边缘性脑炎A

nullnullnull病例1：李X，女，38岁，会计。因患者自2008年5月初起情绪低落，表情淡漠，不太主动与同事交谈，不答理旁人，但工作尚能继续，约半月后左上下肢无力、麻木，行走不稳而住当地医院，在该院头颅MRI检查，考虑“颅内结核瘤”给予抗结核治疗，但左上下肢无力加重，并发现患者语言明显减少，不认识家人及同事，6月中旬转我科诊治，检查发现意识模糊，反应迟钝，几无主动语言，吐词亦不清，左上下肢几乎全瘫，病理征（+）。CSF：压力、常规，生化正常。复查头颅MRI（图2）发现T2WI，FLAIR可见两侧海马、右基底节附近、左侧额、枕多发高信号灶。临床诊断为边缘性脑炎。经皮质激素、FNS、多巴胺激动剂等治疗后病情逐渐好转，自发语言渐增多，关心家人，认识单位同事，可用手机发短信，左偏瘫渐恢复，可步行。2008年9月复查头颅MRI可见病灶明显缩小。nullnull 例2：患者，男，34。因“精神行为异常3月，记忆力下降1月”于2007年入院，3月前因感冒后头昏、头痛兴奋，punding样行为，半夜起床收拾家中衣物历时0.5-1h，经常买小孩用具或零食买后不用，入我院精神科住院治疗，诊断为“轻度躁狂发作”，予“碳酸锂”治疗2个月，病情好转出院，出院不久即1月前自行停药，改服中药，患者逐渐出现记忆力明显下降，以致与家人交流，不能工作而在我科就诊，整个病程无发热。于2007年5月23日入院。 ※入院检查：反应迟钝，目光呆滞，意志减退，记忆力、计算力、定向力均差。辅助检查：MRI:双颞叶异常信号，右侧明显，考虑为脑炎。null ※CSF：（5-28），压力90mmH2O，细胞6，蛋 白1.28、糖3.1（血糖5.1） ※EEG：（5-23） 双侧颞区局限性慢活动 （7-3 ） 正常脑电图 ※诊断： 边缘性脑炎 ※治疗：经抗病毒、FNS,激素，多巴胺激动剂等 治疗，半月后RBD及punding样症状减轻。记 忆力改善。7-10出院nullnull LE是一种副肿瘤性综合征，以迅速发展的意识模糊、痫性发作、近事记忆丧失，一侧或两侧颞叶内侧 T2WI及FLAIR高信号为特点，多伴发于肺或睾丸癌，有抗细胞内神经元抗原抗体。神经病理显示突出的T细胞实质内浸润，系T细胞免疫反应所介导。 null LE可视为亚急性起病—常经数日或数周（最多可数月），有多 种基础病因的综合征，临床表现有： ●认知特别是记忆受损，由于边缘系统受损所致。 ●常伴但并非一定是痫性活动，起于一或两侧颞叶。 ●常见但并非一定边缘结构，特别为海马MRI信号改变。 单纯疱疹（HS）不仅是最常见病毒性脑炎，而且是病毒性LE 的最常见病因。 null （亚）急性脑病有多种病因，如： ●代谢性疾患，如尿毒血症及肝衰竭。 ●药物包括化药治疗剂 ●毒物包括酒精 ●营养缺乏包括Wernicke-korsakoff 综合征 ●炎症性疾患包括ADEM ●原发性或继发性CNS恶性病变，如淋巴瘤。 ●神经变性疾患包括CJDnullnull非副肿瘤性边缘性脑炎 ◆ 一种自身免疫、非副肿瘤性VGKC抗体-介导疾病 独特地影响CNS，突出在边缘区（Buckley等2001，Vincent等 2004，Thieben等2004） 急性或亚急性 意识、精神模糊 数d到数周→痫性发作（颞叶或部分复杂性发作） 认知受损，实质性逆行性及顺行性记忆丧失 MRI：海马左WI及FLAIR高信号 VGKC抗体伴LE：常无肿瘤 治疗反应好 免疫治疗-记忆及其他CNS功能恢复（数周 而不是数日） REM睡眠行为障碍—Morvan’s综合征 （Kv1.2） 无周围神经过度兴奋—神经肌强直（Kv1.1）null◆ NMDAR抗体—相关脑炎的临床表现及诊断试验 Sansing，L.H. 等（2007，nature clinical practice Neurology） ● 精神症状（常见表现） 人格及行为障碍，易怒、焦虑、冲动行为、错觉思想、偏执狂、木僵 ●短程记忆丧失（罕见表现） 与经典边缘性脑炎相似 ●痫性发作 部分复杂或全身性痫性发作 ●自主神经不稳定 高热（有时低温） 通气不足 血压波动 心动过速，心动过缓 便秘 肠梗阻null●异常运动（常无痫性活动的EEG证据）：口面运动障碍、肢体肌张力 不全性姿势、手足徐动样运动、动眼危象、肌阵挛、角弓反张 ● CSF白细胞增多，蛋白浓度上升，正常糖，克隆带及IgG指数高 ●脑电图 常见：在运动障碍或异常的运动发作时局灶或弥漫性慢活动 有时：痫性活动 ● MRI 常见：大脑皮质中、小区域T2WI，FLAIR异常 有时累及小脑脑干 覆盖的脑膜一过程增强 有时：正常或颞叶内侧及额基底FLAIR或T2异常，伴或不伴 其他区受累。 nullnull[临床发现] 平均年龄25.8（17~33）岁 临床病程呈进行性 经五期：前驱期、精神症状期、无反应期、运动过度期及逐 渐恢复 1．前驱期： 约有非-特异性受凉-或病毒感染-样症状（发热、疲乏或头痛）， 平均5d后发展为精神行为症状null2．精神症状期： 均有情绪障碍（如淡漠、缺乏情感、抑郁、孤独、 恐惧）；认知下降（如难应用手机或通过自动检 票口），及突出的精神分裂样症状，包括结构破 坏的思想、强迫观念、错觉、幻觉及自知力丧失 起病时遗忘不突出怪异行为被家人发现：如凝视 镜前自映象，伴怪笑。精神症状约2周（平均6.8d）， 而后转为无反应（因而转神经科） 有的病例转院前有痫性发作。null3．无反应期 患者缄默、无动，对语言指令无反应，虽睁眼，似木僵 矛盾的发现提示心因反应或诈病的可能性，如某些患者 对痛刺激无反应，但阻止被动睁眼 怪诞及不恰当微笑 手指手足徐动样姿势，模仿现象（拟似检查者的动作） 及木僵样症状 脑干反射正常，无自发眼球运动或视恫吓时闭眼 EEG为弥慢性慢波，与心因性反应或诈病不一致 矛盾的发现提示心因反应或诈病的可能性，如某些患者对痛刺激无反应，但阻止被动睁眼null4．运动过多期： 所有患者逐渐发生口-舌异常运动，如舐唇或咀嚼，手指手足徐动样肌张力不全姿势、同时，发生异常运动， null5．并发症、治疗与逐渐恢复期： 初以静注 acyclovir（1500mg/d，2周），抗痫药物及麻醉剂 中枢性通气不足（与麻醉剂无关）见于运动过多期的早期，需支持通气10周到9个月 总住院期2~14月（平均7个月） 出院后，所有患者自发性进行性改善，直到恢复（少数>3年） 无1例症状复发（随访4~7年）null[MRI发现] 颞叶内侧轻度高信号（FLAIR），无钆增强，恢复期额颞叶萎缩 [SPFCT及FDG-PET发现] 急性期SPECT无明显局灶改变，个别早期显示额叶、颞叶高灌注，恢复期前额叶低灌注， FDG-PET显示对称性主运动、运动前区及补充运动区示踪剂积聚，但在基底节则否，但该时病人有严重的口面异常运动 恢复期无异常FDG摄取 [电生理发现] 在无反应及运动过多期EEG呈弥漫性慢活动，无阵发性发放。 口面-肢异常运动时并无痫性相关的EEG改变null[抗神经元细胞-表面抗原抗体边缘性脑炎] 1．抗电压-门控钾通道抗体（VGKC） 有两种主要CNS综合征：LE及不太局限的脑炎，伴精神症状、幻觉、周围神经过度兴奋，多汗及自主神经功能障碍的其他症状（Moroan’s综合征）。REM睡眠行为障碍及低钠血症常见于两者。某些病人发生体温低、唾液过多、疼痛及食欲障碍。LE的症状可可以是与抗Kv1.1亚型钾通道抗体有关，而神经肌强直及Moroan综合征与抗Kv1.2亚型抗体有关。免疫沉淀试验不能鉴别这些亚单位。 约30%抗VGKC抗体患者有肿瘤，但仅20%有单独肿瘤（小细胞肺癌及胸腺瘤）。神经学预后在有肺癌者较无肺癌的LE差。null2．抗NMDA受体抗体 抗NMDA受体抗体为另一种抗细胞-表面抗原抗体，如谷氨酸脱羟酶（GAD）抗体及其相关疾患（如LE、肌肉强直及痉挛），对免疫治疗反应不同，这种新抗体有一种或若干抗原尚不明，其可伴肿瘤，包括胸腺瘤、小细胞肺癌及Hodgkin淋巴瘤，相似抗体可发生于非-副肿瘤性边缘性脑炎。抗NMDAR抗体与多种非-副肿瘤性性综合征有关：包括Rasmussen脑炎、慢性癫痫、LE及卒中等。null