实验诊断学考试重点

血液检查Examination of Blood 血液：不断地流动于人体的循环系统中，直接或间接参与全身各个组织器官的新陈代谢、功能调节及维持人体内、外环境间的平衡，完成各项生理功能活动。 血液的组成Composition of Blood 有形成份：RBC、WBC、PLT 无形成份 血浆：H2O 1- 92%、蛋白、酶、维生素、激素、电解质、胆红素、葡萄糖、尿素、肌酐、血脂、抗体、 血液一般检查General Examination of Blood(血常规) 血液有形成份的组成 参考值、临床意义 何谓MCV、RDW 红细胞形态观察 Erythrocyte count (RBC) 红细胞计数 Hemoglobin determination (Hb) 血红蛋白测定 Leukocyte count (WBC) 白细胞计数 Differential leukocyte count白细胞分类 Platelet count ( PLT) 血小板计数 特点:红、白细胞都比成人高，红细胞呈“生理性巨幼红细胞贫血”的表现，白细胞呈感染的表现（粒细胞增高并左移） 红细胞计数 Erythrocyte Count :显微镜计数法；全自动血细胞分析仪计数法 操作:用等渗稀释液将血液作 200 倍稀释，滴入血细胞计数板中静止 1-2 min，于高倍镜下计数 5 个中方格红细胞总数，经换算即得每升血液中血红细胞数。 公式:RBC/L= 5个中方格总数×5×10(200×106 报告: Δ.ΔΔ×1012/L 3.81×1012 /L 参 考 值 （男）4.0～5.5×1012/L （女）3.5～5.0×1012/L （新生儿）6.0～7.0×1012/L 各种红细胞的形态 平均红细胞容积(MCV): MCV=红细胞比容/红细胞数 红细胞数参考值:80-100 FL 红细胞容积分布宽度 (RDW): RDW=S.D./ 平均红细胞体积 平均红细胞体积参考值:11.5-14.5% RDW 的统计学实质是红细胞大小的变异系数 CV 临床意义：（ 增加 ） 相对性增高：各种原因导致的血浆容量减少，使红细胞相对增多。剧烈呕吐、严重腹泻、大面积烧伤、多汗、多尿。 绝对性增高：由于缺氧而致红细胞代偿性增多，红细胞增多的程度与缺氧程度成正比 生理性：胎儿、新生儿、高原地区居民、剧烈体力劳动、情绪激动时，红细胞可一过性增多 病理性：严重慢性心、肺疾患，如阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、紫绀型先天性心脏病，真性红细胞增多症 临床意义：（ 减少 ） 生理性：妊娠中、后期，血容量增加约 25 %，引起血液稀释；6个月～2岁的儿童由于生长发育迅速,血容量急剧增加而致造血原料相对不足；老年人造血功能明显减低致红细胞减少；月经期暂时引起下降。 病理性：各种类型贫血：如缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、继发性贫血等。 网织红细胞计数及正常参考值： 网织红细胞是晚幼红细胞脱核后，在完全成熟之前的过渡型红细胞。由于胞浆中尚存核糖体、核糖核酸等嗜碱物质，用煌焦油兰等染料进行活体染色后，胞浆中可见蓝绿或蓝色的网状结构，故名网织红细胞。 成人：0.5%-1.5%新生儿（<3月）：2%-6% 网织红细胞计数的意义 增多：骨髓增生旺盛。常见于溶血性贫血，尤其是急性溶血性贫血（可达20%以上）、急性大失血贫血治疗有效。如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血，经相应治疗后1-2日即开始，1周左右达最高峰 减少：骨髓增生低下，如再生障碍性贫血、溶血性贫血有再生障碍危象时 血红蛋白测定 方法：氰化高铁血红蛋白法全自动血细胞分析仪 原理：除Hbs外，多种血红蛋白（Hb）均可被高铁氢化钾氧化成高铁血红蛋白（Hi），再与CN- 结合生成稳定的棕红色氧化高铁血红蛋白（HiCN），在540nm处有一吸收峰 贫血Anemia 是一种症状，是指人体单位体积循环血中，红细胞计数、血红蛋白含量和红细胞比积低于正常参考值——即称为贫血 RBC:主要功能：携带O2、运输CO2 膜组成：膜糖、膜脂、膜蛋白 膜结构：不对称性、流动性、骨架 膜功能：物质运输、抗原性、变形性、免疫功能 Hb:是红细胞中的运输蛋白，主要功能是吸收肺部大量CO2并输送到身体各组织 Hct:是指抗凝全血经离心沉淀后，测得下沉的红细胞在全血中所占容积的百分比值 各系统的表现： 全身软弱无力、疲乏困倦、皮肤粘膜苍白 呼吸及循环系统： 心悸、气短、心率加快、呼吸加重等，严重者发生心力衰竭 消化系统：食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、消 化不良、腹泻或便秘等 泌尿生殖系统： 尿可出现少量蛋白，肾功能轻度减低，甚至发生尿少、尿闭和急性肾功能衰竭 神经系统： 头痛、头晕、畏寒、反应迟钝、耳鸣、眼花 贫血的病因与发病机制分类 红细胞生成减少：骨髓造血功能障碍、红细胞生成素产生缺陷、造血物质缺乏或失利用 红细胞破坏增多： 红细胞内在异常：膜缺陷、酶缺陷、珠蛋白链生成异常、阵发性睡眠性血红蛋白尿 红细胞外在异常：免疫性、机械性、化学与物理、感染、单核吞噬细胞系统功能亢进 红细胞丢失过多：急性、慢性失血 贫 血 分 类 贫血发病病因分类 缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血 溶血性贫血、血红蛋白病 红细胞膜缺陷致溶贫 自身免疫性溶贫 阵发性睡眠性血红蛋白病 红细胞形态分类 类 型 MCV（f l） MCH (pg) 大细胞型 ＞100 ＞32 正 常 80 ~ 94 26 ~ 32 单纯小细胞 ＜80 ＜26 小细胞低色素 ＜80 ＜26 红细胞骨髓增生特点分类 骨髓增生活跃性贫血：缺铁性、溶血性、失血后贫血 骨髓增生不良性贫血：原发性及继发性再生障碍性贫血 巨幼红细胞性贫血： 营养性巨幼红细胞性、恶性贫血 贫血的诊断 了解贫血程度、类型、病因 询问病史、体格检查、实验室诊断 贫血的检验诊断 血红蛋白含量 Hb轻度:成年男性<120g/L;成年女性<110g/L 中度:<90g/L重度:<60g/L 红细胞计数 RBC（男）4.0～5.5×1012/L;（女）3.5～5.0×1012/L;（新生儿）6.0～7.0×1012/L 红细胞比积 HCT成年男性：41~ 53%;成年女性: 36 ~ 46% 周围血涂片检查 有助于贫血的形态学检查;可观察红细胞的大小、呈多染色性、红细胞发育成熟、中央淡染区、异型红细胞。 骨 髓 检 查 反映骨髓造血细胞增生的状态，是了解贫血性质、原因的重要依据。在检查骨髓涂片时，观察骨髓细胞的增生情况，各系细胞比例、形态有无异常、可染色铁的含量，以及细胞中铁粒的多少、大小和分布。 贫 血 各 论 缺 铁 性 贫 血Iron deficiency Anemia 是由于体内用来制造 Hb 的贮存铁已被用尽，红细胞生成受到障碍而引起的典型的小细胞低色素性贫血。此为贫血中最常见的类型，可发生于各年龄组，但以育龄期妇女和婴幼儿尤为多见 血象：实验室检查 典型的小细胞低色素性贫血 Hb含量、红细胞计数均低于正常 红细胞中心淡染区扩大、或呈环状 血涂片中多见椭圆形、靶形红细胞 MCV、MCH均降低 网织红细胞未治疗前： 1-2%; 铁剂治疗后 7-10 天可达“高峰” 骨髓象： 骨髓增生活跃或明显活跃 红系增生明显，粒:红降低或倒置 各阶段的红细胞都较正常为小 中幼与晚幼红细胞显得特别小 铁染色细胞外铁消失 白细胞和血小板系统无改变 血液化学检查 血清铁的含量明显减少 血清铁蛋白的含量明显减少 运铁蛋白饱和度（%）明显减少 骨髓细胞外铁检查 在酸性环境中，加入20%亚铁氢化钾，而产生的普鲁士蓝反应。此为敏感的可靠的诊断方法,凡是缺铁性贫血，细胞外铁均减少 贫血病历：患者王婷艳，女性，8岁，因面色苍白、疲乏无力、头晕、心悸和心率加快，于1998年8月收住我院。患者在外院经铁剂治疗近半年，症状无改变。 血常规检查结果：Hb：56 g/L;RBC：1.64×1012/L;MCV：63 FL;RDW：18.4 % 血液涂片：RBC为典型小细胞低色素型，RBC中心淡染区域扩大，可见5%靶形细胞和形状不规则的RBC 巨幼细胞性贫血megaloblastic anemia 是指叶酸、维生素B12 缺乏或其他原因引起脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所致的一类贫血。DNA生物合成受累引起细胞核分裂障碍，致骨髓红细胞系发生巨型改变。我国以叶酸缺乏为多见。 病因和发病机理:叶酸、维生素B12在细胞核DNA合成过程中都是重要的辅酶，如缺乏则导致细胞核DNA合成受抑，细胞向G2期转变障碍，而阻滞在S期，而RNA合成量正常，主要分布于细胞浆内。因此出现细胞体积增大，胞浆成熟，胞核幼稚的“老浆幼核”现象 血象：实验室检查 大红细胞正色素性贫血 MCV、MCH通常增高 红细胞呈大卵圆形、形状不规则 可见有核红细胞、巨幼红细胞 红细胞内出现Howell-Jolly小体 白细胞、血小板计数都减低 中性粒细胞分叶过多，达6- 8叶 骨髓象： 有核细胞增生明显活跃 红系增生明显，粒:红比例 1：1 巨幼红细胞的出现为特点 染色质排列疏松细致呈“幼核老浆”象 粒系巨型变以晚幼粒、杆状核明显 再生障碍性贫血Aplastic anemia 再障是由多种病因引起的骨髓造血干细胞明显减少。其特点是外周血液中红细胞、粒细胞和血小板都明显减少。临床上常出现较重的贫血、感染和出血。 血象：实验室检查 正常细胞正常色素性贫血 三系细胞数量减少，程度不一 网织红细胞计数降低 白细胞数量减少，淋巴细胞相对增多 溶血性贫血Hemolytic anemia 是指红细胞破坏加速而骨髓造血功能代偿不足时发生的一类贫血 表现为三大特征：贫血、黄疸、脾肿大 血象：实验室检查 正常细胞正常色素性贫血 网织红细胞显著增加 血清间接胆红素增加出现黄疸 尿内尿胆原排泄增多 血浆、尿内出现游离Hb 尿内含铁血黄素呈阳性 溶血原因分析的检验 膜缺陷：RBC渗透脆性 T、自身溶血 T、酸溶血 T 、蔗糖水溶血 T 酶缺陷：自身溶血 T及纠正 T、变性珠蛋白小体生成 T 、酶的活性测定 珠蛋白合成异常：血红蛋白电泳红细胞镰变 T 、异丙醇沉淀 T 免疫性溶血：抗人球蛋白 T 、冷凝集 T 、冷溶血 T 红细胞膜缺陷性贫血RBC Membran Deficiency Anemia 红细胞膜的病变:通透性、柔韧性、变形性 红细胞酶的缺陷：参与红细胞糖代谢酶 血 红 蛋 白 病Hemoglobinopathy 珠蛋白生成障碍性贫血：珠蛋白合成不足;地中海性、海洋性 异常血红蛋白病：珠蛋白一级氨基酸构成异常;碱基突变、基因缺失、重组、融合 白细胞计数Leukocyte Count 方法：显微镜计数法 、全自动血细胞分析仪法 计数法:以 2% 冰醋酸对血液作定量稀释，同时破坏红细胞。然后将悬液充入细胞计数池内，低倍镜计数 4 个大方格内白细胞总数。计算原则同红细胞。 原理（显微镜计数原理）：用 2 % 乙酸对血液作定量稀释，同时破坏红细胞。混匀并滴入计数室中，低倍显微镜下计数 4 大方格内的白细胞数，经换算得每升血液中白细胞总数。 公式：WBC/L = 4 格白细胞总数 ( 4×10×20×106 报告格式:Δ.ΔΔ×109/L 参考值:成人4.0～10.0 × 109/L;新生儿15.0～20.0 × 109/L 临床意义 生理性增高:见于妊娠期、分娩时、新生儿;剧烈运动、淋浴;严寒、高温;午后高于清晨;饮食后高于饮食前等; 病理性增高:急性感染如肺炎、扁桃体炎、急性阑尾炎。严重组织损伤、大量细胞破坏。如术后12～76h，WBC常 >10.0×109/L；急性心肌梗死后1～2d，常见WBC明显增高；急性溶血亦见WBC增多，增多成分以中性分叶核粒细胞为主。急性大出血:如脾脏破裂或宫外孕输卵管破裂后，WBC迅速增多常达20.0×109/L。这可能是应激状态、或内出血一过性缺氧。急性中毒:如安眠药、滴滴畏中毒， WBC可高达20×109/L以上，代谢性酸中毒。如糖尿病、酮体症、酸中毒及慢性肾炎尿毒症时，也常见WBC增多，均以中性粒细胞为主。 白血病及恶性肿瘤:急、慢性白血病、肝癌、胃癌等肿瘤细胞可产生促粒细胞生成素，并能吸引骨髓储备池WBC释放。 白细胞减少 某些革兰氏阴性杆菌感染如伤寒、副伤寒杆菌感染时，白细胞总数可低至2.0×109/L；病毒感染。某些血液病如再生障碍性贫血；巨幼红细胞性贫血；恶性网状细胞病 （恶组）；急性非白血性白血病。脾功能亢进破坏过多、脾素抑制骨髓生成;慢性理化损伤;电离辐射，如X线、放射性核素等；服氯霉素。自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮。 白细胞分类计数与临床意义 中性粒细胞（neutrophil）：游走、吞噬 50 ～ 70% 嗜酸性粒细胞（eosinophil）：致敏反应0.5 ～ 5% 嗜碱性粒细胞（basophil）：释放组织胺、肝素0 ～ 1%单核细胞（monocyte）：吞噬、清除死亡细胞及异物3～ 8% 淋巴细胞（lymphocyte）：参与体液、细胞免疫20 ～ 40% 中性粒细胞Neutrophil 生理特性：渗出性、变形性、趋化性、吞噬性 骨髓 血液 分裂池 成熟池 储备池 边缘池循环池 4-5d 1-3d 2-3d 原粒早幼粒中幼粒/晚幼粒杆状核/杆状核分叶核/分叶核细胞核左移：周围血中杆状核粒细胞增多甚至出现晚幼粒、中幼粒、早幼粒等细胞时均称为核左移 杆状核粒细胞增多：6%：轻度左移；10%：中度左移；25%：重度左移或称为类白血病反应 类白血病反应 ：患儿男， 2.5岁，日本籍，于10天前因受冷而发热，自测体温38℃（腋下），无畏寒、头痛、呕吐、腹泻，就诊于当地医院，血常规 WBC 28.9×109/L，阿莫西林0.125g 3/日治疗，无明显好转，4天后患儿面、背及双上肢皮肤反复出现散在红色丘疹，停药否无区别。1999年7月5日急诊住我院。实验室检查，血象：Hb110g/L, WBC 23×109/L,血小板 121×109/L，幼稚型异常淋巴 56%，成熟淋巴 21%，嗜酸性粒细胞2%，中性粒细胞 21%，骨髓穿刺二次，骨髓细胞分类象同血涂片象。 细胞核右移：正常人周围血中性粒细胞以三叶核者为主，若五叶者超过5% 时为核右移，此时常伴有白细胞总数减少。一过性地出现核右移是正常现象。如在疾病进行期突然出现核右移的变化，则表示预后不良 临床意义 生理性增高:见于妊娠期、分娩时、新生儿期;剧烈运动、热水浴;严寒、高温;午后高于清晨;饮食后高于饮食前等 病理性增高:急性感染;严重组织损伤;急性大出血;急性中毒;白血病及恶性肿瘤 病例：患者朱全妹，女性，47岁，因砖墙砸伤腰骶臀部致左下肢活动受限伴腰骶臀部皮肤发紫5天于2001—12—04由急诊收治入院。 1．创伤性失血性休克 2．腰骶部、髂后部、右臀后部皮肤严重挫擦伤伴皮下积血 3．骨盆严重骨折 4．会阴部、肛门严重挫裂伤 血常规检查结果：Hb：92g/L RBC：3.0×1012/L PLT：271×109/L WBC：32.7×109/L：中幼粒细胞： 2% ;晚幼粒细胞：5% 杆状核粒细胞：35% ;多核粒细胞：45% ;淋巴细胞：9% 单核细胞： 4% 中性粒细胞减少:某些革兰氏阴性杆菌感染;某些血液病;脾功能亢进;慢性理化损伤;自身免疫性疾病 淋巴细胞Lymphocyte 病理性增多见于：病毒性感染;某些慢性感染;各类淋巴细胞性白血病 淋巴细胞减少见于:接触放射线;应用肾上腺皮质激素及肾移植术后、AIDS 单核细胞Monocyte 单核细胞病理性增多见于：心内膜炎、疟疾、黑热病;急性感染的恢复期;活动性肺结核及粟粒性结核;慢性单核细胞白血病 嗜酸性粒细胞Eosinophil 增高见于：过敏性疾病;寄生虫病;皮肤病;慢性嗜酸性白血病及淋巴瘤 血小板计数platelet 是由骨髓中成熟巨核细胞生成;在止血过程中起着重要的作用 计数方法:显微镜计数法;全自动血细胞分析仪法 参考值100～300×109/L 临床意义 血小板增多 > 400×109/L;见于血小板增多症、慢性粒细胞增多症、真性红细胞增多症、骨髓纤维化、脾切除等。 血小板减少 < 100×109/L;见于血小板减少紫癜(ITP)、再生障碍性贫血、急性白血病、X射线照射。 病例 患者：女32岁 已婚 ，有一8岁女儿，无业 主述：经常头痛、疲乏、失眠。右肋骨下疼痛,胸骨疼痛。患者长期服用减肥药，无间断 血液检验结果： WBC：15.4×109/L RBC：5.53×1012/L NC: 85.2% Hb: 150g/L LC: 11.6% PLT： 1321 ×109/L MO: 1.8% RDW: 17.8 % EOS: 0.9% BAS: 0.5% 全自动血细胞分析仪 多项参数测定 仪器组成:1.主机 2 终端机 3 打印机 工作原理 阅读报告:1.18、23 项参数中英文报告2.图解3. 警告标志4. 含义报告 库尔特原理：孔径阻抗细胞计数原理 白细胞自动化分类 二项式分类 粒细胞和非粒细胞 三项式分类 淋巴中性粒细胞和中间细胞 五项式分类 嗜中嗜碱嗜酸淋巴单核细胞 红 细 胞 直 方 图 缺铁性贫血 铁粒幼细胞性贫血 轻型 β- 血红蛋白生成障碍性贫血 巨幼细胞性贫血 叶酸治疗后 第三章Examination of Abnormality in Hemostasis and Coagulation Mechanisms of abnormality in hemostasis and coagulation 一、出血与止血Haemorrhage and Hemostasis 二、凝血与抗凝Coagulation and Anticoagulation 三、纤维蛋白溶解与抗纤维蛋白溶解Fibrinolysis and Antifibrinolysis 四、出血性疾病实验诊断、临床意义 Laboratory Diagnosis and Clinical Significance of the Haemorrhage Disease 第一节The Basic Theoretcis 一、出血与止血Haemorrhage and Hemostasis 止血的三个基本条件:（1）血管结构与功能正常:完整性、弹性、收缩，释放因子，激活血小板、凝血系统 （2）血小板功能与量的正常:黏附、凝集、活化、提供界面 等 （3）凝血系统的正常:14个因子，(HMW, Kininogen, kallikrein K) 二、血液凝固机理The mechanism of coagulation 凝血机理 血小板基本结构与功能 三、抗凝血系统The System of Anticoagulation 1细胞抗凝 2.体液抗凝 四 纤维蛋白溶解机制Fibrinolysis System and Mechanism FDP　1、抗凝血酶作用 2、结合纤维蛋白单体进而抑制纤维蛋白的聚合 3、抑制血小板的粘附和聚集功能 4、抑制Ⅺa 活化FⅨ Summary 止血：血管收缩 血小板激活 凝血系统活化　局部血粘度升高 血小板：黏附 聚集 释放 促凝物质 提供磷脂界面 凝血系统:一条共同途径 两条凝血道路三个凝血阶段 四组（14个）凝血因子 抗凝:细胞抗凝 体液抗凝 纤溶:纤溶酶 FDP 第二节 出血性疾病实验诊断临床意义Laboratory Diagnosis and ClinicalSignificance of the Haemorrhage Disease 出血、血栓性疾病的检查Examination of Haemorrhage and Thrombosis Diseases Important Factors:血管Blood vessel血小板Platelet凝血因子 Coagulate Factors纤溶Fibronalysis System 一、血管壁检测 毛细血管抵抗试验( CRT，90-100mmHg M<5 F<10) 血管壁结构和/功能缺陷：遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性/单纯性/其它血管性紫癜 血小板量和/质异常：原发性/继发性血小板减少症、血小板增多症、先天性/获得性血小板功能缺陷 血管性血友病 （v WD) vWF：Ag测定(94.1%(32.5%) 减低：vWD 增高：血栓性疾病 心梗 心绞痛 脑血管病 糖尿病 妊高征 肾小球病 6-keto-PGF1a 减低：同上 肿瘤转移 周围血管血栓形成 TTP Thrombomoduline antigen TM:Ag Endothelin-1, ET-1 二、血小板数量和功能 1、血小板计数 （platelet count, PCT) 2、血小板粘附功能（platelet adhesiveness test PAdT) 3、血小板聚集功能（platelet aggregation test PAgT) 4、血块退缩试验（clot retraction test,CRT) 5、血小板相关免疫球蛋白测定 6、血小板第三因子测定 1.Platelet count 参考值:100~300x10^9/L 临床意义:减少< 100x10^9/L 生成障碍:再障;巨幼细胞性贫血;AL;放射性损伤;骨髓纤维化 破坏或消耗增多:原发性/新生儿/先天性血小板减少性 紫癜 TTP SLE 恶性淋巴瘤 风疹 DIC 分布异常:脾肿大;血液稀释 增多>400x10^9/L 原发性:骨髓增生性疾病：CML 真性红细胞增多症 原发性血小板增多症 骨髓纤维化早期 反应性增多:急性感染 急性溶血 某些癌症 2. Platelet adhesion test PAdT (黏附率%) 原理 增高:血栓前状态/血栓性疾病：心梗 心绞痛 糖尿病 脑血管病 妊高征 肾小球肾炎 动脉粥样硬化 肺栓塞 深静脉血栓形成 避孕药 减低:vWD 巨大血小板综合征 血小板无力症 尿毒症 AL 肝硬化 MDS 低/无纤维蛋白血症 异常蛋白血症 3. Platelet Aggregation Test (PAgT) 方法:利用切变力或诱导剂诱导血小板聚集，检测自发性血小板聚集和循环血小板聚集。 常用的血小板聚集诱导剂 ADP:引起血小板外形改变，GPIIb/IIIa上纤维蛋白原受体暴露，结合纤维蛋白原聚集。 血小板表面有三种ADP受体。 Col:引起血小板活化、粘附、颗粒释放、聚集。 低剂量聚集由释放引起。对ASA敏感。受体有GPIa/IIa、GPVI。胶原粘附需vWF和GPIb。 AA:激活血小板，促释放而聚集，通过环氧化酶形成TXA2，对ASA敏感。 Adr:通过TXA2形成而活化磷脂酶c,故可被ASA抑制。不完全抑制GPIIb/IIIa活化和与纤维蛋白原结合。 其他诱导剂:凝血酶、TXA2类似物、 PAF、5-HT 以及A23187等。 另外:抗原抗体复合物、纤溶酶、蛋白溶酶、某些病毒、细菌及其产物、血管紧张素、某些肿瘤细胞和颗粒材料也可引起血小板聚集成为诱发血栓形成的病理机制。 诱导剂种类选择与血小板 先天性/获得性缺陷 遗传性或获得性缺陷 ADP Adr Ris 血小板无力症（GT） 无反应 无反应 正常 巨大血小板综合症(BSS) 正常 正常 无反应 血管性血友病 (vWD) 正常 正常 无反应 诱导剂种类和浓度选择与抗血小板药物监测 抗血小板药物 ASA——AA ↓ 、Col ↓ 、ADP↓ 抵克力得——ADP↓ 自发性血小板聚集（SPA）在急性心梗预后判断中的意义 方法:全血或PRP在不加诱导剂条件下于370C1000rpm连续搅拌20min。 判断:重度 10min内聚集率 >20% 轻度 20min内聚集率 >20% 阴性 20min内聚集率< 20% 临床意义:预后判断 分组 发病时检测数 5年内发生再梗死 例数 发病率(%) 重度组 26 9/26 35.0 轻度组 29 3/29 10.3 阴性组 94 6/94 6.4 每6个月测一次 血小板检测在血栓性疾病中的用途 （1）血栓前状态的预告因子 （2）指导抗血小板药物治疗及疗效判断 （3）血栓性疾病的鉴别诊断 （4）预后判断 作为血栓前状态检测，需要明确血小板是否处于“活化”状态 。 指导治疗和抗血小板药物使用通常采用血小板聚集功能及以下一些检测： 1.MPV、血小板数和P-选择素不稳定心绞痛和 心梗鉴别； 2.自发性血小板聚集试验 急性心梗预后判断； 3.Col诱导的血小板聚集、血小板数、MPV 三项指标在预示先兆子癫的发病上有意义。 PAgT的临床意义 增高:血栓前状态和血栓性疾病：心梗 心绞痛 糖尿病 脑血管病 高脂血症 静脉血栓形成 肺栓塞 口服避孕药 妊高征 妊娠晚期 抗原-抗体复合物反应 人工心脏和瓣膜移植 减低:血小板无力症 贮存池病 尿毒症肝 硬化 骨髓增生性疾病 原发性血小板减少性紫癜AL 抗血小板药物 低/无纤维蛋白血症 4.血小板活化标志物及其检测方法 活化标志物 检测方法 血小板聚集 自发性聚集 聚集仪 诱导剂诱导聚集 聚集仪 （比浊法与电阻抗法） 切变力诱导聚集 改制的锥板粘度计 循环血小板聚集体 血小板比率 血小板活化产物（在血浆中或在尿中） β-TG 酶标法或放免法 11-去氢-TXB2 同上 活化标志物 检测方法 活化状态的血小板 活化的GPⅡb-Ⅲa 酶标法或流式细胞仪 P-选择素 同上 血小板周转 体积 血小板分析仪 寿命 核素标记 其他 [ Ca2+] 荧光光度计 or FCM 5.血小板膜糖蛋白检测及意义 正常血小板:CD41 CD42 CD42b CD61(95% CD62P CD63(3% 凝血酶活化血小板:糖尿病伴微血管病变、高血压病、冠心病、高脂血症、脑血栓形成短暂性脑缺血发作、脑动脉硬化 CD42a (( CD42b (( CD62p (( CD63 (( 血小板相关疾病 巨血小板:综合征（BSS）血小板巨大 CD42a(( CD42b(( CD61(( 血小板无力症:（GT）CD41(( CD61((CD42aCD42b ( / (血小板群异 三、凝血系统检查 1、凝血时间内源途径（cloting time,CT) 2.部分凝血活酶时间内源途径（active partial thromboplastin,APTT) 3.血浆凝血酶原时间测定外源途径（plasmaprothrombin time, PT) 4、纤维蛋白原测定（fibrinogen test) 5、凝血酶时间测定共同途径（thrombin time ) 6.复钙交叉试验(cross recalcification test, CRT ) 四. 抗凝血物质检测 血浆抗凝血酶活性测定;血浆抗凝血酶抗原测定;血浆蛋白C测定;血浆蛋白S测定等 五.纤溶活性与降解产物检测 血浆组织型纤溶酶激活物测定;血浆纤溶酶原活性测定;血浆纤溶酶原活化抑制物测定;血浆纤溶酶－抗纤溶酶复合物测定;血浆D－二聚体检测;血浆纤维蛋白相关肽检测; 第三节 一级筛选试试验 1、出血时间（bleeding time BT）测定。 原理：血流停止时间主要受血小板及毛细血管的影响。 方法：出血时间测定器法 参考值：6.9 +/- 2.1min 2、凝血时间（Coagulation time,CT）测定 原理：血液接触带阴电荷表面（如玻璃、白陶土）激活XIIa，最后使fibrinogen转化为Fibrin.（检查内源性途径）。 方法：试管法，3只内径相同的小试管（内径8cm）抽血液入针筒时计时。每管注入血液1ml,37℃水箱，4分钟后每30s观察一次，血液不动为止（－管），以二管凝血时间为准，第三管可做为血块收缩用。 参考值：4～12min 3. 血小板计数 4、血块凝缩试验（CRT） 原理:血液凝固 血小板收缩酶 　血块收缩、血清析出 血块凝缩影响因素:１) 血小板量和质２) FI 浓度3）FXIII的水平4）红血球的比积 　方法：静脉采用1ml，置于内径8mm，干试管内，加塞静止37℃水浴箱中, 于1/2h、1h及24h分别观察血块凝 缩情况正常于1/2～1h开始，24h凝缩完全。 结果判断 （1）完全凝缩:血块与管壁分离，血清析出1/2～1/3 （2）部分凝缩:血块大部分凝缩，血清析出<1/3 （3） 凝缩不良:血块略有凝缩，少量血清析出 （4） 不凝缩:血块维持原样，无血清析出 5．毛细血管脆性试验（Capillary resistance test） 一级筛选试验临床意义及应用 参考范围 实验名称 可能原因 1．出血器法4.8-9 BT 血管 2．试管法4～12min CT 凝血因子 3．100～300×109/L PC 血小板 4．完全收缩/24h CRT 抗凝物质 5．10个出血点以内 Capillary Resist Test 6．比服药前延长2’以内 Aspirin耐量 必要时测血小板粘附试验或聚集试验 第四节 二级筛选试试验 1、凝血酶原时间测定（Prothrombin time, PT） 原理：血浆＋组织凝血活酶（III）+ 钙→ 凝血时间 外源途径 方法：Quik氏法（现已用仪器取代）。每次做正常对照。 参考值：12～14s或大于正常对照3s以上为异常;PTR 1.0+/- 0.5;INRISI 1.0+/- 0.1 2、部分凝血活酶时间（Active partial thromboplastin time, APTT)。 原理：血浆＋脑磷脂＋白陶土激活XII→XIIa 此试验主要测定内源系统第一阶段有无凝血障碍。 参考值：35s～45s，患者结果较正常对照延长10s有意义 3、凝血酶时间共同途径（thrombin time, TT） 原理：受检血浆＋凝血酶 血浆凝固 方法：患者血浆 正常血浆 凝血酶试剂 0.1ml 0.1ml 0.1ml 37℃水箱 观察凝固时间 参考值：与正常对照相差3s以内为正常，若超过正常对照3s以上为延长。 4、血浆纤维蛋白原测定 原理：血浆纤维蛋白原与氯化钙作用生成纤维蛋白。 方法：仪器法 (定氮法) 参考值：2- 4g/L 5、复钙交叉试验 (已有凝血障碍) 凝血因子缺失 vs抗凝物质存在;待测血浆加正常血浆(1/5—1/10);纠正结果 第五节 纤溶活性检查试验 1.3P试验(plasma protamine paracoagulation test) 2.优球蛋白溶解试验(euglobulin lysis time, ELT ) 3.血浆纤维蛋白降解产物测定(fibrin degradation products, FDP) 4.D-二聚体测定 (D-dimer, DD) 1.血浆鱼精蛋白副凝试验（Plasma protamine paracoagulation Test, 3P) 原理：纤维蛋白单体和纤维蛋白的降解产物（FDP）结合成的可溶性复合物，在鱼精蛋白的作用下解离，使纤维蛋白单体聚合沉淀呈 现可见的颗粒、纤维蛋白丝或胶冻胶冻胶冻状。 方法：病人血浆0.5ml＋1％鱼精蛋白0.05ml摇匀置37℃水浴箱15min后，观察结果。 临床意义：正常3P试验阴性。DIC确诊试验之一 2. 优球蛋白溶解试验 原理：优球蛋白 溶解在等渗盐水中 纤维蛋白 ＋ ↙Ca2＋（或凝血酶） 纤溶酶原→纤溶酶→凝固→溶解 血浆活化素↗ 方法：①加钙法 ②加凝血酶法 临床意义：正常溶解时间大于120分钟; <90分钟有意义。DIC晚期<90分钟 ，DIC确诊试验之一。 3. 血浆纤维蛋白降解产物测定 Latex method: 参考值：小于 5 mg/L 4. D-dimer determination Latex method: 参考值：小于 200ug/L 二级筛选试验应用、临床意义 KPTT延长主要为XI、IX、VIII因子减少，各型血友病筛选试验, 凝血酶、纤维蛋白原、XII、PF3减少也有影响。 PT延长主要见于I、II、VII、V、X因子减少，如肝病、DIC等。 TT延长主要见于抗凝血酶物质存在，DIC时延长。 纤维蛋白原测定减少，主要见于肝病、DIC、先天性纤维蛋白减少症。 3P阳性说明FDP，有纤溶现象。优溶<90min说明纤溶亢进。 第六节 血液流变学检测 Blood viscosity Plasma viscosity Erythrocyte deformability Erythrocyte electrophoresis time DIC(Disseminated Intravascular Coagulation) 发生于感染、败血症、外科手术或创伤、恶性肿瘤、病理产科等患者。发病根本原因是上述因素破坏了人体凝血系统和抗凝血系统之间的平衡，发病早期凝血功能亢进，使血液处于高凝状态而导致弥散性微血管内凝血。晚期由于消耗了大量凝血因子使血液进入低凝状态，加之广泛的微血栓激活了纤溶系统导致严重的出血表现。 DIC诊断标准： 初筛试验 1、血小板计数<100×109/L 2、血浆Fg <1.5g/L 3、凝血酶原（PT）延长3s（正常对照）以上 确诊试验 1、凝血酶时间（TT）延长3s（正常对照）以上 2、鱼精蛋白副凝试验（3P）阳性 3、FDP ＞5mg/L(N) 4、D－二聚体＞0.2ug /L (N) 根据发病机制分类： 一、毛细血管--血小板型出血性疾病: 1、临床表现:自发性皮肤粘膜出血,以出血点、紫癜、瘀斑、齿龈出血等为主。 2、实验室检查 以束臂试验、出血时间、血小板计数、血块退缩试验为主，必要时检做血小板粘附功能、聚集功能检查。 二、凝血障碍－抗凝物质型出血性疾病 临床表现:自发性深部组织（肌肉、关节、内脏）出血，以血肿为特点，也可有血尿、月经过多等。 原因:凝血因子缺陷、纤溶活性增强及血循环中抗凝物质增多所致。 实验室检查:PT、KPTT/APTT、TT必要时进一步作凝血因子定量检查。 骨髓细胞学检查 要点：血细胞发育演变的一般规律；各系各阶段的正常骨髓象；常用组织化学染色特点； 骨髓细胞检查的临床意义 1、骨髓增生程度分级及其临床意义 2、粒红之比正常、增高及减少见于哪些情况 3、AML 与MDS BM 细胞学诊断标准 4、 ALL 各型的骨髓检查 第一节　血细胞的生成与发育Hematogenesis and Development 干细胞—— STEM CELL 1、自我更新能力 RENEWAL 2、高度增殖PROLIFERATION 3、多向分化潜能 PLURIPOTENTIAL 二、血细胞成熟规律The Maturation Law of Hemocytes 胞体：大→小（巨核细胞相反） 胞浆：(1)量　少→多 （淋巴细胞例外） (2)颜色　深蓝→浅蓝→淡红→红细胞→橘红 (3)颗粒　无→嗜天青（早幼）→特异性（中性、嗜酸、嗜碱） (basophilic myeloblast 核/质散在粗大紫黑色spots) 胞核：(1)大小　大→小 (2)核形　规则→不规则 (3)染色质　细致而疏松→粗而紧密 (4)核仁　有→无 (5)核膜　不明显→明显 核浆比：核大质少→核小质多（巨核细胞相反） 正常血细胞形态学 各系各阶段的正常骨髓象 第三节　常用血细胞化学染色检查 过氧化物酶染色 Peroxidase POX staining ↓ H202 (0→二氨基联苯胺→金黄沉淀 阳性：粒（强）单（弱、细）系。胞质中蓝黑 or 棕黑颗粒。苏丹黑（SBB）对脂类染色反应同POX 中性粒细胞碱性磷酸酶染色Neutrophil Alkaline phosphatase NAP 1.判断标准及分级 标 准 评分 胞质中阳性染色颗粒 - 0分 无 + 1分 少量或弥散 浅色 ++ 2分 中等量或弥散 深色 +++ 3分 较多或弥散 较深色 ++++ 4分 充满大颗粒或弥散 深色 2.NAP阳性 正常 成熟中性粒细胞 3.临床意义 增高：严重化脓性感染 类白血病反应 真红 骨髓纤维化 ALL 慢粒急变　MM 再障恶性淋巴瘤 原发性血小板减少性紫癜 减低： CML AML PNH 恶组 鉴别诊断： CML vs 类白血病反应 PNH vs AA ALL vs AML 碱性磷酸酶的表达 许多资料表明，rat、mice的桑格胚细胞和囊胚细胞均有AKP表达，Mice的EC和ES中均含有丰富的AKP。而在已分化的EC和ES中AKP呈弱阳性或阴性。猪、兔的桑格胚和早期囊胚AKP呈阳性。因此，AKP常用来作为鉴定EC或ES分化与否的标志之一。 糖原染色Periodic acid-Schiff reaction, PAS 正常：幼红：阴性 巨核系、血小板:阳性 早幼粒以下各期粒细胞渐强,均匀、红色。 判断标准 胞质中红色颗粒 1.有核红细胞 2.淋巴细胞 0 无 0 无 + 分散少数或色浅 + 有一圈 ++ 1-2个浓颗粒环/弥散红色 ++ 有两圈 +++ 较粗颗粒小块/大块红色 +++ 有三圈 ++++有红色大团块 其他染色 非特异性脂酶染色 中性~，α-醋酸萘脂酶 NAE 酸性~，酸性醋酸萘脂酶 ANAE 碱性~， α-丁酸萘酶 NBE 特异性脂酶染色 氯醋AS-D萘酚酯酶（NAS-DCE)染色 表P32 骨髓细胞铁染色 细胞外铁（储存铁）：骨髓铁以含铁血黄素形式贮存于网状细胞 细胞内铁：BM中、晚幼红细胞内铁颗粒 BM铁染色的临床意义： 1.缺铁性贫血诊断、治疗指导 BM smear 细胞外铁消失 铁粒幼细胞%下降。治疗后细胞外铁增加 2.铁粒幼细胞贫血诊断 幼红细胞含铁粒粗而多 3.判断机体内铁贮存和利用 骨髓贮铁用完 细胞内外铁明显降低 or 消失。小细胞贫血而BM 内外铁正常or 增多 铁利用障碍 4.MDS 铁粒幼比例增高 出现环形铁粒幼细胞 5.非缺铁性贫血观察 溶贫 AA leukemia BM 内外铁正常 第四节　骨髓细胞检查的临床意义 辅助造血系统疾病和造血相关疾病诊断 (MIC) ；鉴别诊断；治疗选择；疗效观察；复发预测； 一、造血系统疾病诊断、鉴别诊断、疗效观察 诊断：各种类型贫血和白血病 白细胞减少症　血小板减少性紫癜 鉴别诊断：全血细胞减少症：脾亢 巨幼红贫　恶性网状细胞症 非白血性白血病　AA ( aplastic anemia) 二、其他疾病诊断 MM 部分恶性肿瘤　转移癌 某些代谢障碍性疾病：高雪(Gaucher)症 尼曼－匹克（Nieman-Pick)病 某些寄生虫病：疟疾、黑热病 一、骨髓细胞学检查结果分析 1.骨髓增生程度：表P39 2. 有核细胞分类和粒/红比值(myeloid:erythroid M:E) 有核细胞分类计数 计数200/500有核细胞，计算出各系统各阶段有核细胞百分数。 G：E=粒系总数/幼红总数 1.5-3.4:1 细胞分类计数时，巨核细胞另行单独计数 3. 正常骨髓象 粒系：增生活跃 占有核细胞50%± 各阶段细胞形态正常,比例适当: 原粒<2% 中幼粒<5% 中晚幼粒各15% 嗜酸<5% 嗜碱<1% 红系：增生活跃 占有核细胞20%± 各阶段形态正常,比例适当: 原红细胞<2% 早幼红<5% 中晚幼红各10% 淋巴细胞：占有核细胞20%(儿童40%), 单核及浆细胞各<4% 大多为成熟阶段细胞 巨核细胞：易见,主要为产板巨 原巨0~5% 　20~70% 裸核0~30% 血小板簇易见 非造血细胞：组织嗜碱\内皮细胞、网状细胞 少量 特殊细胞及寄生虫：无 骨髓细胞检查报告例举 例一 正常髓报告方式 取材佳、制片、染色满意 有核细胞增生活跃、粒：红＝2：1 粒系原始粒以下各阶段比例正常，形态未见异 红系各期比例正常、形态未见异常。 淋巴系统正常。 巨核系统全片查见20个，均为成熟形，散在成簇血小板易见。 意见：正常骨髓象。 例二P43 例三　粒系：40％；红系：46％（中幼红20％ ，晚幼红26％）；粒：红0.87：1（粒红比倒置） 缺铁性贫血骨髓象 取材佳、制片、染色尚可 有核细胞增生明显活跃、粒：红＝0.87：1 红系尤为活跃，以中晚幼红增生为主占46％，部分幼红细 胞体 积小，浆少偏兰，边缘残缺不齐，核固缩，成熟红细胞淡 染区扩大，可见嗜多色红细胞。 粒系相对欠活跃，余未见异常 。 淋巴系统大致正常。 全片查见巨核细胞30个，均为成熟形，散在成簇血小板多 见，细胞外铁（－），铁粒幼 红细胞5％。 意见：骨髓象符合缺铁性贫血。 骨髓细胞外铁及铁粒幼细胞染色临床意义：见表P47 MDS Myeloidysplastic syndromes 1.Definition 全潜能造血干细胞（Totipotent hematopoitic stemm cell）水平上的恶性病变，致分化/成熟障碍而引起的一组克隆性造血系统疾病。特点是向白血病转化。 2.Type RA (refractory anemia) RARS (~ with ring sideroblast) RAEB (~ with excess of blast) RAEB-t ( in transformation) CMML(chronic myelomonocytic leukemia MDS的WHO骨髓象诊断标准：见表P49 TYPE BM RA Without MD 原始细胞<5% RS<15% With MD 上条+粒系和/巨核系MD RARS Without MD 原始细胞<5% RS(15% With MD 上条+粒系和/巨核系MD RAEB RAEB-I 原始细胞 5~10% RAEB-I 原始细胞 11~20% CMML 原始细胞0~20% 急性白血病原始细胞形态鉴别：见表P50 细胞 原粒细胞 原淋巴细胞 原单核细胞 胞体(μm) 12～20 10～16 16～22 外形 规则 圆/椭圆 规则 圆形 圆形或椭圆形/不规则有伪足 形态 圆形/椭圆 圆/椭圆有切迹 圆/不规则可有凹陷折叠 偏于胞浆一侧 细 染色质细颗粒状; 颗粒状排列致密;纤维网状分布 均匀分布平薄感;浓染核膜及核仁 ; 不匀起伏不平 胞 着色浅 周围更浓集 着色较深 核膜 不清楚 最清楚 较清楚 核 核仁 2～5个 较小1～2个 清楚 1～3个大而易见 细 量 少 很少 环绕于核周 较多 常见伪足 胞 颜色 淡/中蓝清彻 淡/中蓝清彻 灰蓝色 半透明感 浆 Auer小体 常见 无 常见有时不止一条 ALL各亚型的细胞学特征：见表P51 Auer Claviform Body Definition 散在于细胞质中，棒头状or 棒杆状。深红色，排列不整。最多见于多颗粒网状细胞。 表：P53、54 AML的形态学/免疫学分型 亚型 描述标准 M0 MPO阴性 髓系标记阳性 M1 原始细胞>90%，MPO>3%阳性 M2 原始细胞20%~90% 单核系细胞<20% M3 早幼粒细胞样细胞，M3v M4 原始20%~90% 单核系细胞20~80% M5 原始细胞>80%，有单核系细胞 M6 BM幼红>50%原始细胞>20 M6B BM 80%幼红 M6D BM 20 %细胞原始粒 M7 原巨核细胞.20% Double 淋系与髓系细胞标记阳性 Phenotype AML的形态学/免疫学分型 ALL各亚型的细胞学特征 MDS的WHO骨髓象诊断标准 骨髓细胞外铁及铁粒细胞染色在缺铁性贫血诊断中的意义 血管壁结构与功能两项检查的意义 血小板在血栓与止血中的作用及其发挥途径 血小板计数正常值及其临床意义 根据发病机制可将出血性疾病分为哪两大类？它们的检查可归为哪两大类？各类包括哪些内容及其临床意义。 DIC诊断的初筛和确诊实验各有何内容？ 患者 男 22 岁 工人 因膝关节血肿伴血尿来院就诊 实验室检查： 1、          出血时间