湿热咳嗽辨证论治初探

湿热咳嗽辨证论治初探 敖素华 泸州医学院附属中医医院呼吸内科 (四川泸州 646000) 摘要: 湿热咳嗽是感受湿热邪气, 肺失宣降引起的咳嗽, 常见于素体湿热内盛的患者。舌象是 诊断湿热咳嗽最具特异性的指标。清热化湿、轻宣肺痹是治疗湿热咳嗽的大法。 关键词: 湿热咳嗽 辨证论治 清热化湿 轻宣肺痹 中图分类号: R256111 文献标识码: B 文章编号: 1000-3649 ( 2005) 06-0013-02 咳嗽乃肺系疾病的主要证候之一, 临床最为常 见。纵观中医论治咳嗽, 或从外感风寒、风热、风 燥立论, 或从内伤痰湿、痰热、肝火、阴虚立论, 而从湿热立论者少见。湿热咳嗽是感受湿热邪气, 肺失宣降引起的咳嗽。此类咳嗽其病程可缠绵数周 至数月, 常经用抗生素治疗无效, 仅对症治疗, 疗 效不佳。从中医学的角度看, 咳嗽的病机复杂, 往 往造成辨证施治不当而疗效欠佳, 湿热咳嗽就是属 于临床上常被误诊误治的一种咳嗽, 本文就此种咳 嗽的辨证施治探讨如下。 1 湿热咳嗽病因病机 临床常见素体湿热内盛的患者, 感受风寒或风 热病邪, 证之后风邪渐去, 病邪入里化热, 多转 化为湿热之证。湿热内盛体质的形成主要与以下因 素相关: ( 1) 饮食不节: 随着人民生活水平的普遍 提高, 膏粱厚味、生冷瓜果、吸烟嗜酒易使脾胃受 损, 阳气被遏, 水液代谢障碍, 湿邪内生。尤其小 儿 / 脾常不足0 (明#万全) , 加之饮食不知自节, 若 多食煎炸炙 之品, 更易酿生湿热。 ( 2) 情志劳倦: 现代生活方式使得人们生活和工作节奏加快, 精神 紧张, 脑力劳动多, 体育活动少者, 思虑气结, 易 使津液停滞, 湿邪内生, 如清朝石寿棠[ 1]所言: / 思 虑过度则气结, 气结则枢转不灵而成内湿0。 ( 3) 治 疗因素: 蜂王浆、生脉制剂、肾宝等温补滋腻药品 作为商品大量上市而为人乐用, 此等皆易助湿生热 之品, 过则有碍脾胃, 造成脾失健运, 湿热中阻; 尤其老年久患咳喘者, 多予大量静脉输液治疗, 则 更易导致湿浊内阻。 ( 4) 地域气候: 南方山地、丘 陵气候温暖多雨, 地势低卑多湿, 逢夏暑季节, 天 热下逼, 地湿上蒸, 人居其间则易于外感湿热。正 如薛生白 5湿热病篇6 曰: / 太阴内伤, 湿饮停聚, 客邪再至, 内外相引, 故病湿热。0 中老年人久患咳喘, 肺气亏虚, 而小儿 / 肺常 不足0 (明#万全) , 故湿热易于乘虚犯肺。湿热郁于 用温热中药补肾壮阳, 以免劫伤肾阴, 应该补肾填 精温而不燥。 7 结 语 大量的临床资料显示, 使用中药治疗癌痛的疗 效是确切的, 尤其对轻、中度癌痛疗效较好, 对于 重度癌痛可减轻对吗啡等西药的依赖性并减少其副 作用, 因此完全可以将中药作为三阶梯镇痛药物的 选择之一, 补充和丰富三阶梯镇痛的药物选择。而 且中药镇痛符合我国部分病人的用药观念和习惯, 便于病人接受。具有镇痛作用的中药药物及制剂很 多, 它们大多具有清热解毒、活血化瘀、软坚散结、 理气止痛等功效, 这与中医肿瘤的一些治法相近, 在中医肿瘤临床上经常使用, 所以用中药治疗癌痛 可以兼顾标本, 有利于病人长期用药, 这是中药治 疗癌痛的一大优势。 中药治疗癌痛的不足, 除对重度癌痛疗效欠佳、 药物服用不便外, 还由于具有镇痛作用的药物和制 剂很多, 而且组方可以变化, 很难确定其镇痛效力 的强弱, 无法形成镇痛用药的层次, 这对临床用药 选择带来困难, 用药的准确性、预见性差。今后应 加强中医药专治一种癌痛的研究, 以增强用药镇痛 的针对性, 更大程度减轻癌症患者的痛苦; 进一步 研究筛选出高效的, 既止痛又抗癌的药物和剂型, 提药治疗癌症及止癌痛的效果, 并不断总结经 验, 推广应用。此外, 中药的剂型仍以传统剂型为 主, 有关剂型改革的研究很少, 且中药给药方式比 较单一, 多是内服或外敷。因此, 今后积极进行中 药剂型及给药方式的改革, 这对于提高疗效有着比 较积极的意义。 参考文献 [ 1] 陈锐深 1 现代中医肿瘤学 [ M ] 1 北京: 人民卫生出版社, 2003: 1 [ 2] 樊永平 1 中医药治疗脑瘤的思路初探 [ J] 1 中国中医药信 息杂志, 2004, 11 ( 6) : 471~ 472 [ 3] 秦海光 1 唐汉钧教授治疗乳腺癌辨证思路与用药经验 [ J] 1中西医结合学报, 2004, 2 ( 4) : 297~ 298 [ 4] 任华萍 1 血府逐瘀汤加味治疗晚期癌症疼痛 38 例 [ J ] 1 中医研究, 2002, ( 15) 1: 40 [ 3] 肖茂良, 尹昭红 1 中药联合甲地孕酮治疗乳腺癌骨转移痛 28例 [ J ] 1湖南中医杂志, 2002, 18 ( 3) : 39 (收稿日期 2005-02-25) #13# 2005年第 23卷第 6期 Vol123, No16, 2005 四 川 中 医 Journal of Sichuan of T raditional Chinese Medicine 上焦太阴, 清阳 郁而为肺痹。肺乃娇脏, 以轻清 宣降为顺, 湿热浊气上迫, 使其宣降功能失常而发 为咳嗽。正如 5医学入门6 所言: / 湿乘肺, 咳嗽声 重。0 薛生白 5湿热病篇6 亦曰: / 湿热证, 咳嗽昼 夜不安, 甚则喘不得眠。0 2 湿热咳嗽辨证要点 湿性粘滞, 与热相合, 如油入面, 难以分解, 因此湿热为患病程较长, 病情反复, 缠绵难愈。湿 热咳嗽也不例外, 往往缠绵数周或数月。湿热郁肺, 肺失宣降, 故可见咳嗽, 咳声重浊。热重于湿者, 由于肺气不宣, 热伤津液, 经常痰少质粘, 咳吐不 利; 而湿重于热者可能痰稀量多。湿热咳嗽还兼有 一般湿热为患的表现, 如身热不扬, 渴不多饮, 胸 痞食少, 困重乏力, 大便粘滞, 小便短黄, 舌质红 苔黄腻或白腻, 脉滑数或濡。但上述症候大多为患 者自身感受, 婴幼儿不会述说, 即使成年人也可能 表达欠确切, 临床实践表明, 舌象是诊断湿热咳嗽 最具特异性的指标。 湿热咳嗽症状表现复杂, 但是只要抓住舌象, 诊断是有据可循的。其中舌质红是判断疾病性质属 于热证的重要指征, 苔腻是判断湿邪存在的重要根 据, 苔的厚薄程度是判断湿邪多少的依据。舌苔的 颜色一般与病程长短、湿邪和热邪之间的比例关系 密切, 病程短者和湿重于热者多见白色, 病程长者 和热重于湿者多见黄色。故凡咳嗽见舌红苔腻者, 均可从湿热论治。 舌象亦作为判断病情转归的重要参考。若腻苔 渐退, 咳嗽渐减, 为湿热渐去, 方药对证; 若腻苔 退尽, 为湿热已除, 病已向愈; 如误用滋阴药如生 地、玄参之品, 使腻苔渐厚, 是湿热邪气渐深, 即 吴瑭所谓: / 润之则病深不解。0 3 湿热咳嗽治疗大法 湿热为患, 湿在热中, 热在湿内, 难解难分。 故治疗上不能拘于 / 热者寒之0 / 湿则燥之0 的原则 单纯清热或燥湿, 正如吴鞠通所言: / 徒清热则湿不 退, 徒祛湿则热愈炽0 ( 5温病条辨#中焦篇6 ) , 故需 清热化湿并举。又湿热蕴于上焦, 肺痹不开, 故宜 开泄肺气, 肺之清肃之令下行, 膀胱气化正常, 则 水道通调, 再佐淡渗, 使湿从小便而去, 邪有出路。 湿去则热孤, 湿化热清, 肺痹得开, 咳嗽自平。薛 生白所言 / 湿热证, , ,, 宜葶苈、枇杷叶、六一 散等味0 为湿热咳嗽提出了清热化湿、轻宣肺痹的 治疗大法。 临床上以千金苇茎汤加减化裁。千金苇茎汤出 自 5备急千金要方6, 本为毒热蕴肺, 痰瘀互结之肺 痈而设。陈元犀[ 2]说: / 此方 (千金苇茎汤) 以湿热 为主。咳而微热烦满, 胸中甲错者, 是湿热之邪在 肺也。肺既结, 则阻其气血不行而为痈矣。方用苇 茎解气分之热结; 桃仁泄血分之热结; 薏苡利湿, 清结热之源; 瓜瓢排瘀, 开结热之路。0 吴鞠通 5温 病条辨6 曰: / 太阴湿温喘促者, 千金苇茎汤加杏 仁、滑石主之。0 所以, 用千金苇茎汤治疗湿热咳嗽 是颇为合理的。然本方利湿之力不足, 泻肺之功较 逊, 所以在原方的基础上加杏仁、前胡、瓜壳、枇 杷叶宣肺降气、止咳化痰, 加滑石通利小便。一般 湿热咳嗽气血瘀滞之象不及肺痈, 故减活血化痰之 桃仁。诸药合用, 具有清热化湿、宣肺止咳之功效。 此方之妙, 就在于化湿与宣肺二法的有机结合。只 有湿热除, 气道畅, 肺气方得宣降复常, 而咳嗽自 愈。同时还应当注意湿热之间比例的轻重关系, 湿 重于热者治疗以利湿为主, 热重于湿者治疗当以清 热为主。临床还可以随症加减, 如果表证存在可加 荆芥、防风以疏风解表; 热重者加黄芩、生石膏清 泻肺热; 痰湿重加半夏、茯苓健脾燥湿; 喘甚加葶 苈子泻肺平喘。为使湿热尽退, 在咳嗽缓解之后, 可予三仁汤清利中焦脾胃湿热以善其后。 4 湿热咳嗽调护宜忌 湿热咳嗽的产生和患者本身湿热体质相关, 故 其预防善后非常重要。平素饮食宜清淡营养, 劳逸 结合, 条畅情志, 温补得当, 从根本上杜绝内生湿 热。同时在夏暑季节, 避免外冒湿热。患病之后更 应强调以上注重事项, 才可充分发挥中药的治疗作 用, 否则病必难除。 5 典型病例 张某, 男, 65 岁, 2004 年 9 月 5 日初诊。主 诉: 反复咳嗽、咯痰 15 年, 复发加重半月。主要病 史: 患者于 15 年前受凉后咳嗽、咯痰, 并逐年加 重, 多次住院输液治疗。半月前受凉后再次出现咳 嗽, 痰少质粘, 到本市某医院就诊, 予 / 头孢噻肟 钠、洛美沙星、氨茶碱0 静脉输液 10天, 服用 / 念 慈庵糖浆0 及中药 / 麻杏石甘汤0 5剂, 咳嗽无明显 好转, 遂到我院就诊。症见: 咳嗽, 咳声重浊, 痰 少质粘, 纳呆, 口中粘腻, 渴不喜饮, 大便粘滞, 小便黄少, 舌质红, 苔黄厚腻, 脉滑数。详细询问 病史, 患者长期嗜烟酒, 喜甜腻。诊断: 湿热咳嗽。 患者长期嗜烟酒, 喜甜腻, 脾运失健, 湿热内蕴; 久患咳嗽, 肺气亏虚。复因调摄不当, 湿热乘虚郁 于上焦, 故见以上诸症。大量输液易致使水湿内停; 麻杏石甘汤为宣肺清热之方, 无化湿之品, 故疗效 欠佳。本证治宜清热化湿, 轻宣肺痹。以千金苇茎 汤加减化裁: 苇茎 20g, 冬瓜仁 20g, 薏苡仁 15g , 杏仁 10g, 前胡 15g, 瓜壳 15g, 射干 10g, 枇杷叶 15g, 滑石 15g。日 1 剂, 水煎服。嘱清淡饮食, 忌 油腻生冷。服药 3 剂后, 咳嗽大减, 有白痰少许, 易咯, 饮食知味, 舌苔转薄黄腻。继服上方 3剂之 后, 咳嗽基本消失, 腻苔更减。后予三仁汤 4剂清 利脾胃湿热以善后, 患者胃纳转佳, 大便成形, 小 便清亮, 舌质淡红, 苔薄白。 参考文献 [ 1] 曹炳章编 1 中国医学大成 (二十一) [ M ] 1 上海: 上海科 学技术出版社, 1990: 38 [ 2] 李飞主编 1 中国历代方论精选 [ M ] 1 南京: 江苏科学技 术出版社, 1998: 720 (收稿日期 2005-02-28) #14# 四 川 中 医 Journal of Sichuan of T r aditional Chinese Medicine 2005 年第 23 卷第 6 期 Vol1 23, No1 6, 2005