中西助理医师辅导资料：子宫破裂的临床表现

执业医师网校培训：http://edu.21cn.com/kcnet1960/ 第 1 页 子宫破裂的临床表现 子宫破裂的临床表现 （1）先兆子宫破裂 出现病理性缩复环，按之下腹部有压痛；患者烦躁不安，感宫缩过强，胎心音听不清，疼痛难 忍；胎先露压迫膀胱，出现排尿困难、血尿，如不及时处理，在病理缩复环处可发生子宫破裂。 （2）子宫破裂 根据破裂程度，子宫破裂分为不完全性与完全性两种。 不完全子宫破裂：子宫肌层从部分断裂发展到完全断裂，但子宫浆膜层保持完整，宫腔与腹腔 不相通，胎儿及附属物仍位于宫腔中。腹部检查下腹部压痛明显，胎心音可闻及，有时不规则。 完全子宫破裂：子宫肌层、浆膜层完全断裂，宫腔与腹腔相通，胎儿、羊水及附属物排入腹腔。 破裂时产妇感到腹部剧烈的撕裂样疼痛，胎儿排入腹腔疼 痛稍减，随着出血继续，产妇出现血压 下降、呼吸急促、脉细数、面色苍白等休克症状。腹部检查，全腹压痛、反跳痛，腹壁清楚地摸到 胎体及胎肢，胎心音多消 失，胎儿一侧可扪及缩小的宫体。 恙虫病的治疗 恙虫病的治疗 治疗 （一）一般治疗患者应卧床休息，多饮水，进流食或软食，注意口腔卫生，保持皮肤清洁。高 热者可用解热镇痛剂，重症患者可予皮质激素以减轻毒血症状，有心衰者应绝对卧床休息，用强心 药、利尿剂控制心衰。 （二）病原治疗强力霉素、四环素、氯霉素对本病有特效。强力霉素每天0.1～0.2，单剂一次 服或分2次服；四环素、氯霉素均每天2g，分4次 服。退热后剂量减半，续服7～10天。若加 TMP0.1g， 一日2次，疗效更佳。由于恙虫病立克次体的完全免疫在感染后两周发生，过早的抗生素治疗使机 体 无足够时间产生有效免疫应答，故不宜早期短疗程治疗，以免导致复发。有认为磺胺类药有促 进立克次体繁殖作用，应予慎重。 预防 （一）消灭传染源 主要是灭鼠。应发动群众，采用各种灭鼠器与药物相结合的综合措施灭鼠 医学。 （二）切断传播途径 铲除杂草、改造环境、消灭恙螨孳生地是最根本措施。流行区野外作业 时，应铲除或焚烧住地周围50米以内的杂草，然后喷洒1～2%敌敌畏，亦可用40%乐果乳剂或5%马拉 硫磷乳剂配成1‰溶液以20～25ml/m2计算渍洒地面。 个人防护避免在溪边草地上坐卧，在杂草灌丛上晾晒衣服。在流行区野外军事训练，生产劳动、 工作活动时，应扎紧袖口、领口及裤脚口，身体外露部位 涂擦5%的邻苯二甲酸二甲脂（即避蚊剂）， 邻苯二甲酸二苯酯、苯甲酸苄酯或硫化钾溶液；以防恙螨幼虫叮咬。回营区后及时沐浴、更衣、如 发现恙螨幼虫叮咬， 可立即用针挑去，涂以酒精或其他消毒剂。目前尚无可供使用的有效疫苗， 进入重疫区的人员，可服强力霉素0.1～0.2g 或氯霉素1g，隔日1次，连用4 周。 感染性休克的治疗 感染性休克的治疗 感染性休克的治疗，包括早期液体复苏，病原学诊断和抗感染药物治疗，手术处理原发灶，对 执业医师网校培训：http://edu.21cn.com/kcnet1960/ 第 2 页 循环、呼吸等重要器官功能的支持措施，针对炎症介质的抑制或调理治疗。 药物治疗 1.补充血容量 有效循环血量的不足是感性性休克的突出矛盾。故扩容治疗是抗休克的基本手段。扩容所用液 体应包括胶体和晶体。各种液体的合理组合才能维持机体内 环境的恒定。胶体液有低分子右旋糖 酐、血浆、白蛋白和全血等。晶体液中碳酸氢钠复方氯化钠液较好。休克早期有高血糖症，加之机 体对糖的利用率较差，且高血 糖症能导致糖尿和渗透性利尿带出钠和水，故此时宜少用葡萄糖液。 2.控制感染 在病原菌未明确前，可根据原发病灶、临床表现，推测最可能的致病菌，选用强力的、抗菌谱 广的杀菌剂进行治疗，在分离得病菌后，宜按药物试验结果 选用药物。剂量宜较大，首次给冲击 量，由静脉滴入或缓慢推注。为更好地控制感染，宜联合用药，但一般二联已足。可考虑选用第三 代或第四代头孢菌素，加用甲 硝唑或替硝唑，也可加用青霉素或广谱青霉素。 3.纠正酸碱失衡 感染性休克时常伴有严重的酸中毒，而且发生较早，须及时纠正。缓冲碱主要起治标作用，但 血容量不足时，缓冲碱的效能亦难以充分发挥。纠正酸中毒 可增强心肌收缩力、恢复血管对血管 活性药物的反应性，并防止 DIC 的发生。首选的缓冲碱为5%碳酸氢钠200ml，可在补充血容量的同 时从另一路静脉滴 注，1小时后复查动脉血气，根据结果再决定是否需要追加用量。 4.心血管药物应用 α受体阻滞剂，可解除内源性去甲肾上腺素所引起的微血管痉挛和微循环淤滞。可使肺循环内 血液流向体循环而防治肺水肿。本组的代表药物为酚妥拉 明，其作用快而短，易于控制。心功能 不全者宜与正性肌力药物或升压药合用以防血压骤降。β受体兴奋剂，典型代表为异丙肾上腺素， 具强力β1和β2受体兴奋 作用，有加强心缩和加快心率、加速传导以及中枢等度扩血管作用。多 巴胺，为合成去甲肾上腺素和肾上腺素的前体，具有兴奋α、β和多巴胺受体等作用，主要兴 奋 多巴胺受体，使内脏血管扩张，尤其使肾脏血流量增加、尿量增多。多巴胺为目前应用较多的抗休 克药，对伴有心缩减弱、尿量减少而血容量已补足的休克患者疗 效较好。抗胆碱能药，如阿托品、 山莨菪碱、改善微循环；阻断 M受体、维持细胞内 cAMP/cGMP 的比值态势；兴奋呼吸中枢，解除支 气管痉挛、抑制腺体分 泌、保持通气良好；调节迷走神经，较大剂量时可解除迷走神经对心脏的 抑制，使心率加速；抑制血小板和中性粒细胞凝聚等作用。 5.皮质激素治疗，糖皮质激素是促炎细胞因子产生的重要抑制体，可在所有层次上调节宿主 的防御反应。 6.营养支持，重要器官功能不全的保护，被动免疫等。 手术治疗 有近50%的感染性休克需要紧急外科处理，选择合适的手术时机和正确的手术方式是决定治疗 效果的关键。因此，必须十分重视围手术期的处理，真正做到积极有效。 1.手术时机的选择。外科感染性休克必需争取时间尽早手术，但麻醉本身会加重休克，手术创 伤与毒素吸收又会加重病情，因此在休克的基础上手术， 易形成恶性循环，引起不可逆转的中毒 性休克，并最终使病人因合并多器官功能衰竭而死亡；而过分强调待休克稳定后再进行手术，也有 可能丧失最佳手术时机而导 致抢救失败。目前认为必须手术清除病灶者，即使病情危急，也应创 造条件，尽快手术，术前准备应尽量快，争取在2～3h 内手术。 2.手术前准备。主要是液体复苏，迅速扩容，纠正酸中毒，应用血管活性药物，大剂量抗生素 和激素。在严重脓毒症者应尽早静脉使用广谱抗生素进行 治疗，并在进行抗生素应用之前留取合 适的标本，但是不能为留取标本而延误抗生素的使用。同时留置导尿，监测心肺功能和循环功能（包 括 CVP）。 3.术中。麻醉、抗休克同时进行。原则上当收缩压达到90mmHg；脉压﹥30mmHg；心率 ≤100次/min，呼吸≤32次 /min；指甲和唇色泽改善，尿量增多﹥30ml/h 时即可开始手术。但是， 如病灶不处理休克状态不能改善时，应果断手术治疗。手术时间尽可能短，以简 单、有效为原则， 执业医师网校培训：http://edu.21cn.com/kcnet1960/ 第 3 页 不强求彻底处理病灶的确定性手术，术中手术医师应与麻醉师积极配合，手术方案需根据病人术中 的生命体征做相应调整，一旦病人循环不稳定， 则应尽快结束手术。 小儿水肿病因病机 小儿水肿病因病机 小儿水肿的发生，外因为感受风邪、水湿或疮毒入侵，内因主要是肺、脾、肾三脏功能失调。 由于小儿感受风热、风寒，或患乳蛾、丹痧、疮疡病后，加之禀赋不足或素体差异，内、外因相合 导致水液代谢异常，水湿潴留发为水肿。。 感受风邪风为百病之长，常兼夹热、寒、湿邪，从口鼻或皮毛侵犯肺经，使肺失宣降，通调水 道失职，风遏水阻，不能下输膀胱，风水相搏，流溢肌肤，发为水肿，是为“风水”。 湿热内侵肌肤患有疮疡疖痈、丹痧疹毒，由风毒则内归于肺，由湿毒则内归于脾。风湿热毒外 袭肌表，内归肺脾，肺失通调，脾失运化，水湿内停，泛溢 肌肤，引起水肿。肺脾气虚肺脾不足， 亦是发生水肿的重要因素。盖肺为水之上源，有通调水道之功，且水由气化，气行则水行；脾为土 脏居中焦，有运化水湿之 能，为水之堤防，脾健则水湿自能运化。小儿有肺常不足、脾常不足的 生理病理特点。若素体不足，肺虚通调失职，气不化水，脾虚运化失权，土不制水，以致水不 归 经而横溢肌肤，产生水肿。 脾肾阳虚肾为水脏，与膀胱互为表里，为水之下源，主温煦和蒸化水液。若小儿素体不足，肾 常虚，或水湿内侵，影响脾阳运化，脾虚及肾，命门火衰，无以温化水湿从膀胱而去，所谓关门不 利则聚水发生水肿，是为阴水。 在本病的发展过程中，若水气内盛，上逆凌心射肺，产生心悸、气急暴喘；或邪毒逆陷心肝， 出现昏迷、抽搐；甚则水毒闭阻，上则头痛呕恶、口中气秽，下则尿少尿闭，以致神昏、惊厥。此 三者均为水肿之危重变证，多见于阳水，水毒内闭则也见于阴水后期。 综上所述，外感风邪，内传于肺，或疮毒入侵，内归肺脾，多见于阳水；若阳水日久，损伤肺 脾，则由实转虚，肺脾气虚；或禀赋不足，脾肾阳虚，则多见于阴水。不论阳水、阴水，其病变部 位主要在肺、脾、肾，变证可涉及心肝。其病机可概括为“其标在肺，其制在脾，其本在肾。” 抗心律失常药 抗心律失常药 一、钠通道阻滞药 （一）Ia 类药物――奎尼丁 作用：直接作用于心肌，适度抑制 Na 内流；抗胆碱作用。 用途：适用于各种心律失常。房颤的转律宜选用。 治疗房颤常合用强心苷（对抗奎尼丁使心室率加快作用） 奎尼丁可引起尖端扭转型室性心律失常。 （二）Ib 类药物――利多卡因 作用：选择性作用于浦氏纤维，提高室颤阈值。 用途：主要用于室性心律失常。对房颤无效。 对急性心梗并发的室性心律失常为首选药。 苯妥英钠――治疗强心甙中毒引起的快速型心律失常首选 （三）Ic 类药物――普罗帕酮（心律平） 用途：防治室性和室上性心律失常。 二、b受体阻断药――普萘洛尔 作用：主要部位在窦房结和房室结 执业医师网校培训：http://edu.21cn.com/kcnet1960/ 第 4 页 用途：用于室上性快速型心律失常。窦性心动过速首选。 变异型心绞痛不用。 三、延长动作电位时程药――胺碘酮 作用：延长心房肌、心室肌和浦氏纤维的 APD 和 ERP.有利于消除折返激动。 用途：多种室上性和室性心律失常。 广谱抗心律失常药。 四、钙拮抗药――维拉帕米 作用：阻滞心肌细胞膜钙通道。 用途：室上性心律失常。治疗阵发性室上性心动过速的首选药 抗高血压药 抗高血压药 一、肾上腺素受体阻断药 （一）哌唑嗪 （a1受体阻断药） 作用：选择性阻断血管平滑肌 a1受体。降舒张压更明显。 用途：单用治疗中度高血压。 与利尿药或 b受体阻断药全用治疗重度或伴有肾功能不全 不良反应：首剂现象：严重的体位性低血压，晕厥，心悸。 （二）普奈洛尔、美托洛尔、吲哚洛尔 （b受体阻断药） 用途：单用治疗轻中度高血压，对伴有心输出量增多和肾素活性偏高的患者疗效较好。 重度高血压常与氢氯噻嗪和（或）肼酞嗪合用。 硝苯地平与普萘洛尔合用可拮抗反向性心率加快；血浆肾素活性增高。 高血压伴甲亢，伴血浆肾素活性增高者宜选用。 不良反应：可致高血钾，血管神经性水肿。 可诱发哮喘 血脂异常者不用。 二、钙拮抗药 （一）硝苯地平 作用特点：1、降压快而强，且较持久。 2、伴随血压下降而引起的心率变化比直接扩血管药小 3、肾血流量和肾小球滤过率增加。 用途：对轻、中、重度高均适用。 尤适用于伴有肾功能不全或心绞痛的高血压患者。 长期服用可引起水钠潴留，加用利尿药可避免。 （二）尼群地平 作用：1、选择性扩张血管 2、降压进加快心率的副作用较轻微而短暂。 3、有排钠作用，长期用药无耐受现象。 4、有扩张冠状血管作用，降低心肌耗氧量。 用途：单用治疗各型高血压。冠心病高血压适用。