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EAU男性下尿路症状诊治指南2012年解读

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EAU男性下尿路症状诊治指南2012年解读 书书书 中国性科学 2013 年 2 月 第 22 卷第 2 期 The Chinese Journal of Human Sexuality February,2013 Vol. 22 No. 2 · 3 · 【基金项目】“十一五”国家科技支撑计划“中西药联合治疗良 性前列腺增生症优化方案研究”( 2007BAI20B044) 。 【第一作者简介】宋春生( 1963 - ) ,男,研究员、博士生导师,主 要从事中西医结合男科学临床科研工作。 DOI:10. 3969 / j. issn. 1672 -1993. 20...
EAU男性下尿路症状诊治指南2012年解读
书书书 中国性科学 2013 年 2 月 第 22 卷第 2 期 The Chinese Journal of Human Sexuality February,2013 Vol. 22 No. 2 · 3 · 【基金项目】“十一五”国家科技支撑计划“中西药联合治疗良 性前列腺增生症优化研究”( 2007BAI20B044) 。 【第一作者简介】宋春生( 1963 - ) ,男,研究员、博士生导师,主 要从事中西医结合男科学临床科研工作。 DOI:10. 3969 / j. issn. 1672 -1993. 2013. 02. 001 ·性医学· 《 EAU男性下尿路症状诊治指南(2012 年版)》解读 宋春生1 赵家有2 1 中国中医科学院研究生院,北京 100700 2 中国中医科学院西苑医院男科,北京 100091 【摘 要】欧洲泌尿外科学会( The European Association of Urology,EAU) 2012 年发表了新的《EAU 男性下尿路症状 诊治指南( 2012 年版) 》( 以下简称《指南》) 。在下尿路症( Male Lower Urinary Tract Symptoms,LUTS) 的评估、治疗、随访 等方面做了论述。本文对《指南》的解读,旨在帮助全科医生和不熟悉 LUTS治疗的医生正确诊断和治疗该病。 【关键词】欧洲; 下尿路症状; 诊治指南 A brief introduction to EAU guidelines (2012)on male lower urinary tract symptoms SONG Chunsheng1,ZHAO Jiayou2 1 Graduate school of China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100700,China 2 Department of Andrology in Xiyuan Hospital of China,Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100091,China 【Abstract】EAU published its new guidelines on male lower urinary tract symptoms (LUTS)in 2012. This guideline pro- vides the latest discovery and medical technology of the assessment,treatment,and follow - up of LUTS. This article aims to help general physicians and some non - urology clinical doctors to diagnose and treat LUTS correctly. 【Key words】European;LUTS;Guideline 欧洲泌尿外科学会每两年对《指南》进行一次更 新。此次修订,专家们检索了 PubMed /Medline,Web of Science,and Cochrane databases1966 年至 2010 年 1 月份的相关文献。为反应观念的变化,此次《指南》的 标命名为:男性下尿路症状诊治指南,包含良性前列 腺增生梗阻(Guidelines on Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms,LUTS, incl. Benign Prostatic Obstruction ,BPO)。 1 评估程序 《指南》推荐的男性下尿路症状诊治评估程序,见 表 1。 2 治 疗 2. 1 保守治疗 2. 1. 1 观察等待———行为疗法 某些男性不因 LUTS 而烦恼,他们比较适合观察等待(watchful wait- ing,WW)。一般认为 WW包括下列内容:教育、安慰、 定期监测、生活方式。Brown 等于 2007 年进行的 一项研究表明:自我管理作为 WW 的一部分能够减轻 症状和阻止疾病发展[1],多数专家认为疾病知识的教 育、安慰患者癌症仅是泌尿症状的原因之一、定期检查 的习惯是非常有效的自我管理。生活方式建议的 确切位置未有明确的数据报道,这方面需要深入研究。 · 4 · 中国性科学 2013 年 2 月 第 22 卷第 2 期 The Chinese Journal of Human Sexuality February,2013 Vol. 22 No. 2 表 1 男性下尿路症状诊治评估程序 步骤 内容 可能发现的疾病 备注 1 男性下尿路症状 2 生活质量问卷调查(例如:国际前列腺症状评分) 3 病史和体格检查 神经性膀胱功能失调、药物引起的 LUTS、伴有夜尿多的心脏疾 患、阴茎疾病(例如:阴茎癌、包皮过长等)。 4 尿液分析 尿路感染、血尿、糖尿病。 5 血液分析 膀胱功能退化(例如:远端输尿管结石、移行细胞癌)、前列腺炎。 6 超 声 检 查 (膀胱、前列腺、肾脏) 前列腺增大 (Benign prostatic enlargement,BPE)、前列腺癌、前列 腺囊肿、骨盆肿瘤、排尿后残余尿、膀胱癌、尿潴留、膀胱结石、肾 盂积水等。 7 尿流率测定 尿道狭窄、排尿功能不良 8 膀胱记录(Bladder Diary)(用于夜尿症和尿频者) 夜间多尿症、尿崩症 9 膀胱和 /或前列腺良性疾病 10 治疗男性下尿路症状 早期评估时发现的 异常,根据 EAU 其 他疾病《指南》决 定进行必要的检 查。若检查未发现 异常,则考虑膀胱 和 /或前列腺良性 疾病(第 9 步骤)。 2. 1. 2 保守治疗的指南 保守治疗指南见表 2。 表 2 保守治疗指南 证据水平 推荐级别 患有轻微症状的患者适合于 WW 1b A 患有 LUTS的患者可以优先给予生活方式建议或者同时给予治疗 1b A 2. 2 药物治疗 2. 2. 1 α1 受体阻滞剂 α1 受体阻滞剂是治疗 中、重度男性 LUTS 的一线药物。目前主要应用于临 床的 α1 受体阻滞剂有阿呋唑嗪、多沙唑嗪、坦索罗辛、 特拉唑嗪。为了降低不良事件发生率,推荐首次治疗 应用多沙唑嗪、特拉唑嗪。研究表明各种 α1 受体阻滞 剂在适当的剂量下,具有类似的功效[2]。经过一定的 研究周期,α1 受体阻滞剂使国际前列腺症状评分显著 降低 35% ~ 40%和最大尿流率增加 20% ~ 25%。随 访表明前列腺大小不影响 α1 受体阻滞剂的功效,但是 该药对前列腺体积 < 40ml 的患者作用更明显[3]。长 期研究显示该类药不能减小前列腺体积和预防急性尿 潴留[4],因而某些患者最终选择手术治疗。然而,α1 受体阻滞剂能维持至少 4 年时间。因为 α1 受体阻滞 剂能够快速起效,若患者症状波动较大,不需要长期治 疗,可以间断服用本药。 2. 2. 2 5α还原酶抑制剂 患有 LTUS 的患者伴 有前列腺体积增大(> 40ml)或 PSA 升高(> 1. 4 ~ 1. 6μg /L)可以接受 5α 还原酶抑制剂治疗,它是唯一 适合于长期服用的药物。与 α1 受体阻滞剂相比,5α 还原酶抑制剂能够阻止疾病进展。经尿道前列腺切除 术中,因为 5α 还原酶抑制剂(非那雄胺)可促进前列 腺血管重塑[5],所以能减低血液流失。临床中有两种 5α还原酶抑制剂:度他雄胺和非那雄胺。两药的区别 见表 3。 表 3 两种 5α还原酶抑制剂的区别 药物 最大血药浓度 时间(h) 半衰期 推荐剂量 度他雄胺 1 ~ 3 3 ~ 5 周 1* 0. 5mg 非那雄胺 2 6 ~ 8h 1* 5mg 2. 2. 3 M 胆碱受体阻滞剂 人们认为女性 LUTS由膀胱导致,应该选择膀胱特异性药物,因此 M 胆碱受体阻滞剂已广泛应用于女性 LUTS 患者。人们 认为男性 LUTS 由前列腺导致,因此需要前列腺特异 性药物治疗[6]。但是,没有科学数据支持上述观点。 并且研究表明:年龄并非性别对尿急、尿频、尿失禁有 重要影响[7]。 把托特罗定作为单一药物治疗不伴有膀胱出口梗 中国性科学 2013 年 2 月 第 22 卷第 2 期 The Chinese Journal of Human Sexuality February,2013 Vol. 22 No. 2 · 5 · 阻的膀胱储藏症状(bladder storage symptoms)患者,以 研究抗胆碱能药物的作用。试验周期是 25 周,12 ~ 25 周后,托特罗定治疗组与基线值比较,白天尿频、夜尿 频、尿失禁、国际前列腺症状评分均显著降低[8,9]。M 胆碱受体阻滞剂可以应用于中、重度 LUTS 患者,但是 缺少 M 胆碱受体阻滞剂治疗男性 LUTS 的长期研究, 所以临床给予患者该药时要谨慎,需要经常评估国际 前列腺症状评分和检测排尿后膀胱残余尿。 2. 2. 4 植物提取物———植物药疗法 制定《指 南》的专家们因为植物提取物的异质性问题和 meta 分 析的方法问题,未能对植物药疗法作出明确的建议。 2. 2. 5 联合治疗 联合治疗的方案有 α1 受体 阻滞剂联合 5α还原酶抑制剂、α1 受体阻滞剂联合 M 胆碱受体阻滞剂。联合治疗指南见表 4。 表 4 联合治疗指南 证据水平 推荐级别 α1 受体阻滞剂联合 5α还原酶抑制剂可以用于中、重度患者伴有前列腺体积增大(> 40ml) 和最大尿流率降低(有恶化倾向)。该联合治疗不适用短期治疗(< 1 年)。 1b A 对于中、重度患者,单一药物疗法不能有效减轻症状时,应该考虑 α1 受体阻滞剂联合 M 胆 碱受体阻滞剂。 1b B 对于可疑患有膀胱出口梗阻的患者,慎重运用联合治疗。 2b B 2. 2. 6 新兴药物———PDE5 抑制剂(Phosphodies- terase 5 Inhibitors) 应用 PDE5 抑制剂的指南见表 5。 表 5 应用 PDE5 抑制剂指南 证据水平 推荐级别 PDE5 抑制剂减轻中、重度 LUTS。 1b PDE5 抑制剂只允许用于男性性功能障碍和 肺动脉高压,治疗 LUTS处于临床研究阶段。 A 2. 3 手术治疗 2. 3. 1 经尿道前列腺电切术(Transurethral Re- section of the Prostate,TURP)和经尿道前列腺切开术 (Transurethral Incision of the Prostate,TUIP) TURP和 TUIP是治疗 BPO、BPE、中重度 LUTS 的主要有效方 法。依据患者前列腺体积决定选择其中一种治疗方 法,前列腺体积 < 30ml 时选择 TUIP,前列腺体积在 30 ~ 80ml之间时选择 TURP。TUIP 的优势有:降低出 血事件、手术时间短、杜绝经尿道电切术综合征、降低 逆行射精发生率、缩短住院时间。TUIP 的劣势是症状 易复发,需要二次手术。TURP 和 TUIP 之前,应该治 疗泌尿系感染[10,11]。大量随机对照研究强调术中采 用抗生素预防性治疗。 2. 3. 2 开放性手术 开放性手术适用于前列腺 体积 > 80 ~ 100ml 和药物抵抗的患者。该手术是治疗 继发于 BPO 的 LUTS 最有效的方法,但是侵袭性也是 最大的。开放性手术可改善 63% ~ 86%的 LUTS 和降 低国际前列腺症状评分 60% ~ 87%。开放性手术后 最大尿流率平均增加 375%,残余尿减少 86% ~ 98%[12]。 2. 3. 3 经尿道微波热疗(Transrethral Microwave Therapy,TUMT) TUMT 通过尿道内天线散发微波把 热量传递到前列腺。在减轻 LUTS 方面,回顾性研究 发现 TURP的疗效优于 TUMT。治疗 12 个月后,接受 TUMT患者的症状积分降低 65%,而接受 TURP 的患 者症状积分降低 77%[13]。 研究表明低能量 TUMT 效果的持久性令人沮丧, 低能量 TUMT 治疗 5 年后,二次治疗率高达 84. 4%。 然而,高能量 TUMT 治疗后,二次治疗率仅为 19. 8% ~29. 3%。 2. 3. 4 经尿道前列腺针刺消融术(Transurethral Needle Ablation of the prostate,TUNATM) TUNATM通过 促进前列腺移行带凝固坏死而达到治疗作用。由于形 成瘢痕组织,从而减小前列腺体积,因此减轻 BPO 症 状。关于 TUNATM对 BPO 作用的几项研究表明:该治 法可以显著降低最大逼尿肌压和最大尿流率时的逼尿 肌压[14,15]。TURP 与 TUNATM相比,TURP 显著改善症 状和提高生活质量评分,但是,TUNATM显著提高最大 尿流率。 2. 3. 5 前列腺激光疗法 前列腺钬激光摘除术 (Holmium Laser Enucleation of the Prostate,HoLEP)和 前列腺钬激光切除术(Holmium Laser Resection of the Prostate,HoLRP)前列腺激光疗法的指南见表 6。 · 6 · 中国性科学 2013 年 2 月 第 22 卷第 2 期 The Chinese Journal of Human Sexuality February,2013 Vol. 22 No. 2 表 6 前列腺激光疗法指南 证据水平 推荐级别 对于继发于 BPO 的 LUTS 患者与 TURP 相 比,HoLEP和 532 纳米激光照射前列腺是侵 袭性最下的方法。并且,能迅速引起患者主 观和客观的衡量改善。 1b A 考虑到操作的安全性,532 纳米激光照射前 列腺优于 TURP,对接受抗凝治疗和伴有心 血管风险事件的患者,应进行 532 纳米激光 照射前列腺。 3 B 考虑并发症的发生率,结果只能从 HoLEP 中获得,并且只能和 TURP相比。 1b A 2. 3. 6 前列腺支架 研究表明前列腺支架可作 为未患有严重并发症患者的主要治疗措施[16]。但是, 由于该治疗方法的副作用和高移动率,前列腺支架治 疗 BPO的作用有限。 2. 3. 7 新兴治疗措施 新兴治疗措施的指南见表 7。 表 7 新兴治疗措施指南 证据水平 推荐级别 前列腺内注射乙醇治疗由 BPO 所致的 LUTS仍处于试验中。 3 只有临床试验才可进行前列腺内注射乙醇。 C 前列腺内注射肉毒杆菌素治疗由 BPO 或急 性尿潴留所致 LUTS仍处于试验中。 3 只有临床试验才可进行前列腺内注射肉毒 杆菌素。 C 3 随 访 随访项目一般包括:国际前列腺症状评分、尿流 率、排尿后残余尿。但也根据治疗方法不同,选择不同 的随访项目及随访时间。 3. 1 观察等待———行为疗法 选择 WW的患者应随访 6 个月且以后每年随访 一次,以确保症状无恶化和无手术指征。随访项目有: 国际前列腺症状评分、尿流率、排尿后残余尿。 3. 2 药物治疗 应于首次服药后对患者随访 4 ~ 6 周以判断用药 反应。若患者症状减轻且无不良事件,可以继续接受 药物治疗。随访项目有:国际前列腺症状评分、尿流 率、排尿后残余尿。接受 5α 还原酶抑制剂治疗的患 者,应于治疗后 12 周和 6 个月进行随访,以评价治疗 反应和有无不良事件,随访项目与上面相同。 3. 3 手术治疗 导尿管拔出后对手术患者随访 4 ~ 6 周以评估治 疗效果和不良反应,若患者症状减轻和无不良反应,不 必对患者进行再次评估。4 ~ 6 周后随访项目有:国际 前列腺症状评分、尿流率、排尿后残余尿。随访的指南 见表 8。 表 8 随访的指南 证据水平 推荐级别 据经验和理论,而非循证医学,对患者进行 随访。 3 - 4 C 参考文献 [1] Brown CT,Yap T,Cromwell DA,et al. 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