艾滋病的抗病毒治疗

null艾滋病的抗病毒治疗及二线治疗*艾滋病的抗病毒治疗及二线治疗 2011-10-19秀灵南社区卫生服务中心抗病毒治疗概述*抗病毒治疗概述*秀灵南社区卫生服务中心一抗病毒治疗概述 抗病毒治疗的目的 抗病毒治疗的入选 抗病毒药物的分类和作用机制 抗病毒治疗基本抗病毒治疗目的抗病毒治疗概述*抗病毒治疗目的有效的抗病毒治疗抗病毒治疗概述*抗病毒治疗前抗病毒治疗1年以后Photograph by: David Walton Copyright  2003 Partners In Health 有效的抗病毒治疗抗病毒治疗的入选标准抗病毒治疗的入选标准抗病毒治疗概述*入选标准之医学标准入选标准之医学标准抗病毒治疗概述*单阳伴侣的早期治疗 ．CD4任何水平 ,但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。 扩大治疗 ．CD4：350~500有治疗意愿和良好依从性HIV阳性孕妇 ．CD4任何水平CD4<350入选标准之病人适宜性抗病毒治疗概述*入选标准之病人适宜性如果患者未能完成预约门诊随访，并且在各种改善其依从性的努力均未能奏效的情况下，临床医生也可做出推迟抗病毒治疗的决定。 抗病毒治疗目标抗病毒治疗概述*抗病毒治疗目标Copy right: I-TECHnull抗病毒治疗概述**抗病毒药物与治疗方案抗病毒治疗概述抗病毒药物种类抗病毒药物种类抗病毒治疗概述*CCR5抑制剂 Maravirocnull抗病毒治疗概述*NRTIs作用位点NNRTIs作用位点融合酶抑制剂 作用位点整合酶酶抑制剂 作用位点PIs作用位点反转录酶HIV DNAHIV RNA新HIV颗粒蛋白酶新HIV原料HIV DNA在细胞核内与人体DNA整合 抗病毒药物作用机制抗病毒治疗概述Copy right: I-TECHLife Cycle of HIV抗病毒治疗概述NCAIDS，China CDC, 2010*Life Cycle of HIVnull蛋白酶抑制剂激动： RTV+ PI：可最大化二者有效性 RTV激动表示为PI/r： LPV/r， IDV/r* 激动后不良反应危险增加 血脂增高抗病毒治疗概述*IDV 血 药 浓 度 (nM)蛋白酶抑制剂激动服药后时间 (小时)IDV/r:800/200 mgIDV/r：400/400 mgIDV：800 mgIDV/r: 800/100 mgIDV/r:高脂饮食，12小时服药一次 IDV；禁食，8小时服药一次 抗病毒药物常见不良反应抗病毒治疗概述*抗病毒药物常见不良反应抗病毒药物耐药性抗病毒药物耐药性抗病毒治疗概述*耐药：HIV变异后，抗病毒药物失去作用。即使服药，HIV仍可继续复制Copy right: I-TECH抗病毒治疗方案抗病毒治疗方案抗病毒治疗概述*各种抗病毒治疗方案效果抗病毒治疗概述*抗病毒治疗概述*各种抗病毒治疗方案效果疾病进展到AIDS/死亡单药双药未治疗 三联病 人 疾 病 进 展 % 我国免费抗病毒治疗药物抗病毒治疗概述*我国免费抗病毒治疗药物null抗病毒治疗概述*抗病毒治疗概述*要点 (1)抗病毒治疗目的是最大程度和持久抑制病毒载量，以延长生存时间和提高生存质量 抗病毒治疗的入选标准是确诊HIV感染、满足医学入选标准和病人适宜性 抗病毒药物包括NRTIs、NNRTIs、PIs、融合酶抑制剂、整合酶抑制剂和CCR5抑制剂null抗病毒治疗概述*抗病毒治疗概述*要点 (2)抗病毒药物的作用机制为： NRTIs抑制反转录酶酶的活性 NNRTIs与反转录酶捆绑，抑制其功能 PIs抑制蛋白酶的活性 抗病毒治疗为至少三种抗病毒药物联合，主要方案为2NRTIs + NNRTI /PIs，此外特殊情况下还可使用3NRTIsnull*二、抗病毒治疗准备： 抗病毒治疗前的评估 中国抗病毒治疗的流程 开始抗病毒治疗的时机 抗病毒治疗准备抗病毒治疗准备-适宜性评估抗病毒治疗准备-适宜性评估抗病毒治疗准备*临床适宜性评估临床适宜性评估抗病毒治疗准备依从性评估依从性评估病人是否 准备就绪确保良好 的依从性良好的依 从性咨询准备好抗病 毒治疗随访HIV/AIDS相关知识和支持策略>95%心理、社会 文化和经济基线评估基线评估抗病毒治疗准备基线健康状况评估基线健康状况评估基线体检 基线体检 抗病毒治疗准备*进行全面体检，特别注意基线临床分期基线临床分期血清转换期皮肤疾病虚弱肺结核体重减轻夜汗，口腔念珠菌感染发热， 口腔毛状白斑 KSPCP非霍金斯淋巴瘤食管念珠菌感染慢性疱疹脑部弓形虫巨细胞虹膜炎时间(年)CD4 淋 巴 细 胞 计 数MAC隐孢子虫病隐球菌感染基线评估之实验室基线评估之实验室检测抗病毒治疗准备*null不要 着急 开始 抗病 毒治 疗!!!必须满足 入选标准至少就诊 2次何时开始抗病毒治疗？中国抗病毒治疗流程图中国抗病毒治疗流程图抗病毒治疗准备何时推迟抗病毒治疗？何时推迟抗病毒治疗？null哪些因素会影响抗病毒治疗的成功？要点 要点 评估抗病毒治疗的适宜性 临床适宜性评估 依从性评估 基线评估 不要着急开始抗病毒治疗! 病人必须满足抗病毒治疗的入选标准，在开始抗病毒治疗前，至少就诊2次抗病毒治疗准备*null一线治疗方案*一线治疗方案*三、治疗方案 中国一线治疗方案 一线抗病毒药物常见不良反应及替换 抗病毒治疗监测的内容国家免费治疗推荐一线方案一线治疗方案*国家免费治疗推荐一线方案(第三版)TDF或AZT+ 3TC + EFV或NVP一线药物常见毒性-AZT/d4T一线治疗方案*一线药物常见毒性-AZT/d4T一线治疗方案一线药物常见毒性-NVP/EFV一线治疗方案*一线药物常见毒性-NVP/EFV一线治疗方案*Courtesy of HIV Web Study, www.hivwebstudy.org NVP所致皮疹一线药物常见毒性与药物更换一线治疗方案*一线药物常见毒性与药物更换一线治疗方案*更换为影响治疗方案选择的因素一线治疗方案*影响治疗方案选择的因素一线治疗方案*抗病毒治疗方案与避孕一线治疗方案*一线治疗方案*抗病毒治疗方案与避孕 怀 孕 前 3 个 月 使 用 EFV 抗病毒治疗监测一线治疗方案*抗病毒治疗监测一线治疗方案**抗病毒治疗疗效评估一线治疗方案*一线治疗方案**抗病毒治疗疗效评估CD4 淋 巴 细 胞 计 数 /mm3 增加了 150基线开始 治疗1年开始 治疗30天6个月增加了 25-50Copy/ml 病 毒 载 量下降了 0.5-1.0 log10检测 不到 (<50或 <400)基线基线体重成 功增加减轻 (正常饮食摄入)抗病毒药物毒性监测一线治疗方案*一线治疗方案**抗病毒药物毒性监测依从性评估一线治疗方案*一线治疗方案*依从性评估* 询问病人问 定期补充药片数药片病 人 自 己 报 告CD4和病毒载量的检测结果要点 (1)一线治疗方案*要点 (1)中国儿童和成人一线治疗方案：AZT/ d4T + 3TC + NVP/EFV 孕妇推荐一线治疗方案AZT + 3TC + LPV/r 一线药物常见不良反应：AZT：持续胃肠道反应或严重血液系统毒性; d4T：神经障碍或胰腺炎、脂肪萎缩; EFV：持续的中枢神经系统毒性; NVP：严重肝脏毒性、皮疹要点 (2)一线治疗方案*要点 (2)抗病毒治疗疗效评估指标包括CD4细胞计数、病毒载量和体重 所有治疗方案均要进行全血细胞分类和计数及肝功能监测。服用某些药物时，还需要进行特别指标监测 依从性评估的方法包括病人自己，数药片，定期补充药片，CD4计数和病毒载量检测结果，询问病人问题 治疗失败和二线治疗 治疗失败和二线治疗学习目标 治疗失败和二线药物**学习目标 更换治疗方案的原因 抗病毒治疗失败的判断标准 二线治疗方案为什么要更换治疗方案？为什么要更换治疗方案？治疗失败和二线药物**治疗 失败！不依从！怀孕！治疗活动期 肺结核！药物毒性！治疗失败治疗失败治疗失败和二线药物*时间病毒学失败病毒学失败治疗失败和二线药物*病毒抑制不完全或病毒复制反弹病毒学失败类型治疗失败和二线药物服药 *病毒学失败类型Courtesy of David H. Spach， MD; NW AETC， University of Washington*开始服药 开始服药病毒未抑制就出现病毒学失败最初病毒抑制然后出现病毒学失败时间时间免疫学失败免疫学失败治疗失败和二线药物**治疗1年后未升至预期水平或低于基线水平临床失败临床失败治疗失败和二线药物**治疗失败的原因 治疗失败的原因 治疗失败和二线药物**吸收 减少其他消 化道疾病治疗失败更换方案入选标准治疗失败更换方案入选标准治疗失败和二线药物**更换治疗方案考虑因素更换治疗方案考虑因素治疗失败和二线药物**国家免费二线治疗方案治疗失败和二线药物*国家免费二线治疗方案*二线药物不良反应 - TDF/ABC二线药物不良反应 - TDF/ABC治疗失败和二线药物**I类MHC的HLA-B*5701 二线药物不良反应 - ddI/LPV/r二线药物不良反应 - ddI/LPV/r治疗失败和二线药物**不依从导致更换治疗方案不依从导致更换治疗方案治疗失败和二线药物*不依从导致治疗失败更换抗病毒治疗方案必须先解决依从性问题药物毒性导致更换治疗方案治疗失败和二线药物*药物毒性导致更换治疗方案*null来自国家免费治疗数据库2007年肝功能异常是导致我国患者停药的主要不良反应null药物不良反应*黄疸肝毒性分级和处理原则皮疹皮疹药物不良反应*轻度皮疹药物不良反应*轻度皮疹Courtesy of HIV Web Study, www.hivwebstudy.org EFVNVPCourtesy of www.aids-images.ch严重皮疹严重皮疹药物不良反应*NVP: S-J中毒性表皮坏死松懈症 + S-J水疱，占体表的10%斑丘疹NVP: S-JDr. V. Sirisanthana, Courtesy of www.aids-images.ch严重药物毒性导致退出治疗治疗失败和二线药物*严重药物毒性导致退出治疗* 一般原则：同时停止半衰期不同： 半衰期长的药物提前停止怀孕/治疗肺结核导致更换治疗方案怀孕/治疗肺结核导致更换治疗方案治疗失败和二线药物**要点 治疗失败和二线药物*要点 更换抗病毒治疗方案主要原因是治疗失败、药物毒性和不依从，此外还包括怀孕和进行结核治疗 治疗失败包括临床失败，免疫学失败和病毒学失败 成人二线治疗方案为TDF + 3TC + LPV/r，儿童二线治疗方案为ABC + 3TC + LPV/r*HIV母婴传播阻断*HIV母婴传播阻断秀灵南社区卫生服务中心 李明凤2011-10-19 学习内容母婴传播阻断**学习内容 HIV阳性孕妇及婴儿的抗病毒治疗 HIV阳性孕妇及婴儿的产科干预和护理 HIV暴露婴儿的喂养原则 HIV母婴传播状况HIV母婴传播状况母婴传播阻断*WHO， 2010HIV母婴传播与阻断HIV母婴传播与阻断母婴传播阻断*传播机率：20-45%null 向学员解释：HIV母婴传播最危险的因素是母亲的病毒载量水平。 “HIV母婴传播各阶段的危险因素?”母婴传播阻断*HIV母婴传播危险因素HIV母婴传播危险因素母婴传播阻断*HIV母婴阻断流程HIV母婴阻断流程母婴传播阻断*产前护理 (1)母婴传播阻断**产前护理 (1)母婴传播阻断*产前护理 (2)母婴传播阻断**产前护理 (2)实验室检查筛查+预防+治疗母婴传播阻断*所有怀孕妇女HIV阳性抗病毒预防抗病毒预防母婴传播阻断*孕14周AZT+3TC+LPV/r 停止母乳喂养后1周 NVP qd或AZT bid 4-6周（6～12小时内） 抗病毒治疗抗病毒治疗母婴传播阻断*推荐方案 AZT*+3TC+LPV/r 替代方案 AZT+3TC+NVP**或AZT+3TC+EFV*** NVP qd或AZT bid 4-6周（6～12小时内） 复方新诺明预防机会性感染复方新诺明预防机会性感染母婴传播阻断*(≤350个细胞/mm3) PMTCT：产时护理 (1)母婴传播阻断**PMTCT：产时护理 (1)母婴传播阻断*null母婴传播阻断**PMTCT：产时护理 (2) 母婴传播阻断*产后护理产后护理母 亲婴 儿母婴传播阻断*婴儿产后随访护理婴儿产后随访护理母婴传播阻断*null母婴传播阻断**HIV阳性母亲婴儿喂养原则母婴传播阻断*要点 (1)母婴传播阻断*HIV母婴传播是指在怀孕、分娩及母乳喂养期间，HIV从母亲传播给胎/婴儿 HIV母婴传播阻断包括抗病毒治疗+产科干预+人工喂养 不需要/未接受过ART的HIV感染孕产妇，妊娠28周口服AZT直至临产，临产后立即口服AZT+3TC+NVP，分娩后连续一周口服AZT +3TC；否则服用AZT+3TC+LPV/r *要点 (1)要点 (2)要点 (2)未接受过ART的HIV阳性母亲的婴儿出生后6-48小时内单剂量口服NVP， 同时口服AZT一周；母亲接受过ART，新生儿只需口服AZT一周 最低限度方案：母亲临产后+新生儿出生后单剂量口服NVP HIV阳性母亲的婴儿提倡人工喂养，避免母乳喂养， 杜绝混合喂养 母婴传播阻断*null*