神经源性肺水肿

·510· 神经源性肺水肿 孙若鹏赵翠芬 生堡』b整盘壶塑!生!旦筮堑鲞箜!塑垦!垫!堡ii塑，』坠垃!塑!：!生：堑，堕!：! 神经源性肺水肿(neurogenicpulmonaryedema，NPE)是 指无心、肺、肾等疾病的情况下，由于中枢神经系统(CNS)损 伤导致的急性肺水肿，又称“中枢性肺水肿”或“脑源性肺水 肿”u⋯。NPE在临床上以急性呼吸困难和进行性低氧血症 为特征，早期仅表现为心率增快，血压升高，呼吸急促等非特 异性临床表现。胸部x线检查也常无异常发现，或仅有双 肺纹理增粗模糊，早期诊断较为困难∞j。待出现皮肤苍白湿 冷和濒死感、双肺湿哕音、粉红色泡沫痰、严重低氧血症或胸 部x线检查双肺大片浸润影时虽诊断已明确，但病情已进 入晚期，救治成功率很低，病死率可高达90％H⋯。 一、病因 1874年，Nathnagel首次谈及实验动物CNS损伤后可出 现急性肺水肿。1908年Shanahan通过对11例癫痫发作患 者的研究首次报道了癫痫持续状态可引起NPE。在世界大 战和越战期间人们发现NPE与颅脑外伤关系密切，近几年 来肠道病毒71型(EV71)感染引起的NPE令人关注，1995 年美国首先报道1例3岁女患儿死于肠道病毒CNS感染引 起的NPE。而后亚太地区的EV71感染引起的手足口病大 流行屡有报道¨⋯，少数重症患儿起病第1～3天突然发生心 动过速、呼吸困难、紫绀和休克，胸片显示双侧肺水肿改 变¨”“。大量尸检和组织病理学研究的证据表明：EV71引 起的肺水肿是神经源性的‘12-13]。因此EV71引起的CNS感 染成为／bJL,NPE或急性心肺衰竭最常见的原因。 二、发病机理 NPE确切的发病机理目前尚不清楚。公认的引起NPE 的理论有冲击伤和渗透缺陷理论，但目前普遍认为NPE是 这两种损伤共同作用的结果。 脑干病变或CNS损伤后引起突然的颅内压增高，造成 视丘下部和延髓孤束核功能紊乱，机体的应激反应导致交感 神经兴奋，血中儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾上腺素等)含量 显著增高，进而全身血管收缩、血流动力学急剧变化；动脉血 压急剧增高，体循环内大量血液进入肺循环内。一方面肺毛 细血管床有效滤过压急剧增高，大量体液潴留在肺组织间 隙，从而形成肺水肿；另一方面血流冲击造成血管内皮细胞 损伤，同时体内血管活性物质(如组织胺和缓激肽等)大量 释放，使血管通透性增加，大量血浆蛋白外渗导致急性肺水 肿进一步加重¨“。 正常情况下，肺内0【受体(主要为仪．受体)介导肺微血 管和支气管平滑肌收缩，促进肥大细胞释放炎性介质和呼吸 作者单位：250012济南，山东大学齐鲁医院小儿内科 ．讲座． 道腺体分泌；而B受体介导肺微血管和支气管扩张，抑制炎 性介质的释放，促进Ⅱ型肺泡上皮细胞分泌表面活性物质， 从而增加肺的顺应性，扩张周围血管，降低心脏负荷，加快肺 组织液的清除。NPE过程中，两者在交感神经兴奋时比例失 调，Ot受体兴奋，可能通过以下几种机制介导NPE的血管通 透性改变：(1)钙内流，作用于细胞骨架，使细胞收缩，内皮 细胞间连接间隙扩大，血管通透性增加；(2)中性粒细胞趋 化作用增强产生相对过量氧自由基，损害肺组织；(3)内皮 素增加；(4)神经肽释放。动物和临床试验均观察到脑外伤 后血浆中去甲肾上腺素及肾上腺素明显上升，肺组织中a受 体呈持续高水平，而B受体则进行性下降。后者则不仅不能 对抗肺血管渗漏，清除过多的肺组织液，而且肺表面活性物 质分泌减少，降低了肺功能015-16]。 还有人认为颅脑损伤后兴奋性氨基酸影响了CNS的兴 奋状态，启动了NPE发生的中枢机制。 对于EV71感染引起的NPE，是感染破坏了脑干组织特 定的具有调节功能的结构，引起植物神经功能紊乱，最终导 致肺水肿。病理解剖发现，死亡患儿脑干、脊髓均明显水肿， 神经元严重受损，表现为颗粒变性，嗜神经细胞和卫星现象 等。因此认为EV71感染造成威胁患儿生命的损害是脑干 脑炎或脑脊髓炎，此可使儿茶酚胺类分泌骤然增加，多认为 儿茶酚胺过多造成的神经源性肺水肿是导致死亡的重要原 因。后有人发现，尽管大多数患儿没有心肌炎，但部分重症 患儿伴有急性左心衰竭¨7J，故称之为神经源性心肺水肿更 合适。 三、临床表现 NPE多数起病急剧，CNS损伤后数小时或数天内发生， 轻者出现烦躁、心率增快、年长儿自觉胸闷，双肺中下野可闻 及细湿哕音等，严重者可出现气促，咳白色泡沫痰，甚至血性 泡沫痰、咯血，或吐咖啡样物。仅限于间质肺水肿时可出现 呼吸困难和发绀；严重患儿可出现皮肤苍白湿冷和濒死感， 双肺布满湿哕音并进行性加重，可发展至充血性肺不张、呼 吸衰竭和类似于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的表现u1|。 血气有不同程度的Pa02下降和PaCO：增高，胸部 x线片为肺泡性肺水肿。早期可发现轻度间质改变，如肺纹 理增粗、模糊、有间隔线和透光度下降等；晚期则表现为双肺 斑片状或云雾状阴影，肺门两侧呈蝴蝶状阴影。 2007年山东省部分手足口病患儿合并了脑干脑炎，其 中少数患儿病后1—3d突然出现明显呼吸急促、鼻翼掘动、 三凹征、发绀，并伴有面色苍白、出冷汗、心率增快、血压先高 后低。有7例气管插管后均有粉红色泡沫痰或血性分泌物 万方数据 吸出。双肺可闻及密集的湿哕音，SpO：和PaO：进行性下 降。多有高血糖、白细胞升高和急性迟缓性麻痹。心肌酶谱 检查大都正常，胸部x线胸片均符合肺水肿的改变，且多数 患儿右肺重于左肺。 国外有人把Ev71感染引起的脑干脑炎分为3级：I级 表现为肌阵挛和共济失调，5％留有永久神经系统后遗症；Ⅱ 级表现为肌阵挛和颅神经受累，导致20％的患儿留下后遗 症；11I级表现为心肺功能迅速衰竭，80％的患儿死亡，成活者 都留下严重的后遗症【t8-19]。 四、诊断和鉴别诊断 NPE临床以急性呼吸困难和进行性低氧血症为特征，手 足口病合并CNS症状、体征，特别是脑干脑炎时，应高度警 惕NPE或心肺衰竭。因肺水肿主要表现为氧气弥散功能障 碍，因此呼吸和动脉血气动态监测具有重要意义。PaO：／ Fi02。<300即可确诊ⅢJ。 五、治疗 NPE在脑损伤后较短时间内即可发生，而且进展迅速， 对疾病的预后可产生重要影响。近年有应用分阶段干预模 式将EV71型感染病死率由83％降至33％。即患儿发病第 1阶段为手足口病或疱疹性咽峡炎(或仅为病毒血症)，对症 治疗。第2阶段累及CNS，应该严格限制液体，积极降低颅 内压，应用WIG；严密检测血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、血 糖、意识等。一旦出现高或低血压、呼吸急促或暂停、面色苍 白或发绀、出冷汗、心率快、吐泡沫痰、持续性昏迷、肌阵挛、 高血糖等，说明息儿已进入第3阶段——心肺功能衰竭阶 段，应立即进入ICU治疗，主要采取以下治疗：(1)保持 呼吸道通畅，高流量吸氧，及时气管插管或气管切开，早期采 用呼吸机辅助通气；(2)快速交替应用甘露醇和速尿以降低 颅内压；(3)合理应用糖皮质激素。因为糖皮质激素既可降 低肺毛细血管通透性，减轻肺水肿，也可有效防治脑水肿，阻 断肺水肿．脑水肿的恶性循环；(4)选择性应用抑制交感神经 过度兴奋药物及血管活性剂；(5)防治细菌感染；(6)控制体 温，减少氧耗，保护脑细胞；(7)应用胰岛素控制高血糖；(8) 注意监测血氧饱和度、心率和呼吸的变化；(9)注意能量的 供应和支持疗法；(10)做好其他各种对症处理。经积极抢 救心肺功能稳定后，则进入第4阶段——恢复期。 Arya曾尝试用于扰素a治疗EV71引起的CNS感染，可 逆转病毒对神经系统的损伤。WIG因能有效抑制炎症反应 的发生，对EV71引起的CNS感染有一定疗效嵋“。 Wang等应用磷酸二酯酶抑制剂米力农治疗感染EV71 的肺水肿患儿，发现其通过影响交感神经的调控能力和改善 心功能，减慢心率，降低自细胞和血小板水平，缓解症状瞄]。 动物实验表明，利多卡因能明显抑制颅脑损伤后交感神经过 度兴奋引起的血流动力学急剧变化，并能阻止心血管功能进 一步受损和NPE的发展，提高血流量而改善脑缺血、缺氧状 态。因此，可适时试用利多卡因旧J。B受体兴奋剂如特布 他林等能提高Ⅱ型肺泡上皮细胞Na+主动转运，从而提高肺 泡内液体的清除率；角质化细胞生长因子具有促进Ⅱ型肺泡 ·5ll· 上皮细胞增殖、维持肺泡结构完整性的作用，二者联合应用 可起协同作用，但对NPE的预防和治疗作用尚需进一步研 究‘241。 参考文献 [1]Ⅸ舳∞CL，DavidsonL『．Pulmonarycomplicationsinthepatient withacuteheadinjury：neurogenicpulmonaryedema．Heart Lllng。1989，18：583-589． [2]BahloulM，CboafiAN，KalhlH，eta1．Neurogenicpulmonary edemadueto traunlaticbraininjury：evidenceofcardiac dysfunction．AmJCritCare．2006．15：462-470． [3]BjelakovicB，VukomanovicV，SaranacL，e￡a1．ECGcIIan缈in 8-year-oldboywithpulmonaryedemaafterheadinjury． ScientificWorldJournal，2006，6：571-576． [4]PragerP，NolanM，AndrewsIP，eta1．Neurogenicpulmonary edemainenterovirus71encephalitisisnotuniformlyfatalbut CausesMremmorbidityinsmwlvors．PediatrCritCareMed． 2003，4：377-381． [5]HoM，ChenER，HsuKH，eta1．Anepidemicofenterovirus71 infectioninTalwan．TaiwanEnterovirusEpidemicWorking Group．NEnslJMed。1999．341：929-935． [6]SandersSA，HerreroU，McPhieK，eta1． Molecular epidemiologyofentrovirus71twodecadesinanAustralianurban community．ArchVirol，2005，151：1003—1013． [7]ChartIX；，ParasharUD，LyeMS，eta1．Deathsofchildrenduring anoutbreakofhand，foot，andmouthdiseaseinSarawak， Malaysia：clinicalandpathologicalcharacteristicsofthedisease． ClinInfectDis，2000，31：678-683． [8]LealFilhoMB，MorandinRC，deAlmeidaAR，eta1． Hemodynamicparametersandneurogenicpulmonaryedema followingspinalcordinjury：allexperimentalmodel．Arq Neuropsiquiatr，2005，63：990-996． [9]ChanKP，GohKT，ChongCY，eta1．Epidemichand，footand mouthdiseasecausedbyhumanenterovirus71，Sinsapore．Emerg InfectDis，2003，9：78-85． [10]DeehanSC，GrantIS．Haemedynamiech“咿inneurogenic pulmonaryoedema：effectofdobutamine．IntensiveCareMed， 1996．22：672-676． [11]wuJM，WangJN，TsaiYC，eta1．Cardiopulmonary manifestationsoffulminantentemvirus71infection．Pediatrics， 2002，109：F_26． ’ [12]Huangcc，uucc，Cl】allgYC，eta1．Neurologiccomplications inchildrenwithenterecirus71infection．NEIlglJMed，1999， 34l：936—942． [13]ChenSC，ch柚gHL，YahTR，eta1．Aneight—yearstudyof epidemiologicfeaturesofenterovirusinfectioninTaiwan．AmJ TropMedHyg，2007，77：188-191． [14]MaronMB，HolcombPH，DawsonCA，cta1．Edemadevelopment andrecoveryinneurogenicpulmonaryedema．JApplPhysiol， 1994．77：1155一1163． [15]LinTY，HsiaSH，HuangYC，eta1．Proinflammatorycytokine iDactionginenterovims71infectionsofthecentralnel'vou8system． ChnInfectDis，2003，36：269-274． [16]PrasadMR，TzigaretCM，SmithD，eta1．Decreasedalphal· adrenergicreceptorsafterexperimentalbraininjury．J Neurotrauma，1992，9：269-279． [17]FuYC，ChiCS，ChluYT，eta1．Cardiaccomplicationof enterovirusrhombencephalitis．ArchDisChild，2004。89：368- 373． [18]ChangLY，HsiaSH，WuCT，eta1．Outcomeofenterovirus71 infectionswithorwithouts恤ge—basedmanagement：1998to2002． PediatrInfectDisJ。2004．23：327．331． [19]ChangLY，HsiungCA，LuCY，eta1．Statusofcellularl'tlther 万方数据 ·512· 主堡』＆叠盘盎!QQ!生!月筮堑鲞筮!翅￡丛!』旦!i坐，』!!Y兰鲤!：Y!!：堑：№：! thanfaImoralimmunityiscorrelatedwithclinicaloutcomeof enterovirus71．PediatrRes，2006。60：,t66-471． [20]Pyeqt'onAM．Respiratoryfailureintheneurologicalpatient：the diagnosisofneurogenicpulmonaryedema．JNeuroseiNuts。200l， 33：203柳． [21],h'yaSC．Antiviralthempyforneurol晒calmanifestationsof cnterovims71infecfion．ClinInfectDis．2000．30：988． [22]WangSM，LeiHY，HuangMc，eta1．Therapeuticeffic∽yof milrinoneinthemanagementofenterovirus71．inducedpulmonary edema．Pediatreuhnon01．2005．39：219-223． [23]HallSR，WangL，MilneH，eta1．Intrathecallidocaineprevents cardiovascularcollapseandneurogenicpulmonaryedemainarat modelofacuteintracranialhyprttensin．AnesthAnalg，2002，94： 948．953． [24]WangY，JayrC，FolkessenHG，eta1．Mveohrepithelialfluid transportcarlbeupregulatedsimultaneouslyinratsbytwodifferent mechanisma．Chest，1999，116(1Suppl)：98·100． (收稿日期：2007·12—12) (本文编辑：付晓霞) 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤一例 卢新天华瑛 患儿女，14岁，2004年8月2313入院。因多发皮下结 节1个月余，发热13d入院。人院前1个月全身相继出现多 处同样皮下结节。13d前开始发热，体温39℃以上，发热时 肿块有肿胀感。腹软，肝脾不大，未及包块。右面颊、右颈、 躯干、四肢见多处1—3cm大小皮下结节，质地稍硬，无触 痛，表面皮肤淡红色或暗红色。颈部有2—3个肿大淋巴结， 直径约2cm，无触痛。心肺检查未见异常。辅助检查：自细 胞(9．7～12．8)×10’／L，血红蛋白112—121∥L，血小板 (148—154)×109／L，尿、便常规未见异常。血沉34mm／ 1h，C反应蛋白43—69mr／L，IgG19．2r,／L，IgA2．7g／L， IgM0．78g／L，抗核抗体谱(一)。x线胸片：心肺隔未见异 常。结核菌素试验(一)。胸腹部CT未见异常。骨髓涂片： 无特殊改变，未见瘤细胞。脑脊液检查未见异常。 入院后体温38．5—39．5℃，皮下结节增多。入院第3 天行左上臂皮下肿块及皮肤活检术。病理：皮下脂膜炎 样T细胞淋巴瘤(SPTCL)，组织化学染色：CD3(+++)， CD45RO(+++)，CD20(一)，粒酶B(GramzymeB) (++)，T细胞内抗原1(TIA·1)(一)，CD56(一)。人院第 lO天，给予环胞素A(CSA)200mg，每12h1次，2d后体温 正常，2周后改为每次100mg。人院第13天开始化疗。先 行CHOP3个疗程，方案组成：第1天用长春新碱1．4 ms／m2、环磷酰胺750mr,／m2、阿霉素50mr／m2，泼尼松100 mg／m2，连用5d；第2疗程皮下结节完全消失；第3疗程结 束时停CSA。此后再行Promace-cytoBOM方案3个疗程，方 案组成：泼尼松60ms／d，连用14d；第1天用环磷酰胺650 me／m2、VP一16120mg／m2、阿霉素25mg／m2，第8天用长春 新碱1．4me／m2、博来霉素5ms／m2、阿糖胞苷300mg／m2、 甲氨蝶呤1．2g／m2。患儿于治疗后6个月余开始用CSA进 行维持治疗，每日4mg／kg，渐减量至1mg／kg，总维持时间2 年5个月。现患儿结束治疗，其间元发热及皮下结节再现。 讨论：SPTCL为原发于皮肤的非霍奇金淋巴瘤(NHL)， 罕见于儿童。皮肤肿瘤表现皮肤红斑伴皮下结节或斑块。 作者单位：100034北京大学第一医院儿科 ．病例报告． 肿瘤主要累及皮下脂肪组织，病理组织学表现类似脂膜炎， 但其中有肿瘤性的大小不等的多形性T细胞，并有良性的巨 噬细胞混杂其中⋯。一般认为，SPTCL起源于杀伤T细胞 (CTLs)，因而瘤细胞含有粒酶B和(或)TIA—l，此两种分子 是CTLs细胞溶解颗粒的主要成分旧J。部分病例可表达 CD56(NK细胞标志)。本例病理标本免疫组化显示CD3(+ ++)，粒酶B(++)，TIA一1(一)，CD56(一)，说明恶性细胞 起源于CTk。 本病皮肤表现类似结节性脂膜炎，后者属自身免疫性疾 病，也伴发热，应注意鉴别。而原发于皮肤的间变性大细胞 淋巴瘤(ALCL)及血管中心性T细胞淋巴瘤(外周性T细胞 淋巴瘤)也可有相似的皮肤改变。活检标本的病理组织学及 免疫组化为主要的鉴别手段。 文献报告约50％的SPTCL伴噬血细胞综合征(HSP)。 伴HSP者预后差。SPTCL较少转移至内脏器官，主要危及 生命并引起死亡的原因为HSP所致的全血细胞减少及器官 功能衰竭。SPTCL治疗以联合化疗为主，一般认为CHOP方 案或其改良方案效果较好，CSA或INF．a也有效旧J。本例患 儿采用CHOP方案和Promace-cytoBOM方案各3个疗程，第 2疗程后达到完全缓解。患儿在确诊后先用CSA治疗3d， 用药后体温很快降至正常，因此在完成6个疗程化疗后采用 CSA维持治疗。患儿已完成治疗，继续随访。 参考文献 [1]WilhmzeR，JaffeES，BurG，etaLWHO—EORTCclassitlcation forcutaneouslymphomas．Blood，2005，105：3768-3785． [2]杨毅．皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤研究进展．临床皮肤科杂 志，2001，30：132·134． [3]GoItS，WesterSM．Immunophenotypicandmolecularfeatures， clinicaloutcomes，treatments，andprognosticfactorsassociated 埘thsubcutaneouspannicuhtis-likeT．celllymphoma：asystematic analysisof156patientsreportedintheliterature．Cancer，2004， 101：1404-1413． (收稿日期：2007-08-30) (本文编辑：关卫屏) 万方数据 神经源性肺水肿 作者： 孙若鹏， 赵翠芬， SUN Ruo-peng， ZHAO Cui-fen 作者单位： 山东大学齐鲁医院小儿内科,济南,250012 刊名： 中华儿科杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF PEDIATRICS 年，卷(期)： 2008，46(7) 引用次数： 1次 参考文献(24条) 1.Dottbarn CL.Davidson LJ Pulmonary complications in the patient with acute head injury:neurogenic pulmonary edema 1989 2.Bahloul M.Chanri AN.Kallel H Neurogenic pulmonary edema due to traumtic brain injury:evidence of cardiac dysfunction 2006 3.Bjelakovic B.Vukomanovic V.Saranac L ECG changes in 8-year-old boy with pulmonary edema after head injury 2006 4.Prager P.Nolan M.Andrews IP Neurogenic pulmonary edema in enterovirus 71 encephalitis is not uniformly fatal but causes severe morbidity in survivors 2003 5.Ho M.Chen ER.Hsu KH An epidemic of enterovirus 71 infection in Taiwen.Taiwan Enterovirus Epidemic Working Group 1999 6.Sanders SA.Herrem LJ.McPhie K Molecular epidemiology of entrovims 71 two decades in an Australian urban community 2005 7.Chan LG.Parashar UD.Lye MS Deaths of children during an outbreak of hand,foot,and mouth disease in Sarawak,Malaysia:clinical and pathological characteristics of the disease 2000 8.Leal Filho MB.Morandin RC.de Almeida AR Hemedynamic parameters and neumgenic pulmonary edema following spinal cord injury:an experimental model 2005 9.Chan KP.Goh KT.Chong CY Epidemic hand,foot and mouth disease caused by human entemvirus 71,Singapore 2003 10.Deehan SC.Grant IS Haemodynamic changes in neurogenic pulmonary oedema:effect of dobutamine 1996 11.Wu JM.Wang JN.Tsai YC Cardiopulmonary manifestations of fulminant entemvirus 71 infection 2002 12.Huang CC.Liu CC.Chang YC Neurologic complications in children with enterecirns 71 infection 1999 13.Chen SC.Chang HL.Yan TB An eight-year study of epidemiologic features of enterovirus infection in Taiwan 2007 14.Maron MB.Holcomb PH.Dawson CA Edema development and recovery in neurcgenic pulmonary edema 1994 15.Lin TY.Hsia SH.Huang YC Proinflammatory cytokine reactionsin enterovirus 71 infections of the central nervous system 2003 16.Prasad MR.Tzigaret CM.Smith D Decreased alpha 1-adrenergic receptors after experimental brain injury 1992 17.Fu YC.Chi CS.Chlu YT Cardiac complication of enterovirns rhombencephalitis 2004 18.Chang LY.Hsia SH.Wu CT Outcome of enterovirus 71 infections with or without stage- basedmanagement:1998 to 2002 2004 19.Chang LY.Hsiung CA.Lu CY Status of cellular rather than humoral immunity is eorrelated with clinical outcome of enterovirus 71 2006 20.Pyeron AM Respiratory failure in the neurological patient:the diagnosis of neurogenic pulmonary edema 2001 21.Arya SC Antiviral thempy for neurological manifestations of enterovirus 71 infection 2000 22.Wang SM.Lei HY.Huang MC Therapeutic efficacy of milrinone in the management of enterovirus 71- induced pulmonary edema 2005 23.Hall SR.Wang L.Milne H Intrathecal lidocaine prevents cardiovascular collapse and neurogenic pulmonary odema in a rat model of acute intracranial hyprttensin 2002 24.Wang Y.Jayr C.Folkesson HG Alveolar epithelial fluid transport can be upregulatod simultaneouslyin rats by two different mechanisma 1999(1) 引证文献(1条) 1.赵顺英 儿童呼吸系统疾病临床研究进展[期刊论文]-中国实用儿科杂志 2009(5) 本文链接：http://d.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhek200807009.aspx 下载时间：2009年11月11日