湿热咳嗽证治探讨

• 2028 • 中华中医药杂志(原中国医药学报)2010年 12月第25 卷第 12 期 CJTCMP, December 2010, Vol . 25, No.12 湿热咳嗽证治探讨 魏鹏草1 ，苗青2，樊茂蓉2，张燕萍2 （1北京中医药大学，北京 100029；2中国中医科学院西苑医院，北京 100091） 摘要：湿热郁肺是导致慢性咳嗽的重要证候类型，文章分析湿热咳嗽形成的病因病机及证候特点，该类咳嗽 具有病程缠绵、咳嗽重、兼挟证多，舌苔厚腻等特征，治宜两清湿热为主，兼顾止咳，并分析、列举了古今治疗 湿热咳嗽的方药，对慢性咳嗽的治疗，有所禆益。 关键词：慢性咳嗽；湿热郁肺；病因病机；中医药疗法 基金资助：中国中医科学院第三批优势病项目（No.CACMS08Y0033），首都医学发展基金（No.2005-8F-Ⅱ-029） Study of traditional Chinese medicine prescriptions on Treatment of cough caused by damp-heat WEI Peng-cao1, MIAO Qing2, FAN Mao-rong2, ZHANG Yan-ping2 (1Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China; 2Xiyuan Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100091, China) Abstract: The hot and humid closed the lung is an important cause of chronic cough syndrome type, this article analyses the formation of hot and humid cough syndrome Etiology, Pathogenesis and characteristics of cough with the duration of such long, intense coughing, and rely on certifi cates and more features such as thick and greasy tongue fur, Expelling two clear damp- heat mainly both cough, and analyses, lists ancient and modern treatment of cough herbs hot and humid for the treatment of chronic cough, has been a boost for benefi ts. Key words: Chronic cough; Hot and humid closed lung; Etiology and pathogenesis; Treatment of Chinese Medicine Fund assistance: Project of the Third Prevailing Diseases of China Academy of Chinese Medical Sciences (No.CACMS08Y0033), Capital of Medical Development Fund(No.2005-8 F-Ⅱ-029) 慢性咳嗽是常见的临床病症，约占呼吸专科门 诊的20%-30%，临床上误诊误治率高，给患者的工 作、生活和学习带来严重困扰，已成为临床医生和患 者面对的一个重要问题。中医中药对慢性咳嗽的治 疗有着悠久的历史和丰富的[1]，但湿热咳嗽一直 未引起重视。洪广祥教授认为湿热致咳也是临床上 的常见证型，《内科学》教材中未作达，可能把它 归在痰湿咳嗽中。但这种表达是不尽合理的，应在慢 性干咳门中单列门户[2]。笔者在临床上也发现此类咳 嗽常被误诊、误治，经用清热、养阴、化痰、止咳药物 疗效不佳，缠绵数周、数月甚至数年。文章拟根据笔 者的经验，并结合文献对湿热咳嗽的证候及治法进 行探讨，以期对慢性咳嗽的治疗有所禆益。 病因病机 湿热咳嗽南方多见[3-4]，但随着气候变暖及饮食 习惯的改变，近年来北方也不少。笔者认为其病因病 机主要为：①外感湿热：夏秋季节，湿热邪气蕴蒸， 起居不慎，素有内湿的病人则易外受湿热之邪侵犯； 正如清代薛生白《湿热病篇》曰:“太阴内伤，湿饮停 聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。②饮食所伤： 一方面，过食肥甘厚味或辛辣煎炸之品，致使脾胃运 化呆滞，湿热内生；另一方面，素体脾胃亏虚之人， 过食生冷瓜果及吸烟、饮酒过度使脾胃更伤，纳运失 职，水液代谢障碍，而致湿邪产生，久郁化热，上熏 肺金，宣降失司而病咳嗽。③情志劳倦：过度紧张、 思虑，可致气机郁滞，津液停聚，湿热内生。清代石 寿棠言:“思虑过度则气结，气结则枢转不灵而成内 湿”[4]。④治疗失当：过多服用温补滋腻之品，造成 脾运不健，内生湿热；本证有时表现为干咳、少痰， 若认为属阴虚而用滋润则湿热更加难解，吴鞠通所 谓“润之则病深不解”。上述诸因素所产生的湿热之 邪闭郁于肺，使肺气宣降失常而发生咳嗽不止，可见 其病位在肺，而不止于肺。 证候特征 湿热咳嗽的证候特征主要与湿热邪气的特性、 涉及脏腑有关。（1）湿热病具有来缓去迟的特点，湿 热咳嗽也不例外[4]，湿热相合，如油入面，难以分解， 因此湿热咳嗽病程较长，且反复缠绵难愈。有时因 咳嗽缓解而过早停药，湿热再结，使咳嗽复发，牵延 数周或数月甚至更长时间。（2）湿热咳嗽特点：①咳 声重浊、有痰：如湿邪重则往往痰量较多，如《医学 入门》所言:“湿乘肺，咳嗽声重”。②干咳无痰或痰 黏难出，有的表现为痉挛性咳嗽[5]。尤其在热重于湿 的病人，此为湿热相蒸，肺气郁闭之候，切不可因干 ·临证经验· 通讯作者：苗青，北京市海淀区西苑操场1号中国中医科学院西苑医院呼吸科，邮编：100091，电话：010-62835376，E-mail：miaoqing55@yahoo.cn • 2029 •中华中医药杂志(原中国医药学报)2010年 12月第25 卷第 12 期 CJTCMP, December 2010, Vol . 25, No.12 咳无痰，就做阴虚论治，舌苔厚腻是辨证的关键。③ 咳嗽的时间：湿热咳嗽有的表现为阵咳、频咳[6]，有 的表现为晨咳[2]，但也有的表现为昼夜均咳，如薛生 白《湿热病篇》：“湿热证，咳嗽昼夜不安，甚则喘不 得眠”。（3）兼挟证多。可见胸闷，脘痞、咽喉不爽、 或痛或痒，咽痒则咳，口干不欲饮、便溏不爽、身体 困怠、纳呆、午后身热等症状，但也有病人无兼挟症 状，只表现为慢性咳嗽。（4）舌质红而苔白厚腻或黄 腻。笔者认为在诸多症状体征中，对于湿热辨证，舌 象最为重要。 治法用药 1. 湿热并治为大法 对于湿热病的治疗，叶天 士认为首当祛其湿，叶氏说“热自湿中而出，当以湿为 本治”，“徒清热不应”、“湿不去则热不除也”，强调 给邪以出路，使湿热之邪由里外达或由二便而出。吴 鞠通提出“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”。吴 氏认为清热与祛湿必须两相兼顾，纯予清热则热去 湿存，常致湿邪冰伏难化；反之，仅以祛湿则湿虽去 而热愈炽，亦于病无益。即吴氏认为湿热病治疗原则 在于两治湿热，不得偏废。因此，湿热病的治疗当以 祛湿为主兼顾清热，“湿祛则热孤”，“渗湿于热下”， 行肺气、化中焦、通利下焦并治，对于湿热咳嗽的治 疗亦不例外，笔者认为湿热咳嗽证以病邪闭郁肺经为 主，因此其治疗重点是清热化湿，开达肺气郁闭，同 时佐以宣肺止咳为法。 2. 选方用药 2.1 千金苇茎汤 叶天士在《临证指南医案》中 言:“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气 而和膀胱，此为良法”，常予千金苇茎汤加减，《临证 指南医案》中有1案例以本方去冬瓜仁、桃仁，加马 勃、浙茯苓、川斛、通草。千金苇茎汤出自《备急千金 要方》，本方原为治疗热毒蕴肺，痰瘀互结之肺痈而 设。陈元犀曰：“此方以湿热为主”。因此该方被应用 于湿热咳嗽的治疗。 吴鞠通继承叶氏方法，也常用千金苇茎汤治疗湿 热喘促、咳嗽。在《温病条辨》中提出:“太阴湿温喘 促者,千金苇茎汤加杏仁、滑石主之”。虽是治疗喘促， 但也可用于湿热咳嗽的治疗。《吴鞠通医案》中记载： “吴，三岁，五岁，八岁，三幼孩连咳数十声不止，八岁 者且衄，予千金苇茎汤加苦葶苈子三钱。有二贴愈者， 有三四帖愈者，第三、四帖减葶苈子之半，甚衄者加白 茅根五钱”；“又，四岁，幼孩呛咳，数十日不止，百药 不效，用千金苇茎汤加苦葶苈子，二帖而愈”。可见千 金苇茎汤具有显著的止咳作用。近年来用千金苇茎汤 加减治疗湿热咳嗽也多有报道[4，7-8]，证明该方是治疗 湿热咳嗽的有效方剂。 2.2 甘露消毒丹 甘露消毒丹出自《温热经纬》 卷五，又名普济解毒丹。治疗湿温、疫疠之病，而临 床表现为发热倦怠，胸闷腹胀，肢痠咽肿，斑疹身 黄，颐肿口渴，溺赤便闭，吐泻疟痢，淋浊疮疡等证， 刘渡舟教授[5]首先以本方加减治疗湿热咳嗽并取得 满意疗效。与三仁汤相比，该方有射干、浙贝母、连 翘、薄荷、黄芩等，开宣上焦湿热郁闭之力更强，若 因咽喉不利，加入桔梗、牛蒡子等则更为中病，近年 以该方加减治疗湿热咳嗽也取得了很好的疗效[9-10]， 笔者在应用该方治疗慢性咳嗽时经常加入杏仁、生 薏苡仁、紫苑、百部等，止咳效果更好。 2.3 麻黄连翘赤小豆汤 麻黄连翘赤小豆汤出自 《伤寒论》，是治疗湿热黄疸偏表的名方。洪广祥教 授[2]运用该方治疗湿热郁肺所致的慢性干咳取得了 较好疗效, 已成为治疗慢性干咳湿热郁肺证的临床 经验方。并认为嗜酸性粒细胞性支气管炎多表现为 湿热郁肺证，与南方气候多霉湿有关。麻黄连翘赤 小豆汤加减既能清利湿热 , 又能宣畅肺气；既可外散 表邪，又能内清“瘀热”，为表里双解 , 双向调节的良 方，在运用该方时常加入苍术、厚朴、蚕砂等。其中 蚕砂“主治大风在皮肤中如麻豆苦痒”（《神农本草 经》），有较强的抗过敏活性，和枳实相配伍 , 能抑 制嗜酸性粒细胞性支气管炎的变态反应。 2 .4 麻杏苡甘汤 麻杏苡甘汤出自《金匮要 略》，主治“病者一身尽疼痛，发热，日哺所剧者”。 因此被广泛用于风湿、关节疼痛诸症，但本方治疗湿 热咳嗽也有很好的疗效。临床以咳嗽、咯少量黏痰、 咽痒、舌质红、苔腻、脉细为辨证要点，常可用本方 加入蝉蜕、桔梗、前胡、苇根等[11]。笔者常用本方合 甘露消毒丹、止嗽散加减成方，治疗咳嗽变异性哮 喘属于湿热闭肺证者[12]，名之止嗽麻杏苡甘汤，也取 得了很好的疗效。 2.5 其他 近年来，湿热咳嗽的治疗受到了广泛 关注，治疗也是见仁见智，如用半夏泻心汤[13-14]从中 焦脾胃化湿热而调节气机之升降；也有用黄芩温胆 汤[15]“分消走泄法”治疗湿热咳嗽者。 典型案例 患者某，男，35岁。2009年12月24日初诊。患者 近3年来，每到秋冬季节就出现咳嗽、并伴低热，且 咳嗽往往牵延数月不愈，就诊时咳嗽已经3月余，昼 夜咳嗽不止，清晨尤其剧烈，咳少量白黏痰，不易咳 出，咽痒，严重影响睡眠，持续低热半月余，午后为 甚，体温37.6℃左右，纳食少，二便调，曾服用止咳化 痰的中药汤剂及川贝枇杷露、复方甘草片等，并静 点阿奇霉素及头孢类抗生素抗感染治疗，咳嗽及发 热症状均未见明显减轻。查其舌红、苔黄厚腻，脉 • 2030 • 中华中医药杂志(原中国医药学报)2010年 12月第25 卷第 12 期 CJTCMP, December 2010, Vol . 25, No.12 濡滑。血常规及胸部正侧位片均未见明显异常，肺 通气功能检查正常，进一步检查气道激发试验为阳 性。故西医诊断为咳嗽变异性哮喘，中医诊断：慢性 咳嗽，证属湿热郁肺，予止嗽麻杏苡甘汤加减：生麻 黄6g，杏仁15g，生薏苡仁30g，桔梗15g，藿香10g，黄 芩10g，射干15g，浙贝母15g，滑石30g，百部15g，紫菀 15g，枇杷叶15g，白前15g，蝉衣10g。7剂，水煎服，每 日1剂，分2次服用。 二诊：患者咳嗽明显减轻，尤其夜间咳嗽明显好 转，能整夜睡眠而无咳醒，白天咳嗽次数较前减少， 仍有少量白黏痰，稍有咽痒，1周内午后低热2次，舌 红苔白腻。前方去浙贝母加半夏10g，继服7剂。 三诊：患者仅白天偶有咳嗽，痰少，易咳出，纳眠 可，二便调，体温正常，未再出现低热。舌红苔薄白。 前方去藿香加桑白皮15g，再服7剂。以巩固疗效。 按：咳嗽CVA是支气管哮喘的一种特殊类型，临 床表现为慢性、持续性或反复发作的咳嗽和气道高 反应性，部分患者可发展为典型哮喘，在慢性咳嗽的 患者中变异性哮喘（CVA）占31.4％，是慢性咳嗽的 常见病因。本案患者咳嗽3月余，低热，为湿热闭郁 肺经所致，治疗当以开宣肺气，清热化湿为法则。方 中生麻黄宣肺散表，开皮毛之闭郁，上行水道，气化 湿亦化，为君药；杏仁，开肺气以利气化，降气止咳； 生薏苡仁健脾、渗湿为臣；桔梗开宣肺气，祛痰利咽 而止咳，加用蝉衣开达上焦，利咽止痒；藿香芳香化 湿，《本草正义》言其：“芳香而不嫌其猛烈，温煦而 不偏于燥烈，能祛除阴霆湿邪”；黄芩清肃肺热；射 干、浙贝母清热化痰，开郁散结而清利咽喉；滑石清 热渗湿于下；加百部、紫菀、枇杷叶、白前等止咳化 痰，共为佐使之品。因甘草味甘有助湿之弊，常去之 不用。诸药相合，湿去热除，咳嗽自平。 参 考 文 献 [1] 钟南山,赖克方.共同努力提高国内慢性咳嗽的诊断水平.中 华结核和呼吸杂志,2009,32(6):401-402 ZHONG Nan-shan,LAI Ke-fang.Work together to improve the diagnosis of chronic cough in China.Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases,2009,32(6):401-402 [2] 洪广祥.慢性干咳治疗之我见.中华中医药杂志,2006,21(6):346 HONG Guang-xiang.Treatment of chronic dry cough of my opinion. 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