，Bouma GJ． Comparison of two types of surgery for thoraco-lumbar burst fractures: combined anterior and posterior stabilisation vs posterior instrumentation only． Acta Neurochir， 1999，144(3) :349 － 357． 7 Reinhold M，Knop C，Beisse R，Audigé L，et al． 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